舌底放血配合言語康復(fù)訓(xùn)練治療假性延髓麻痹引起的構(gòu)音障礙

施棟+陳玲

【摘要】 目的：觀察舌底放血配合言語訓(xùn)練治療假性延髓麻痹引起的構(gòu)音障礙的治療效果。方法：使用隨機(jī)對照方法，將60例住院患者分為兩組。對照組30例進(jìn)行言語功能康復(fù)訓(xùn)練，1次/d，每周6次，共治療1個(gè)月。治療組30例在對照組治療基礎(chǔ)上加用金津、玉液兩穴舌底放血治療，舌底放血每周1次，共治療4～5次，言語康復(fù)訓(xùn)練同對照組。于治療前后采用Frenchay構(gòu)音障礙評價(jià)量表（包括8個(gè)大項(xiàng)、28個(gè)子項(xiàng)）進(jìn)行評分。結(jié)果：最終治療組30例完成研究，對照組30例。在治療后和隨訪時(shí)與本組治療前比較各組構(gòu)音障礙評分均降低（P<0.05）。治療組總有效率93.33%。對照組總有效率80.00%，治療組療效優(yōu)于對照組（P<0.05）。根據(jù)Frenehay構(gòu)音障礙評價(jià)量表判定構(gòu)音功能改善情況，治療前a項(xiàng)數(shù)組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后治療組的a項(xiàng)數(shù)明顯高于對照組（P<0.05）。結(jié)論：舌底放血配合言語康復(fù)訓(xùn)練明顯改善腦卒中后構(gòu)音障礙患者的言語功能，并且優(yōu)于單純言語康復(fù)訓(xùn)練。

【關(guān)鍵詞】 舌底放血； 言語康復(fù)訓(xùn)練； 腦卒中； 假性延髓麻痹； 構(gòu)音障礙； Frenchay構(gòu)音障礙量表

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.35.024 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）35-0050-02

腦卒中在我國是多發(fā)病、常見病，假性延髓麻痹是腦卒中后的常見并發(fā)癥之一，其主要的臨床表現(xiàn)為構(gòu)音障礙。調(diào)查統(tǒng)計(jì)顯示，腦卒中患者中有30%～40%的患者有構(gòu)音障礙。構(gòu)音障礙是指由發(fā)音器官、神經(jīng)肌肉的器質(zhì)性病變而引起發(fā)音肌力減弱、肌張力異常及運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)等一系列癥狀，產(chǎn)生發(fā)聲、發(fā)音、共鳴、韻律等言語運(yùn)動(dòng)控制障礙[1]。為探討腦卒中后假性延髓麻痹引起的構(gòu)音障礙的治療方法，自2014年9月-2016年3月，筆者采用舌底放血配合言語康復(fù)訓(xùn)練的中西醫(yī)結(jié)合治療，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在筆者所在醫(yī)院康復(fù)科住院患者60例，采用隨機(jī)對照方法分為兩組，對照組30例，其中男9例，女21例，年齡

45～75歲，平均（55.2±2.6）歲，病程30～123 d，平均（54.6±5.7）d；

治療組30例，男12例，女18例，年齡42～80歲，平均（56.4±3.7）歲，病程23～117 d，平均（53.4±2.8）d。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照史玉泉[2]主編《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》與王玉來[3]《中西醫(yī)臨床神經(jīng)病學(xué)》，經(jīng)CT及MRI檢查確診為腦卒中，且滿足假性延髓麻痹診斷標(biāo)準(zhǔn)；構(gòu)音障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[4]，以Frenchay構(gòu)音障礙評價(jià)量表進(jìn)行評定。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）非腦卒中導(dǎo)致的構(gòu)音障礙；（2）由于真性延髓麻痹導(dǎo)致的腦卒中后構(gòu)音障礙；（3）精神障礙、意識(shí)障礙或并發(fā)失語及認(rèn)知障礙者；（4）患有其他嚴(yán)重軀體疾病者（如嚴(yán)重心臟疾病、嚴(yán)重腎臟疾病等）。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 構(gòu)音障礙康復(fù)治療訓(xùn)練，首先最重要是運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練，在這個(gè)基礎(chǔ)上配合構(gòu)音和表達(dá)訓(xùn)練，遵循由淺到深、由少到多、由易到難的原則。（1）松弛訓(xùn)練；（2）呼吸訓(xùn)練；（3）頜、唇、舌、腭的訓(xùn)練：指導(dǎo)患者鼓腮、抿嘴、吹蠟燭，同時(shí)指導(dǎo)患者舌盡量往外伸，上、下、左、右的運(yùn)動(dòng)，舌主動(dòng)運(yùn)動(dòng)困難的治療師可以用紗布拉住舌頭幫助患者做被動(dòng)活動(dòng)，反復(fù)訓(xùn)練；（4）訓(xùn)練發(fā)“啊”音或唇音然后過渡到發(fā)單音節(jié)、單詞詞匯、短文訓(xùn)練；（5）辨音及錯(cuò)音糾正；（6）韻律的訓(xùn)練。1次/d，每次治療20 min，每周5次，共治療兩個(gè)療程。

