小兒骶管復(fù)合全麻在下腹部手術(shù)中的臨床觀察

蔡少英+張曉偉

【摘要】 目的：探討七氟烷復(fù)合骶管阻滯麻醉在小兒下腹部手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法：選擇2014年1月-2015年12月本院100例行外科手術(shù)的小兒患者，按照麻醉方法的不同分為觀察組和對(duì)照組，各50例。對(duì)照組采用氯胺酮復(fù)合骶管阻滯麻醉，觀察組采用七氟烷復(fù)合骶管阻滯麻醉，觀察并比較兩組麻醉效果。結(jié)果：觀察組麻醉后、術(shù)中、術(shù)畢時(shí)血壓與心率水平與麻醉前比較，均未見明顯波動(dòng)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而對(duì)照組麻醉后、術(shù)中、術(shù)畢時(shí)血壓與心率水平均較麻醉前明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組圍術(shù)期的血壓、心率水平與對(duì)照組比較，均更平穩(wěn)（P<0.05）。觀察組的優(yōu)良率為96.0%，明顯高于對(duì)照組的80.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為4.0%，明顯低于對(duì)照組的18.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患兒清醒時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：七氟烷復(fù)合骶管阻滯麻醉患兒的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)更加平穩(wěn)，且安全性較高，優(yōu)于傳統(tǒng)的氯胺酮復(fù)合骶管阻滯麻醉。

【關(guān)鍵詞】 小兒； 七氟烷； 氯胺酮； 復(fù)合麻醉； 骶管阻滯

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of Sevoflurane combined with sacral block anesthesia in pediatric abdominal surgery.Method：100 pediatric patients underwent surgical operation in our hospital from January 2014 to December 2015 were selected as research objects.They were divided into the observation group and the control group according to the methods of anesthesia，50 cases in each group.Ketamine combined with sacral anesthesia were used in the control group，Sevoflurane combined with sacral block anesthesia were used in the observation group，observed and compared the effects of the two groups of anesthesia.Result：The blood pressure and heart rate after anesthesia，during and after operation in the observation group had no obvious fluctuations，compared with those before anesthesia，the differences were no statistically significant（P>0.05）；while the blood pressure and heart rate after anesthesia，during and after operation in control group were significantly improved，compared with those before anesthesia，the differences were statistically significant（P<0.05）；the blood pressure and heart rate before operation in the observation group were more stable compared with those in control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The excellent rate of observation group was 96.0%，significantly higher than 80.0% in control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The incidence of adverse reactions in observation group was 4.0%，significantly lower than 18.0% in control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The consciousness time in observation group was significantly shorter than that in control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Sevoflurane combined with caudal block anesthesia in children with respiratory，circulatory system more stable，and higher safety，better than the traditional Ketamine combined caudal block anesthesia.

【Key words】 Children； Seveoflurane； Ketamine； Combined anesthesia； Caudal blockendprint

First-authors address：Shangrao Peoples Hospital，Shangrao 334000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.36.011

