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    對膀胱“津液藏焉”的認(rèn)識與思考

    2017-02-28 06:39:13韓玲賀娟
    環(huán)球中醫(yī)藥 2017年12期
    關(guān)鍵詞:所藏五苓散小便

    韓玲 賀娟

    《素問·靈蘭秘典論》中“膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣”,明確地指出了膀胱為貯藏津液之腑,不同于現(xiàn)代解剖學(xué)中的貯藏尿液。但查閱相關(guān)中醫(yī)書籍,認(rèn)為膀胱功能在于貯藏與排泄尿液的論述屢見不鮮,如吳昆在《內(nèi)經(jīng)素問吳注》中言“然津液藏于膀胱,不能自出,必氣機(jī)傳化,則津液出而為溺也”?!秾?shí)用內(nèi)經(jīng)詞句辭典》中對于膀胱一詞的釋義如下:膀胱,六腑之一,位于下焦,貯藏與排泄小便為其主要功能[1]。《黃帝內(nèi)經(jīng)素問譯釋》中有“津液,指人身正常的水液。膀胱所藏的津液即小便”[2]。盡管在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的眾多表述中可以看出當(dāng)時(shí)對于膀胱可以貯藏尿液已有明確認(rèn)識,能夠認(rèn)識到膀胱功能失調(diào)可致小便不利,如“膀胱不利為癃,不約為遺溺”“水泉不止者,是膀胱不藏也”“刺小腹中膀胱,尿出,令人小腹?jié)M”等,但《內(nèi)經(jīng)》中并未明確表達(dá)膀胱貯藏的是尿液,因貯藏與排泄尿液只是膀胱的部分生理功能,貯藏津液才能更為完整地概括其功能。

    1 津液與尿的概念關(guān)系

    之所以形成這種不恰當(dāng)?shù)恼J(rèn)識,最主要的原因是受現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的影響,把中醫(yī)理論中的膀胱與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的膀胱混為一談,所以把此處膀胱所藏“津液”等同于“尿液”。但事實(shí)上,二者不是等同關(guān)系,而是包含關(guān)系,即“津液”包含尿液。為了對津液的范圍有更清晰的認(rèn)識,筆者以津液的作用為依據(jù),將其含義劃分為兩個(gè)方面:一是指飲食物通過脾胃、三焦等臟腑化生的具有營養(yǎng)滋潤作用的液體。如《靈樞·五癃津液別》中“故三焦出氣,以溫肌肉,充皮膚,為其津,其流而不行者,為液”?!鹅`樞·決氣》中“谷入氣滿,淖澤注于骨,骨屬屈伸,泄?jié)?,補(bǔ)益腦髓,是謂液”。二是津液在供應(yīng)機(jī)體的需要后,以不同的形態(tài)排出體外,即機(jī)體代謝的水液,也是津液的一部分,如淚、汗、涎、涕、唾、尿等。正如《靈樞·五癃津液別》中所言“水谷入于口,輸于腸胃,其液別為五,天寒衣薄,則為溺與氣,天熱衣厚,則為汗,悲哀氣并,則為淚,中熱胃緩則為唾”?!鹅`樞·決氣》篇亦有“腠理發(fā)泄,汗出溱溱,是謂津”?!蹲x醫(yī)筆記·氣血精神論》中更是明確地指出“汗與小便,皆可謂之津液”。因此,這些經(jīng)文已經(jīng)明確地指出尿液屬于津液,如果僅把淚、唾、涎、汗等歸于津液的范疇,而單把尿液排除在外,似乎有失妥當(dāng)。因此,明白了津液的含義,并結(jié)合其他原文,便能更好地理解《靈樞·本輸》《難經(jīng)·三十五難》亦皆云膀胱為津液之腑,《素問·靈蘭秘典論》對于州都之官的表述采用了與其他十一官“……者,……之官,……出焉”不同的表述格式,筆者認(rèn)為,此處作者是在有意強(qiáng)調(diào)膀胱藏津液的職能。因此,李德新等主編的《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》對于津液的定義表述如下:津液是人體一切正常水液的總稱,包括各臟腑組織的內(nèi)在體液和正常的分泌物,如胃液、腸液、唾液、關(guān)節(jié)液等,習(xí)慣上也包括代謝產(chǎn)物中的尿、汗、淚等[3]。

