老年人不典型肺栓塞誤診分析

黃占紅

【摘要】 目的：結(jié)合基層醫(yī)院的實(shí)際情況分析探討老年人急性肺栓塞（PE）的臨床特點(diǎn)，以減少誤診，提高診治水平。方法：回顧性分析年齡>60歲的30例PE住院患者的臨床資料。結(jié)果：30例肺栓塞患者，首次誤診為冠心病15例，首次誤診為左心衰竭10例，首次誤診為卒中2例，首次誤診為慢阻肺3例。30例PE患者臨產(chǎn)表現(xiàn)為呼吸困難30例（100%）；暈厥2例（6.7%）；低氧血癥18例（60.0%）；低碳酸血癥12例（40.0%）；D-二聚體升高30例（100%）；TNI輕度升高4例（13.3%）；BNP升高10例（33.3%），其中100～200 pg/ml 6例，大于200 pg/ml 4例；超聲心動(dòng)圖三尖瓣少中量反流16例，EF<45%2例，心包積液5例，合并DVT的12例（40.0%），30例患者全部經(jīng)肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT確診。結(jié)論：老年人肺栓塞表現(xiàn)可不典型，基層醫(yī)院多誤診為冠心病或左心衰竭，有必要進(jìn)一步加強(qiáng)肺栓塞再認(rèn)識(shí)。

【關(guān)鍵詞】 基層醫(yī)院； 老年人； 肺栓塞； 誤診

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.30.070 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）30-0123-03

肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈主干或分支為發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，肺血栓栓塞癥為肺栓塞最常見類型。過去肺栓塞曾被認(rèn)為是少見病，一直以來臨床上漏診、誤診及病死率較高，文獻(xiàn)[1-2]報(bào)道，未經(jīng)治療的肺血栓栓塞癥病死率為25%～30%，如及早診斷和及時(shí)有效治療，病死率可降至1%～8%。肺栓塞癥狀缺乏特異性，確診需特殊檢查技術(shù)，過去肺栓塞檢出率較低，但隨著三級(jí)醫(yī)院增強(qiáng)CT的普及，肺栓塞確診率在逐年上升。但老年患者既往多存在基礎(chǔ)心肺疾病如冠心病、慢阻肺等，臨床實(shí)際中易誤診為原有基礎(chǔ)疾?。磺依夏耆嘶顒?dòng)量較小，胸悶癥狀可不明顯，更增加誤診、漏診概率。因此，及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷和及時(shí)有效的治療是降低老年患者肺栓塞病死率的關(guān)鍵。本文回顧性分析筆者所在醫(yī)院心內(nèi)科2013年

1月-2016年1月收治的30例60歲以上老年人肺血栓栓塞癥誤診情況，以提高再認(rèn)識(shí)，減少誤診、漏診現(xiàn)象。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所選患者均為在筆者所在醫(yī)院心內(nèi)科確診，病例資料完整的30例肺栓塞患者，年齡60～89歲，平均73.6歲，其中60～69歲18例，70～79歲8例，80～89歲4例；女22例，男8例；發(fā)病時(shí)間3 h～20 d。

1.2 方法

肺栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)發(fā)布的《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]?？偨Y(jié)分析所選患者各觀察指標(biāo)：患者有無(wú)DVT、有無(wú)臨床呼吸困難及暈厥表現(xiàn)、心電圖SⅠQⅢTⅢ改變、動(dòng)脈血?dú)夥治?、D-二聚體、TNI、BNP、超聲心動(dòng)圖、肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT、首次誤診診斷及收住科室。

2 結(jié)果

30例肺栓塞患者，首次誤診為冠心病15例，首次誤診為左心衰竭10例，首次誤診為卒中2例，首次誤診為慢阻肺

3例。最后全部經(jīng)肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT確診為肺栓塞。DVT：雙側(cè)9例（30.0%），單側(cè)3例（10.0%）；呼吸困難30例（100%）；暈厥2例（6.7%）；心電圖：SⅠQⅢTⅢ改變6例（20.0%），2例（6.7%）患者心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)呈Q波，V1～V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置5例（16.7%）；動(dòng)脈血?dú)夥治觯貉醴謮?60 mm Hg 18例（60.0%），二氧化碳分壓<35%12例（40.0%）；D-二聚體升高30例（100%）（>500 ?g/L）；TNI輕度升高4例（13.3%）；BNP升高10例（33.3%）：100～200 pg/ml 6例（20.0%），大于200 pg/ml 4例（13.3%）；超聲心動(dòng)圖：三尖瓣少中量反流16例（53.3%），EF<45%2例（6.7%），心包積液5例（16.7%）。