小兒下腹部手術(shù)既往多采用氯胺酮復(fù)合骶管阻滯麻醉下完成，在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，氯胺酮復(fù)合骶管阻滯麻醉下，患兒多會(huì)出現(xiàn)心肺功能不穩(wěn)定、呼吸抑制、蘇醒延遲、復(fù)睡等不良反應(yīng)，在一定程度上增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性[1-2]。七氟烷是吸入型麻醉劑，無色透明，七氟烷血/氣分配系數(shù)低，麻醉誘導(dǎo)迅速，不會(huì)對(duì)患兒呼吸、循環(huán)系統(tǒng)造成嚴(yán)重影響，維持平穩(wěn)，麻醉深度容易調(diào)節(jié)，目前在小兒臨床麻醉中的應(yīng)用越來越廣泛[3-4]。本文對(duì)本院采用七氟烷復(fù)合骶管阻滯麻醉在小兒下腹部手術(shù)中的應(yīng)用效果進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月-2015年12月本院100例行外科手術(shù)的小兒患者，按照麻醉方法的不同分為觀察組和對(duì)照組，各50例。觀察組男33例，女17例，年齡7個(gè)月～6歲，平均（3.3±1.5）歲；體重6～38 kg，平均（24.9±10.9）kg；ASA分級(jí)：Ⅰ～Ⅱ級(jí)；手術(shù)類型：疝囊高位結(jié)扎術(shù)16例，鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)19例，睪丸下降固定術(shù)15例。對(duì)照組男36例，女14例，年齡9個(gè)月～5歲，平均（3.3±0.9）歲；體重8～36 kg，平均（23.7±8.5）kg；ASA分級(jí)：Ⅰ～Ⅱ級(jí)；手術(shù)類型：疝囊高位結(jié)扎術(shù)19例，鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)20例，睪丸下降固定術(shù)11例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒及家屬均知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無手術(shù)禁忌證；（2）無家族病史；（3）無過敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心、肺、肝、腎等功能不全患兒；（2）患腦病者；（3）對(duì)使用藥物過敏者；（4）上呼吸道感染患兒；（5）骶管麻醉禁忌患兒。

1.3 麻醉方法

1.3.1 觀察組 患兒術(shù)前禁水、禁食8 h，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，以8%七氟烷面罩吸入，氧流量5 mL/min，入睡后調(diào)節(jié)濃度至3%，建立外周靜脈通路，用7號(hào)針頭行骶管穿刺，緩慢單次注入1%氯普魯卡因+0.15%布比卡因，劑量1 mL/kg，麻醉維持持續(xù)吸入七氟烷，濃度設(shè)定為3%。術(shù)中面罩給氧，氧流量控制在2～3 L/min。術(shù)畢前5 min停止吸入七氟烷。術(shù)中出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)、嗆咳等情況加大吸入濃度，直至體動(dòng)消失。

1.3.2 對(duì)照組 患兒術(shù)前禁水、禁食8 h，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品和苯巴比妥鈉，劑量分別為0.02 mg/kg和2 mg/kg。入室后肌肉注射氯胺酮，劑量：5 mg/kg，阿托品0.02 mg/kg，建立外周靜脈通路，面罩吸氧，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)。入睡后用7號(hào)針頭行骶管穿刺，注入1%利多卡因，劑量1 mL/kg，術(shù)中面罩給氧，氧流量控制在2～3 L/min。術(shù)中出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)、嗆咳等情況可靜脈追加氯胺酮氯胺酮1 mg/kg。

1.4 麻醉效果判定標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)：手術(shù)順利，患兒術(shù)中安靜、無疼痛，無體動(dòng)；良：手術(shù)基本順利，患兒術(shù)中較安靜，有輕微疼痛，但不影響手術(shù)；差：手術(shù)不順利，患兒出現(xiàn)躁動(dòng)，疼痛明顯，需追加大劑量強(qiáng)化藥物[5]。優(yōu)良=優(yōu)+良。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件包，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同階段血壓、心率比較 觀察組麻醉后、術(shù)中、術(shù)畢時(shí)血壓與心率水平與麻醉前比較，均未見明顯波動(dòng)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而對(duì)照組麻醉后、術(shù)中、術(shù)畢時(shí)血壓和心率水平與麻醉前比較，均明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組圍術(shù)期的血壓、心率水平與對(duì)照組比較，均更平穩(wěn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組不良反應(yīng)及清醒時(shí)間比較 觀察組不良反應(yīng)為體動(dòng)1例，蘇醒期躁動(dòng)1例；對(duì)照組不良反應(yīng)為體動(dòng)5例，蘇醒期躁動(dòng)2例，惡心嘔吐1，喉痙攣1例，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患兒清醒時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

