循證護理對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血和泌乳功能的影響

李妍+高明輝+賈成英

【摘要】 目的：探討循證護理對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血和泌乳功能的影響。方法：選擇筆者所在醫(yī)院2015年4月-2016年4月剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦60例，隨機分為觀察組和對照組，每組30例。對照組給予手術(shù)室常規(guī)護理，觀察組實施循證護理。比較兩組術(shù)中出血量、產(chǎn)后48 h出血量、產(chǎn)后48 h血紅蛋白（Hb），觀察兩組首次泌乳時間和產(chǎn)后48 h泌乳量。結(jié)果：觀察組術(shù)中出血量、產(chǎn)后48 h出血量明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組產(chǎn)后48 h Hb顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組首次泌乳時間明顯早于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），產(chǎn)后48 h泌乳量充足率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：循證護理可有效減少剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血量，并能改善其泌乳功能。

【關(guān)鍵詞】 循證護理； 剖宮產(chǎn)； 產(chǎn)后出血； 泌乳功能

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.35.043 文獻標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）35-0084-03

【Abstract】 Objective：To explore the effect of evidence-based nursing on postpartum hemorrhage and lactation function of postpartum women with cesarean section.Method：60 cases of postpartum hemorrhage from April 2015 to April 2016 were selected and randomly divided into the observation group and the control group，30 cases in each group.The control group was given routine nursing，and the observation group was given evidence-based nursing.Blood loss during operation，postpartum 48 h bleeding，postpartum 48 h hemoglobin（Hb） were compared between the two groups.The first lactation time and the amount of lactation in postnatal 48 h were observed in the two groups.Result：Blood loss during operation，postpartum 48 h bleeding in the observation group were significantly less than those in the control group（P<0.05），while postpartum 48 h Hb in the observation group was significantly higher than that in the control group（P<0.05）.The first lactation time in the observation group was significantly earlier than that in the control group （P<0.05），and the rate of enough lactation in postnatal 48 h was significantly higher than that in the control group（P<0.05）.Conclusion：Evidence-based nursing can effectively reduce postpartum hemorrhage of cesarean section，and improve lactation function.

【Key words】 Evidence-based nursing； Cesarean section； Postpartum hemorrhage； Lactation function

First-authors address：Gaoxin Zone Peoples Hospital of Suzhou，Suzhou 215129，China

受醫(yī)學(xué)發(fā)展和生育觀念、社會因素等影響，剖宮產(chǎn)比例日益增多，文獻[1]報道達50%以上。產(chǎn)后出血是剖宮產(chǎn)手術(shù)常見的嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率為2%～3%，是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的主要原因[2]。母乳是新生兒最理想的營養(yǎng)品，可滿足新生兒生長發(fā)育需要，并能增強其抵抗力和免疫能力。研究顯示，護理干預(yù)可促進剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的早期泌乳，提高母乳喂養(yǎng)率[3]。循證護理（evidence-based nursing，EBN）是指護理人員依據(jù)最佳研究實證，結(jié)合科室護理技能和實踐經(jīng)驗，考慮患者的意愿和價值，為患者制定的個性化護理方案[4]。本研究擬觀察EBN對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血和泌乳功能的影響，為剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的臨床康復(fù)提供護理參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年4月-2016年4月筆者所在醫(yī)院60例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，年齡21～32歲，平均（26.12±2.84）歲；體質(zhì)量56～75 kg，平均（65.28±4.67）kg；孕周36～42周，平均（39.06±1.42）周；孕產(chǎn)次：初產(chǎn)婦37例，經(jīng)產(chǎn)婦23例；剖宮產(chǎn)因素：巨大兒13例，羊水過多13例，頭盆不稱8例，前置胎盤8例，重度子癇前期6例，羊水過少5例，胎位異常5例，骨盆狹窄2例；采取隨機數(shù)字表法，隨機分為觀察組和對照組，每組30例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）乳房發(fā)育缺陷，乳腺疾病，或者其他因素導(dǎo)致體內(nèi)激素分泌紊亂影響產(chǎn)后泌乳者；（2）血液系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙者；（3）嚴重肝、肺、腎、心等功能障礙者；（4）耳廓破損，或有感染者；（5）認知功能、心理或精神障礙者；（6）中途退出研究者。兩組產(chǎn)婦的年齡、體質(zhì)量、孕周、孕產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)因素等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。endprint

1.2 方法

對照組實施手術(shù)室常規(guī)護理，即術(shù)前準(zhǔn)備與護理、術(shù)中護理、術(shù)后隨訪等。觀察組給予EBN，具體措施如下。

1.2.1 循證前準(zhǔn)備 小組系統(tǒng)學(xué)習(xí)EBN相關(guān)知識，掌握EBN的概念、內(nèi)涵、步驟等。EBN小組認真分析產(chǎn)婦的臨床資料，掌握產(chǎn)婦的既往史、生命體征、實驗室檢查等，分析影響產(chǎn)后出血和術(shù)后泌乳的可能因素，結(jié)合手術(shù)室護理實踐經(jīng)驗，組織大家討論，依據(jù)EBN原理和要求，采取批判性思維探尋有價值的護理實證。