1.4.2 治療組 令患者仰靠坐位，張口，治療師左手用紗布拉住舌尖于口外，使之向上翻卷，暴露舌下靜脈，舌下系帶兩旁之靜脈中點(diǎn)處取穴，左側(cè)金津、右側(cè)玉液，右手持三棱針點(diǎn)刺上述兩個(gè)穴位出血2 ml，不按壓，用干棉球按壓擦拭，每周1次。言語康復(fù)訓(xùn)練同對照組。

1.5 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：言語清晰度基本正常，F(xiàn)renchay構(gòu)音障礙評分28分；顯效：流口水、嗆咳、唇舌運(yùn)動(dòng)、言語清晰度、音調(diào)等癥狀有較大改善，F(xiàn)renchay構(gòu)音障礙評分提高2個(gè)或者2個(gè)以上等級(jí)；有效：流口水、嗆咳、唇舌運(yùn)動(dòng)、言語清晰度、音調(diào)等癥狀有所改善，F(xiàn)renchay構(gòu)音障礙評分提高1個(gè)等級(jí)；無效：流口水、嗆咳、唇舌運(yùn)動(dòng)、言語清晰度、音調(diào)等癥狀基本無變化，F(xiàn)renchay構(gòu)音障礙評分無明顯變化。總有效=痊愈+顯效+有效。

采用Frenchay構(gòu)音障礙評價(jià)量表從反射、呼吸、唇、頜、腭、喉、舌、語言8個(gè)方面評價(jià)兩組治療前后構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)障礙的情況，8大項(xiàng)又分28個(gè)子項(xiàng)，每一子項(xiàng)按損傷嚴(yán)重程度分為5級(jí)，a級(jí)為正常，e級(jí)為嚴(yán)重?fù)p傷，a～e級(jí)分別對應(yīng)1～5分，a項(xiàng)越多表示功能越好。a項(xiàng)數(shù)≤27項(xiàng)為構(gòu)音障礙。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

連續(xù)治療兩個(gè)療程，兩組患者臨床療效比較，其中治療組療效優(yōu)于對照組（P<0.05），見表1；根據(jù)Frenchay構(gòu)音障礙評價(jià)量表判定構(gòu)音功能改善情況，治療前a項(xiàng)數(shù)組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后治療組的a項(xiàng)數(shù)明顯高于對照組（P<0.05），見表2。

2.2 不良反應(yīng)

觀察過程中兩組均無嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，假性延髓麻痹是由雙側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病損所致，其中延髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核、橋腦的三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核及面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核喪失了上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元支配，導(dǎo)致咽喉肌、軟腭、舌肌、咬肌、面肌的中樞性麻痹，主要表現(xiàn)為癱瘓或不全癱瘓，出現(xiàn)了咽喉肌、軟腭、舌肌運(yùn)動(dòng)困難，吞咽、構(gòu)音困難或不能[5]。因此，在治療假性延髓麻痹患者構(gòu)音障礙時(shí)關(guān)鍵要針對口、舌、咽喉部等構(gòu)音器官進(jìn)行訓(xùn)練。根據(jù)構(gòu)音器官和構(gòu)音評定的結(jié)果，按照呼吸-喉-腭和腭咽區(qū)-舌體-舌尖-唇-下頜運(yùn)動(dòng)的順序，一個(gè)一個(gè)地解決。從言語發(fā)生機(jī)制及假性延髓麻痹后構(gòu)音障礙的康復(fù)目的來看，需要通過一定的言語康復(fù)訓(xùn)練重新獲得言語交流能力，言語交流能力主要通過給予患者外在的刺激并引導(dǎo)其說話來完成，同時(shí)促進(jìn)了條件反射的形成。通過系統(tǒng)的言語康復(fù)訓(xùn)練很多患者言語功能得到改善，言語治療遵循循序漸進(jìn)的原則對發(fā)音器官刺激，達(dá)到訓(xùn)練言語呼吸、頜、軟腭、舌、言語會(huì)話和速度的目的，而對引起構(gòu)音障礙的大腦中樞的刺激作用不明顯，隨著臨床治療經(jīng)驗(yàn)的累積及數(shù)據(jù)的總結(jié)，筆者發(fā)現(xiàn)構(gòu)音器官的訓(xùn)練固然重要，也不能缺少對大腦中樞的刺激，他們是相輔相成的，因此筆者加入舌底放血來配合言語康復(fù)訓(xùn)練，用中西醫(yī)結(jié)合治療方法這類構(gòu)音障礙患者。endprint