    2 對膀胱氣化的認(rèn)識

    據(jù)考證,“州都”之官名最早見于《傅子》?!爸荻贾佟钡穆氊?zé)在于向上推舉賢才、向下傳達(dá)命令。因此,把膀胱比作“州都之官”則形象地表達(dá)了膀胱在津液輸布中的職能,即把對人體有用的津液蒸騰輸布至全身,無用的津液向下排出體外[4]。而膀胱對于津液的“上傳下達(dá)”功能的正常發(fā)揮依賴于膀胱正常的氣化作用。若膀胱氣化異常,則會導(dǎo)致津液輸布障礙,出現(xiàn)水液內(nèi)停導(dǎo)致的各種病癥。

    2.1 膀胱氣化的機(jī)理

    津液在人體的輸布是一個(gè)非常復(fù)雜的過程,需要多個(gè)臟腑器官的協(xié)同配合。足太陽膀胱經(jīng)由于循行范圍廣泛,且又被稱為“巨陽”,因此在膀胱津液的輸布中意義重大。一方面起著運(yùn)行膀胱血?dú)獾淖饔?,另一方面也?lián)絡(luò)并濡養(yǎng)著其經(jīng)脈所到之處的組織和器官,而發(fā)揮濡養(yǎng)作用的便是膀胱所藏的津液,這也是《靈樞·經(jīng)脈》篇言“膀胱足太陽之脈……是主筋所生病者”的原因所在。張景岳對此作了較為詳細(xì)的注釋,即“周身筋脈唯足太陽為多為巨。其下者結(jié)于踵,結(jié)于腨,結(jié)于腘,結(jié)于臀;其上者,挾腰脊,絡(luò)肩項(xiàng),上頭為目上網(wǎng),下結(jié)于頄。故凡為攣、為弛、為反張戴眼之類,皆足太陽之水虧,而主筋所生病者”。因此,若邪傷太陽,致太陽經(jīng)氣不利或閉阻,津液失于濡養(yǎng),致筋脈拘急不舒或疼痛,這便是《傷寒論》中邪犯太陽出現(xiàn)體痛、頭項(xiàng)強(qiáng)痛、骨節(jié)疼痛、腰痛的原因所在。《金匱要略》中用瓜蔞桂枝湯治療柔痙,葛根湯治療剛痙,亦是助太陽之氣化運(yùn)行于皮毛,以流通津液,使筋脈得以濡潤。另外,由于水蓄膀胱,導(dǎo)致膀胱氣化不利而出現(xiàn)的消渴、小便不利,不管是否伴隨表證,均可使用五苓散,以恢復(fù)膀胱氣化功能,使水液得化,津液得布,則消渴自解。服五苓散,須多飲暖水,目的亦在于助膀胱氣化。肺萎屬虛冷者,臨證除“遺尿、小便數(shù)”外,另有“必眩、多涎唾”,原因在于肺金不用,氣化無權(quán),致膀胱無制,津液不藏,官竅失養(yǎng),上虛則眩。