1.2.2 循證問題 在循證前準(zhǔn)備和循證評估的基礎(chǔ)上，小組總結(jié)出如下循證問題：（1）剖宮產(chǎn)；（2）產(chǎn)后出血；（3）泌乳功能；（4）護理。

1.2.3 循證支持 將上述循證問題輸入中文數(shù)據(jù)庫（中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫等），查找引起產(chǎn)后出血和影響泌乳功能的原因，如子宮收縮乏力、緊張、恐懼、焦慮、營養(yǎng)不足、母乳喂養(yǎng)信心不足等，找尋有價值的護理實證。小組全面評估文獻資料的真實性、可行性、科學(xué)性、有效性等，最后確定真實可行的護理實證，結(jié)合手術(shù)室護理經(jīng)驗和產(chǎn)婦需求，總結(jié)有效的護理干預(yù)措施，為科學(xué)、有效的臨床護理提供證據(jù)支持。

1.2.4 循證實踐 （1）術(shù)前護理：術(shù)前訪視時，小組人員重點介紹手術(shù)室環(huán)境、麻醉過程、剖宮產(chǎn)手術(shù)步驟等，打消產(chǎn)婦的焦慮、緊張、恐懼等不良情緒，加強母乳喂養(yǎng)知識的宣教，提高產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)意識。（2）術(shù)中護理：小組人員在手術(shù)室門口熱情迎接產(chǎn)婦，并再次自我介紹，緩解產(chǎn)婦對陌生環(huán)境的恐懼、緊張等情緒，協(xié)助護工將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)移至手術(shù)床。開放外周靜脈，協(xié)助麻醉醫(yī)生行椎管內(nèi)麻醉，多用肢體語言安撫產(chǎn)婦，重視術(shù)中心理護理。術(shù)中協(xié)助手術(shù)醫(yī)生壓迫、按摩子宮等。（3）術(shù)后護理：與病房護士床頭交接班，加強生命體征監(jiān)測，指導(dǎo)產(chǎn)婦、家屬行乳房按摩，促進早期泌乳。針對產(chǎn)婦體質(zhì)狀況，提供個性化飲食指導(dǎo)，提高產(chǎn)婦的免疫能力和抵抗能力。（4）耳穴壓豆療法：術(shù)前訪視時講解耳穴壓豆療法的機制，指導(dǎo)產(chǎn)婦及家屬掌握操作要領(lǐng)。術(shù)中待胎兒取出后，即進行耳穴壓豆療法，取穴子宮、卵巢、內(nèi)分泌、肝、脾、腎、乳腺，將粘有王不留行籽的膠布對準(zhǔn)相應(yīng)穴位，每次按壓30 s，每天按壓2～3次，力度以產(chǎn)婦感覺麻、熱、脹、痛為宜。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組術(shù)中出血量、產(chǎn)后48 h出血量、產(chǎn)后48 h血紅蛋白（Hb）。觀察兩組首次泌乳時間和產(chǎn)后48 h泌乳量。術(shù)中出血量采用容積法和面積法計算，產(chǎn)后48 h出血采用稱重法計算，1.05 g=1 ml。首次泌乳時間=胎兒取出后至乳房首次自溢出乳汁時間。泌乳量：充足，乳房分泌乳汁充足，新生兒喂養(yǎng)后安靜入睡，小便≥5次/d，大便正常；不足，乳房分泌乳汁少，新生兒喂養(yǎng)后哭鬧，喂養(yǎng)奶粉后安靜入睡，小便<5次/d，大便較少。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組出血情況比較

觀察組術(shù)中出血量、產(chǎn)后48 h出血量明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組產(chǎn)后48 h Hb顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組泌乳情況比較

觀察組首次泌乳時間明顯早于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而產(chǎn)后48 h泌乳量充足率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

有研究認為，綜合護理干預(yù)可有效改善產(chǎn)后貧血，防治產(chǎn)后出血[5]。母乳是新生兒最佳食物，乳汁中含有多種抗體，可增加機體抵抗力和免疫能力，降低母體罹患卵巢癌和乳腺癌的風(fēng)險，同時也可增進母子感情，促進新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育[6]。因此，提倡母乳喂養(yǎng)具有重要的臨床意義，然而由于剖宮產(chǎn)手術(shù)、疼痛、緊張、恐懼等不良應(yīng)激，會影響產(chǎn)婦術(shù)后泌乳功能。