骶管阻滯是經(jīng)骶裂孔穿刺，于骶管腔注射局麻藥物以達(dá)到阻滯骶脊神經(jīng)的目的[6-7]。小兒患者骶裂孔體標(biāo)志明顯，穿刺成功率較高，且骶管容積較小，脊神經(jīng)細(xì)，鞘膜薄，注射藥物后易擴(kuò)散，阻滯平面可以滿足小兒下腹部手術(shù)的需求。但由于患者年齡較小，無法配合完成阻滯麻醉，術(shù)前的各種操作均需在鎮(zhèn)靜和催眠的全身麻醉狀態(tài)下完成，因此，往往需要配合基礎(chǔ)麻醉來完成手術(shù)。以往采用各類靜脈麻醉藥肌注、口服或滴鼻等方式，但不易掌握藥物劑量，效果不確切。

氯胺酮是唯一具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和麻醉作用的靜脈麻醉藥物，是一種苯環(huán)哌啶類藥物。氯胺酮不僅能夠抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)和興奮心血管系統(tǒng)，還能發(fā)揮較好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用[8-9]。氯胺酮給藥方式簡(jiǎn)便，可在較短的時(shí)間內(nèi)發(fā)揮作用，不會(huì)對(duì)患兒的生理造成嚴(yán)重影響，在小兒外科手術(shù)中的應(yīng)用較廣泛。但文獻(xiàn)[10-13]研究表明，患兒使用過多劑量的氯胺酮，可導(dǎo)致呼吸抑制，且麻醉后容易引起唾液分泌物增多等情況，不利保持呼吸道的通暢。此外，氯胺酮麻醉后交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮、惡心、嘔吐、體動(dòng)的發(fā)生率較高，因此，該藥在臨床中的應(yīng)用還受到一定程度的限制[14-15]。

七氟烷的出現(xiàn)也被譽(yù)為吸入麻醉的里程碑式藥物，該藥為無色透明、芳香無刺激液體，可隨時(shí)調(diào)節(jié)麻醉深度，對(duì)心率影響作用小，對(duì)于維持心腦血管的穩(wěn)定很重要。而且對(duì)氣道刺激小，可松弛氣道平滑肌，對(duì)肌松藥的強(qiáng)化作用比異氟醚、恩氟醚要好。主要經(jīng)呼氣排泄，停止吸入1 h后約40%以原形經(jīng)呼氣排除，在體內(nèi)可被代謝為無機(jī)氟由尿排出，代謝率快，也使患兒醒的快，醒的透，減少了患兒術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生。七氟烷的分配系數(shù)低，不會(huì)對(duì)呼吸道產(chǎn)生刺激，誘導(dǎo)蘇醒迅速，是目前小兒吸入麻醉誘導(dǎo)的理想藥物[16-17]。文獻(xiàn)[18-20]研究表明，小兒下腹部手術(shù)中，七氟烷誘導(dǎo)麻醉后，進(jìn)行靜脈穿刺和骶管阻滯能夠降低穿刺時(shí)的體動(dòng)和喉痙攣的發(fā)生，使麻醉成功率大大提高，患兒在術(shù)中呼吸循環(huán)平衡，術(shù)后可在較短的時(shí)間內(nèi)蘇醒，麻醉效果理想。endprint

本研究中，觀察組麻醉后、術(shù)中、術(shù)畢時(shí)血壓與心率水平與麻醉前比較，均未見明顯波動(dòng)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而對(duì)照組麻醉后、術(shù)中、術(shù)畢時(shí)血壓和心率水平與麻醉前比較，均明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組圍術(shù)期的血壓、心率水平與對(duì)照組比較，均更平穩(wěn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為4.0%，低于對(duì)照組的18.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患兒清醒時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，七氟烷復(fù)合骶管阻滯麻醉患兒呼吸、循環(huán)系統(tǒng)更加平穩(wěn)，且安全性較高，麻醉誘導(dǎo)快，蘇醒迅速，安全性和理想性均優(yōu)于傳統(tǒng)的氯胺酮復(fù)合骶管阻滯麻醉。

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（收稿日期：2016-08-07） （本文編輯：張爽）endprint