腦卒中后假性延髓麻痹屬中醫(yī)學(xué)“喑痱”范疇，病因主要為肝、腎虧虛，氣血不足，痰淤阻絡(luò)，壅閉于喉。從中醫(yī)角度研究筆者觀察到這類患者都不同程度的舌底脈絡(luò)淤阻的癥狀。古籍有記載，《靈樞·憂恚無言》曰：“咽喉者，水谷之道也。喉嚨者，氣之所以上下者也。會(huì)厭者，聲音之戶也?？诖秸?，聲音之扇也。舌者，聲音之機(jī)也[6]?！闭f明舌與飲食、發(fā)音、言語有密切關(guān)系。金津、玉液穴為舌部的經(jīng)外奇穴，主治舌強(qiáng)不語等癥，故用刺絡(luò)放血舌下的金津、玉液穴對構(gòu)音障礙有較好的療效，可疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)暢氣機(jī)，清除淤血，持續(xù)促進(jìn)全身氣血的運(yùn)行，血行則筋脈得以濡養(yǎng)，構(gòu)音、舌體運(yùn)動(dòng)等功能得以恢復(fù)。同時(shí)金津、玉液穴位于舌系帶兩側(cè)，深部有舌靜脈、舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)等，通過刺激感受器（舌），中樞神經(jīng)形成刺激，興奮沖動(dòng)再傳至效應(yīng)器（肌肉、腺體），這時(shí)效應(yīng)器反應(yīng)加強(qiáng)，從而恢復(fù)了大腦皮層對皮質(zhì)腦干術(shù)的調(diào)節(jié)作用[7]，因此不僅可以改善舌體局部的血液循環(huán)，促進(jìn)舌體功能的恢復(fù)，還可以刺激局部神經(jīng)，反射性地調(diào)節(jié)大腦功能，使語言功能等得到改善。

通過研究結(jié)果表明，對照組與治療組均可改善假性延髓麻痹患者的構(gòu)音障礙，但其中配合舌底放血的治療效果明顯優(yōu)于單純言語康復(fù)訓(xùn)練。主要原因是腦卒中后假性延髓麻痹患者，先要生命體征穩(wěn)定后才可以做一系列康復(fù)治療，而單純言語康復(fù)訓(xùn)練最重要的一點(diǎn)就是要有患者的配合與主動(dòng)能動(dòng)性，而早期患者精力有限，只能做些簡單的呼吸松弛訓(xùn)練，為了不錯(cuò)過最佳恢復(fù)期筆者早期加入舌底放血?jiǎng)t可以使治療效果更佳。舌部有豐富的淋巴、組織液及味覺感受器，可以起到刺激的作用；舌又具有語言發(fā)音功能，也是重要的構(gòu)音器官，所以在金津、玉液兩穴刺絡(luò)放血可以改善口、舌、喉等構(gòu)音器官的功能，促進(jìn)它們運(yùn)動(dòng)并且有利于患者語言的恢復(fù)，在此基礎(chǔ)上再配合言語康復(fù)訓(xùn)練來改善言語表達(dá)能力，從而達(dá)到康復(fù)的目的[8]。

參考文獻(xiàn)

[1]劉麗麗，郝盼富.針刺配合言語康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后構(gòu)音障礙臨床研究進(jìn)展[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2013，25（11）：1038-1039.

[2]史玉泉.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1994：206.

[3]王玉來.中西醫(yī)臨床神經(jīng)病學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，1998：259.

[4] Enderby P.Frenchay dysarthri a assessm ent[J].Int J Lang Commun Disord，1980，15（3） ：165-173.

[5]王雅青，劉芳，王曉芳，等.舌下放血合舌部操治療腦卒中假性延髓麻痹構(gòu)音障礙32例[J].福建中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，23（3）：63-64.

[6]李國輝，陳惠.針刺治療中風(fēng)假性球麻痹臨床觀察[J].上海針灸雜志，2009，28（4）：213-214.

[7]張慧永，馬曉俊，丁亮吾.針刺阿嗆穴治療腦卒中假性球麻痹吞咽困難的中西醫(yī)機(jī)制探討[J].中醫(yī)研究，2012，25（3）：54.

[8]李季，胡卡明，楊玲，等.針刺結(jié)合言語康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后構(gòu)音障礙的臨床研究[J].中華中醫(yī)藥雜志，2015，30（7）：2593-3596.

（收稿日期：2016-08-08）endprint