本研究顯示，觀察組術(shù)中出血量、產(chǎn)后48 h出血量明顯少于對照組，而產(chǎn)后48 h Hb水平顯著高于對照組，說明EBN有效減少剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的術(shù)中和產(chǎn)后出血，與施曉冬等[7]研究結(jié)果相似。EBN是19世紀70年代伴隨循證醫(yī)學(xué)發(fā)展而來，通過臨床實踐與發(fā)展，目前已成為臨床護理工作的有效護理理念和護理模式，臨床應(yīng)用主要包括以下步驟，即明確護理問題、文獻檢索、評價及循證應(yīng)用[8]。觀察組借鑒EBN理念，在圍術(shù)期根據(jù)產(chǎn)后出血的誘發(fā)因素進行循證，總結(jié)最佳護理實證，有助于緩解產(chǎn)婦精神緊張、恐懼、焦慮等負性情緒，減輕宮縮乏力導(dǎo)致的出血，從而減少產(chǎn)后出血。耳廓是經(jīng)絡(luò)匯集之處，與十二經(jīng)脈聯(lián)系密切?！鹅`樞·口問》曰：“耳者，宗脈之所聚?！庇^察組刺激耳穴，將刺激信號傳遞至臟腑，暢通氣血，調(diào)和臟腑，改善器官活動，促進子宮復(fù)舊，從而有利于減少產(chǎn)后出血。

本研究表明，觀察組首次泌乳時間明顯早于對照組，而產(chǎn)后48 h泌乳量顯著高于對照組，提示EBN顯著提高產(chǎn)婦的泌乳功能，與張芳娣[9]研究結(jié)果一致。觀察組采用EBN，針對影響泌乳功能的因素進行護理干預(yù)，緩解因不良心理誘發(fā)的泌乳抑制，而耳穴壓豆療法可通過迷走神經(jīng)將刺激信號傳至大腦中樞，中樞神經(jīng)系統(tǒng)整合后再作出相應(yīng)反應(yīng)，改善器官功能，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌和經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，從而生乳有源，泌乳通暢。疼痛可刺激下丘腦分泌大量的催乳素抑制因子，降低泌乳素分泌，抑制泌乳反射，從而延遲泌乳，減少泌乳量，降低乳汁中的蛋白質(zhì)含量。廖寶珊等[10]研究發(fā)現(xiàn)，耳穴壓豆法可調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的痛閾，減輕圍產(chǎn)期疼痛；陳一鴻等[11]亦認為耳穴壓豆法可減輕剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的靜息痛。上述均提示術(shù)后產(chǎn)婦疼痛的減輕有利于促進產(chǎn)婦的泌乳功能。

綜上所述，EBN可明顯減少剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血量，改善其泌乳功能，值得在圍術(shù)期應(yīng)用。

參考文獻

[1] Akinaga C，Uchizaki S，Kurita T，et al.Randomized double-blind comparison of the effects of intramyometrial and intravenous oxytocin during elective cesarean section[J].J Obstet Gynaecol Res，2016，42（4）：404-409.endprint

[2] Liu Y，Chen H X，Kang D L，et al.Influence of dexmedetomidine on incidence of adverse reactions introduced by hemabate in postpartum hemorrhage during cesarean section[J].Int J Clin Exp Med，2015，8（8）：13776-13782.

[3]關(guān)言冰.綜合護理干預(yù)對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦早期泌乳的效果觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（12）：108-109.

[4] Kang X Q，Xu G，Tian H Y，et al.An analysis of the intervention effect of perioperative evidence-based nursing on orthopedic trauma patients vagal reflex[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci，2015，19（14）：2537-2543.

[5]尹幫蓉.綜合護理干預(yù)對預(yù)防產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的效果觀察[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2016，20（2）：108-111.

[6] Boccolini C S，Perez-Escamilla R，Giugliani E R，et al.Inequities in milk-based prelacteal feedings in Latin America and the Caribbean：the role of cesarean section delivery[J].J Hum Lact，2015，31（1）：89-98.

[7]施曉冬，李培君.中西醫(yī)結(jié)合治療聯(lián)合護理干預(yù)對剖腹產(chǎn)子宮收縮性乏力產(chǎn)后出血影響的分析[J].新中醫(yī)，2015，47（2）：274-275.

[8] Lewis J A，Krowchuk H V，Woodgate R.Toward Evidence Based Practice[J].MCN Am J Matern Child Nurs，2015，40（5）：332-334.

[9]張芳娣.循證護理對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦泌乳功能和術(shù)后康復(fù)的影響[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（12）：121-122.

[10]廖寶珊，李麗花，洪芬妹，等.耳穴壓豆法在剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的應(yīng)用及療效觀察[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2013，19（9）：1078-1080.

[11]陳一鴻，富菊艷.自擬中藥方聯(lián)合耳穴壓豆法對剖宮產(chǎn)術(shù)后患者切口疼痛和腸功能恢復(fù)的影響[J].新中醫(yī)，2015，47（5）：259-261.

（收稿日期：2016-08-23）endprint