    2.2 古今醫(yī)家的相關(guān)論述

    李今庸[5]在《讀醫(yī)心得》中認(rèn)為“膀胱貯存津液,通過少陽三焦的決瀆作用,得到氣化,一部分上升為氣,敷布臟腑空竅;一部分下出為尿,排出體外”。巢元芳則認(rèn)為津液來源于飲食物,可貯藏在膀胱中,并在氣化作用下,一部分進(jìn)入血脈,發(fā)揮對全身的營養(yǎng)作用,另一部分則化為尿液,正如在《諸病源侯論》中所言“五谷五味之津液,悉歸于膀胱,氣化分入血脈,以成骨髓也。而津液之余者,入胞則為小便”。唐容川在《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》中言“夫此膀胱之水,既化為氣,則透出膀胱,入于胞中,上循臍旁,氣沖上膈入肺,而還出于口鼻,上出之氣,著漆石則為露珠。在口舌臟腑之中則為津液,且氣之出口鼻,其顯然者也,又外出于皮毛,以熏膚潤肌而為汗,所謂氣化則津液能出者此也”。[6]這些觀點(diǎn)均說明了膀胱所藏的一部分津液,可在氣化作用下發(fā)揮對人體全身的營養(yǎng)作用,另一部分化為尿液排出體外。王海軍等[7]認(rèn)為膀胱的基本生理功能為貯藏津液,衍化生理功能為參與調(diào)節(jié)津液輸布與排泄,貯藏津液是參與調(diào)節(jié)津液輸布的前提與基礎(chǔ)。閻振立等[8]認(rèn)為“膀胱的氣化功能有汗、尿兩個(gè)途徑,膀胱所藏水液也并非全是尿液,而是包括有人體可再利用的津液”,姜小華[9]也持此種觀點(diǎn)。李奕祺等[10]認(rèn)為膀胱藏津液,氣化所出不僅有溺、氣(汗),應(yīng)該還有津、液。從臨床實(shí)踐來看,膀胱出現(xiàn)氣化失常,主要表現(xiàn)為小便不利、汗出異常、口渴等。不少醫(yī)家在臨床以恢復(fù)膀胱氣化的方法治療由膀胱氣化不利引起的津液運(yùn)行失常的各種病癥,取得滿意療效,也為膀胱貯藏津液提供了合理的佐證。

    3 驗(yàn)案舉隅

    五苓散為治療太陽蓄水證的方劑,經(jīng)過古今醫(yī)家的應(yīng)用與發(fā)揮,現(xiàn)治療范圍十分廣泛。筆者在臨床中善于運(yùn)用五苓散治療由膀胱氣化不利導(dǎo)致的各種病癥,每每取得良效,現(xiàn)舉驗(yàn)案2則如下。

    案1:患者,男,51歲,2008年4月18日初診??诟梢?,自訴需隨時(shí)攜帶水壺,每天打牌需準(zhǔn)備3暖瓶水,依然覺口干難耐。自言所飲水直接變?yōu)樾”闩懦鲶w外,沒被利用。西醫(yī)檢查排除糖尿病。伴面色黧黑,皮膚干燥,身體消瘦,面色蒼老,腰膝酸軟,精力疲憊。舌淡苔白而潤,脈細(xì)微。治以溫陽散寒,通陽化氣,方用四逆湯合五苓散加味。處方:熟附片先煎15 g、干姜10 g、白術(shù)10 g、桂枝10 g、茯苓15 g、茯神15 g、豬苓10 g、澤瀉10 g、炙甘草15 g,6劑,每天1劑,水煎服,日2次。二診,自述服上藥后口干引飲明顯減輕,飲水量減少,一上午僅喝一杯水即可,腰酸減輕,自覺精力好轉(zhuǎn)。效不更方,原方繼服6劑。后隨訪時(shí)訴口干已愈。

    案2:患者,女,48歲,2013年8月25日初診??诟缮嗤丛掠?,自訴每晚需喝水兩次,不能耐受辛辣刺激食品。面部色素沉著,冬季雙手發(fā)涼,月經(jīng)量少。舌紅苔薄,脈細(xì)。治以引火歸原,溫陽化氣。方以引火湯合五苓散加減。處方:熟地黃45 g、巴戟天30 g、茯苓30 g、麥冬30 g、五味子10 g、砂仁15 g、桂枝15 g、白術(shù)15 g、澤瀉15 g、女貞子20 g、墨旱蓮20 g,7劑,每天1劑,水煎服,日2次。二診,自述口干減輕,服上藥1劑后不需起床喝水,舌痛減輕??滔驴谇粷兗又亍PР桓?,更以三才封髓交通心腎,于前方加黃柏30 g、炙甘草10 g、水蛭10 g、虻蟲3 g, 7劑,每天1劑,水煎服,日2次。三診,自述口干消失、舌痛繼續(xù)減輕,口腔潰瘍減輕,對辣、咸食物耐受增加,本月月經(jīng)正常來至,面色漸白,色斑變淡。效不更方,上方繼服6劑?;颊吆笠运【驮\時(shí)述口干、舌痛皆消失,亦可以輕微食辣。