3 討論

臨床上最常見的肺血栓栓塞癥血栓多源自下肢深靜脈血栓脫落，尤其是腘靜脈到髂靜脈的下肢深靜脈血栓。臨床發(fā)現(xiàn)因胸悶就診患者，應(yīng)常規(guī)詢問有無(wú)下肢水腫及靜脈血栓史，老年患者尤其是老年女性患者，下肢水腫合并靜脈血栓較為常見，本資料中合并DVT的12例（40.0%）患者，查體時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察雙下肢粗細(xì)有無(wú)不同，以便為肺栓塞診斷提供重要線索。

肺栓塞臨床癥狀多樣，缺乏特異性，可以從無(wú)癥狀到血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，甚至?xí)炟驶蜮?。臨床上典型的三聯(lián)征為：呼吸困難、胸痛及咯血。據(jù)報(bào)道有以上肺栓塞三聯(lián)征的患者不足30%[4]，這給基層醫(yī)生診斷造成了一定困難。總結(jié)本組30例患者資料均有不同程度的呼吸困難，與文獻(xiàn)報(bào)道呼吸困難為最多見癥狀的結(jié)論高度一致；老年患者出現(xiàn)胸悶癥狀時(shí)，排除常見疾病，如急性冠脈綜合征、慢阻肺、氣胸等，應(yīng)考慮肺栓塞可能。肺栓塞較少有其他陽(yáng)性體征，對(duì)突發(fā)呼吸困難的患者，心肺聽診無(wú)明顯異常時(shí)應(yīng)立刻考慮肺栓塞的可能。床邊手指SpO2是最快速、最簡(jiǎn)單的監(jiān)測(cè)是否存在缺氧的方法，但部分肺栓塞患者手指SpO2可正?；蚪咏?，應(yīng)把動(dòng)脈血?dú)夥治鲎鳛樾貝灮颊叱Ｒ?guī)檢查，進(jìn)一步推斷出肺栓塞的可能。肺栓塞時(shí)肺動(dòng)脈及其分支阻塞達(dá)一定程度后，通過機(jī)械阻塞、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)及低氧所致肺動(dòng)脈收縮，肺動(dòng)脈壓升高，右心室后負(fù)荷增加導(dǎo)致右心室擴(kuò)大，室間隔左移，左心室充盈受損，左室射血量隨之下降，引起體循環(huán)血容量不足及低血壓，嚴(yán)重低血壓可致暈厥；目前基層醫(yī)院普通CT非常普及，相當(dāng)一部分患者頭顱CT可發(fā)現(xiàn)腔隙性腦梗死，當(dāng)老年患者因暈厥就診時(shí)，在患者體征及輔助檢查不典型時(shí)極易按腦血管病治療，本文2例患者初始按暈厥收入神經(jīng)內(nèi)科，后因發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重缺氧開始考慮肺栓塞，最后經(jīng)CTPA確診。另外肺栓塞患者主動(dòng)脈內(nèi)低血壓及右心室壓升高，致冠脈灌注壓下降，尤其是右心室內(nèi)膜下心肌處于低灌注狀態(tài)，加之肺栓塞時(shí)心肌耗氧增加，可出現(xiàn)心絞痛癥狀；老年肺栓塞患者最易被診斷為冠心病，尤其是基層醫(yī)院，針對(duì)肺栓塞缺乏確診檢查儀器，當(dāng)發(fā)現(xiàn)胸悶患者心電圖有異常Q波或ST-T改變，多診斷為冠心病，本文30例患者有15例初始診斷為冠心病，可見進(jìn)一步強(qiáng)化肺栓塞認(rèn)識(shí)及診斷仍為迫切需要。endprint

目前疑診肺栓塞的輔助檢查主要有：（1）D-二聚體的監(jiān)測(cè)：此檢測(cè)方便、快速，急性肺栓塞時(shí)升高，但手術(shù)、外傷、炎癥、腫瘤等都可引起凝血機(jī)制的異常，引起血漿D-二聚體水平的升高[5-6]。因特異性差，對(duì)肺栓塞無(wú)確診價(jià)值，具文獻(xiàn)[7]報(bào)道，94%肺栓塞患者D-二聚體含量增高，但特異性為27%。但若含量低于500 ?g/ml，對(duì)肺栓塞有重要的排除價(jià)值，臨床上部分肺栓塞患者D-二聚體正常與肺栓塞慢性過程有關(guān)。楊文等[8]研究表明，老年人群體內(nèi)D-二聚體水平要高于中青年對(duì)照組，在急性PE中最為明顯。本組30例老年患者D-二聚體均明顯升高，與文獻(xiàn)資料吻合。（2）SpO2及動(dòng)脈血?dú)夥治觯悍嗡ㄈ１憩F(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥，部分患者動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果可正常。（3）心電圖檢查：簡(jiǎn)單方便，>70%的肺栓塞患者心電圖表現(xiàn)異常，且多在發(fā)病后立即出現(xiàn)[9]，最常見表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過速，典型表現(xiàn)為SⅠQⅢTⅢ，多見于肺栓塞早期，本組患者中有6例有此典型心電圖改變，2例患者心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)呈Q波，對(duì)老年患者極易考慮為陳舊性心肌梗死，應(yīng)引起臨床醫(yī)生足夠重視。（4）X線胸片：可顯示肺動(dòng)脈阻塞征，區(qū)域性肺紋理變細(xì)、稀疏或消失，另外還有肺動(dòng)脈高壓及右心室擴(kuò)大征等。（5）超聲：超聲心動(dòng)圖檢查可發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈栓塞后引起的肺動(dòng)脈高壓、右心室肥大等，對(duì)診斷肺栓塞有重要提示價(jià)值。超聲為診斷下肢深靜脈血栓最簡(jiǎn)便方法，對(duì)肺栓塞有重要疑診價(jià)值。

確診檢查：磁共振成像對(duì)肺段以上肺動(dòng)脈內(nèi)栓子診斷的敏感性與特異性均較高，但缺點(diǎn)是許多基層醫(yī)院缺乏此設(shè)備，且檢查時(shí)長(zhǎng)長(zhǎng)。相比之下增強(qiáng)CT對(duì)肺栓塞的診斷更實(shí)用，目前該技術(shù)逐漸成熟，甚至能發(fā)現(xiàn)肺段以下的栓子，增強(qiáng)CT檢查1例患者僅需5 min左右，更適合危重患者。至于肺動(dòng)脈造影雖是診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，但因是侵襲性強(qiáng)的有創(chuàng)檢查，檢查本身有一定風(fēng)險(xiǎn)，且許多患者的病情亦不允許施行該檢查。

老年肺栓塞早診斷、及時(shí)治療能明顯降低病死率，近幾年各級(jí)醫(yī)院正在逐漸加強(qiáng)對(duì)肺栓塞的認(rèn)識(shí)，然而目前臨床上誤診率仍較高，尤其是老年肺栓塞患者，臨床實(shí)際中仍需反復(fù)強(qiáng)化對(duì)肺栓塞的再認(rèn)識(shí)。

參考文獻(xiàn)

[1]葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：99-106.

[2] Gutte H，Mortensen J，Jensen C V，et al.ANP，BNP and D-dimer predict right ventricular dysfunction in patients with acute pulmonary enlbolism[J].Clin Physiol Funct Imaging，2010，30（6）：466-472.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì).肺血栓栓塞癥的診斷和治療指南（草案）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24（5）：259-264.

[4]尹春琳，魏嘉平，郝恒劍.急性肺栓塞非特異性臨床表現(xiàn)特征分析與誤診原因探討[J].心肺血管病雜志，2012，31（5）：591-595.

[5]宮小薇，袁雅冬.肺血栓栓塞癥全因死亡相關(guān)因素的薈萃分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93（32）：2534-2540.

[6]葉曉芳，劉雙，楊京華.血漿D-二聚體水平測(cè)定在不同肺部疾病中的臨床意義[J].心肺血管病雜志，2009，28（1）：7，9.

[7] Homey E，Lagerotedt C.Evaluation of analyses to exclude suspected thrombosis.Don't rely on the D-dimer test[J].Lakartidningen，1998，95（1-2）：55.

[8]楊文，初榮，王沈歌，等.老年心腦血管疾病患者與老年及中青年健康者血漿D-二聚體和纖維蛋白原水平的比較[J].中國(guó)臨床康復(fù)，2005，9（21）：230-231.

[9]楊韌，王強(qiáng)，馮勇.外科手術(shù)后肺栓塞13例診治分析[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2011，31（2）：144-146.

（收稿日期：2016-06-10）endprint