    按 《素問·陰陽應(yīng)象大論》中言“陽化氣,陰成形”。人體精、血、津液的化生及輸布離不開正常的氣化作用。氣化功能不及,則會影響津液的正常輸布和排泄。若腎陽充足,膀胱氣化正常,津液可敷布至臟腑官竅、四肢百骸,發(fā)揮對機(jī)體的濡潤作用,唐容川在《醫(yī)經(jīng)精義》中對此作了生動的描述,如“腎中之陽,蒸動膀胱之水,于是水中之氣,上升為津液,氣著于物,仍化為水,氣出皮膚為汗,氣出口鼻為涕為唾,游溢臟腑之外,則統(tǒng)名津液,實(shí)由腎陽蒸于下,膀胱之水,化而上行,故曰腎合膀胱,而膀胱為腎生津液之府也”。若腎陽虧虛,膀胱氣化不利,津液失于正常輸布,無以上承則口干口渴,無以下達(dá)則小便不利,或固攝失常則小便頻數(shù),其治療當(dāng)以辛味藥通達(dá)氣機(jī),開泄腠理,使津液得以正常敷布,正如《素問·臟氣法時(shí)論》中“腎苦燥,急食辛以潤之,開腠理,致津液,通氣也”。此處“腎燥”并非津液不足,而是由津液不行所致。五苓散中除用豬苓、澤瀉淡滲利濕,茯苓、白術(shù)健脾利水外,更以辛溫之桂枝通陽化氣,氣化則水行,小便利而渴亦解。以上2則病案癥狀雖不完全相同,但均見口渴一癥,結(jié)合患者全身及舌脈情況,分析其病機(jī)均責(zé)之于膀胱氣化不利,故以五苓散治療,效果顯著。而《傷寒雜病論》中仲景以五苓散治療口渴與小便不利,其機(jī)理亦在于此。

    4 小結(jié)

    與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不同,中醫(yī)理論中的膀胱在于貯藏津液,膀胱所藏津液即是小便或絕不是小便的認(rèn)識均是片面的。膀胱所藏的津液不僅可以在氣化作用下化為尿液排出體外,更可以發(fā)揮對人體全身包括臟腑、筋脈、皮毛、官竅等的濡養(yǎng)作用。理解了膀胱貯藏津液的功能,不僅能對中醫(yī)學(xué)的整體觀念有更深刻的理解,也能開拓臨床治療的思路,為臨床診療提供指導(dǎo)。

    [1] 凌耀星.實(shí)用內(nèi)經(jīng)詞句辭典[M].上海:上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社,1994:328.

    [2] 南京中醫(yī)學(xué)院醫(yī)經(jīng)教研組.黃帝內(nèi)經(jīng)素問譯釋[M].上海:上??茖W(xué)技術(shù)出版社,1981:77.

    [3] 李德新,劉燕池.中醫(yī)基礎(chǔ)理論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:419.

    [4] 陳宇,丁娜.淺談“州都之官”[J].吉林中醫(yī)藥,2004,24(11):3.

    [5] 李今庸.讀醫(yī)心得[M]上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,1982:17.

    [6] 王咪咪,李林.唐容川全書醫(yī)學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2006:23.

    [7] 王海軍,張建英. 膀胱的基本生理功能——貯藏津液[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2010,12(2):63-64.

    [8] 閻振立,陳明.瞰識“膀胱藏津液,主氣化”[J].中華中醫(yī)藥雜志,2005,20(11):691.

    [9] 姜小華.對膀胱所藏經(jīng)氣化而出之津液的再認(rèn)識[J].遼寧中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,8(3):17-18.

    [10] 李奕祺,王小紅.論膀胱氣化及其臨床應(yīng)用[J].光明中醫(yī),2011,26(9):1761-1762.

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