“四辨”論治乳腺癌思路探討

王一同 馬文心 姜菊玲 盧雯平

近年來，乳腺癌以其持續(xù)升高的發(fā)病率受到人們的重視，中國乳腺癌的發(fā)病增長率遠高于世界平均水平。2015年中國癌癥統(tǒng)計數據顯示[1]，乳腺癌的發(fā)病率居女性惡性腫瘤首位，高發(fā)病率帶來高死亡率，嚴重威脅女性生命健康。

中醫(yī)藥在減輕手術、放化療、內分泌治療的不良反應，預防乳腺癌復發(fā)和轉移，提高晚期乳腺癌患者生活質量等方面有著自己獨特的優(yōu)勢，在乳腺癌綜合治療中的地位不容忽視。從古至今，各醫(yī)家在乳腺癌的治療中提出多種辨治思路，本文現從辨證、辨病、辨體、辨經四個方面入手，探討該綜合辨治模式的可行性及實用性，從而為乳腺癌及其他疾病的治療提供更全面的臨床用藥思路。

1 辨證論治是核心

辨證論治是中醫(yī)治病的基本原則，始于《黃帝內經》，成于《傷寒論》?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分杏涊d“病有遠近，證有中外”，是對“證”最早的記載，此處的“證”應通為“癥”[2]?！秱s病論》中多次提到“辨某某病脈證并治”，此處的“證”應為除脈象外，一系列癥狀和體征的總稱。近代將“證”的含義更加擴大化，引申為“證據”之義，因此，廣義的辨證論治是指全面收集臨床證據的過程，包含以下的辨病、辨體、辨經論治。在此，筆者主要討論古時狹義的辨證論治概念，是指以疾病的某一階段為研究主體，通過望、聞、問、切全面收集患者的癥狀、體征，考慮該階段機體臟腑、氣血、正邪盛衰的情況，進而確立相應治法并選方用藥的過程。它強調疾病的階段性、個體化[3]，是宏觀動態(tài)辨證的過程。

臨床中進行辨證論治時，常將乳腺癌分為以下七種證型：肝郁氣滯證、脾虛痰濕證、瘀血內阻證、熱毒壅盛證、氣血兩虛證、沖任失調證、肝腎虧虛證[4]。疾病分期不同、階段不同，證型也會有所差異。早期乳腺癌患者辨證大多屬實證，肝郁氣滯痰凝證偏多；晚期患者正虛毒盛證、沖任失調證偏多；多數乳腺癌患者術前實證偏多，多見肝郁氣滯證和瘀血內阻證；術后由于手術放化療等對機體氣血的損傷，氣血兩虛證很常見[5]。因此，辨證論治多用于乳腺癌患者圍手術期、放、化療期間等不適癥狀和異常體征較明顯時，用藥時應時刻關注疾病發(fā)展動態(tài)，隨時調整方藥。

2 辨病論治看全程

辨病論治是指針對疾病的特異性，把握該病的基本矛盾變化及發(fā)展規(guī)律，對疾病作出準確診斷并結合現代醫(yī)學研究成果，從全程考慮確立治法的過程，強調普遍性、全程性及微觀性。

中醫(yī)雖重視辨證論治，但是對“病”也有豐富的認識。早在《黃帝內經》中就有“咳論”“痿論”“瘧論”等專病記載；晉代葛洪的《肘后備急方》更是不論辨證分型，從病急選方用之，與辨證論治互相補充，每獲良效；徐靈胎《蘭臺軌范·序》中指出“一病必有主方，一方必有主藥”，明確指出先辨病后辨證的診療思路[7]；張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》中記載的治肺病方、治霍亂方、治癲狂方、治黃疸方等均是辨病與辨證論治結合的產物。古時與乳腺癌相關的病名有很多，除常用名“乳巖”之外，還有“石癰”“乳核”“乳痞”“乳毒”“妒乳”“乳疽”“乳痛堅”“審花奶”“石榴翻花”等。王肯堂《證治準繩》中記載“凡婦人女子，乳頭生小淺熱瘡，搔之黃汁出，浸淫為長，百種療不瘥者，動經年月，名為妒乳病”，詳細介紹了妒乳病(類似于現代乳頭濕疹樣癌)的發(fā)病全過程，可見古人對乳腺癌的認識頗為深入，辨證與辨病思維始終是交織存在的。到了現代，隨著實驗室檢查、影像學檢查、組織病理學檢查技術的進步，可以從細胞水平、分子水平、基因水平等微觀層面對乳腺癌的病理有更進一步的認識，從微觀角度了解不同分型的乳腺癌之間的差異，可以整體把握其發(fā)展和預后。

中醫(yī)認為乳腺癌是因情志不遂、氣血不行、經絡滯澀、日久凝聚成核而發(fā)病，以肝郁脾虛、癌毒內盛為基本病機。因此在治療時應抓住基本病機，無證可辨的情況下，疏肝健脾和祛除癌毒藥物的應用是乳腺癌專病專方的重要組成部分。結合現代中藥藥理學研究的成果，在辨證論治的基礎上加用幾味有祛除癌毒功效的中藥[8]，如白花蛇舌草、半枝蓮、草河車、紅豆杉、白英、山慈菇、八月札、郁金、鮮龍葵果等，可以獲得更好的療效。

若患者表現出相似的臨床癥狀，但乳腺癌分型不同時，應結合西醫(yī)微觀指標作為鑒別點，抓住疾病的內在病理機制，從而在疾病隱性表現時期盡早進行干預?，F代研究顯示[9],乳腺癌的病理多為腺癌，山慈姑、重樓、喜樹果等藥物對各種腺癌有很好的療效，臨床中可酌情選用。辨病論治關注疾病全程，因此對疾病的發(fā)展和預后在治療之前就該有一定的了解，從而采取不同的治法。乳腺癌易發(fā)生轉移的部位有局部淋巴結、骨、肺、肝、腦等組織，而不同亞型的乳腺癌復發(fā)轉移的風險不同，易發(fā)生轉移的部位也不同[10]，結合現代醫(yī)學的研究成果，在治療時“先安未受邪之地”，如luminal A型乳腺癌易轉移至骨[11]，但內臟轉移率低，預后較好，在未發(fā)生骨轉移時就要加一些保護骨頭、補腎的中藥，如川牛膝、補骨脂、骨碎補、桑寄生等；三陰型(basal-like型)乳腺癌預后較差，易轉移至腦、肺、肝[11]，用藥時要兼顧到這些臟器，防治腦轉移可加用一些祛風藥天麻、菊花、鉤藤等；防治肺轉移可加用沙參、麥冬、桔梗、川貝母、魚腥草等；防治肝轉移可加用茵陳、郁金、八月札、炙鱉甲等。通過對其預后的判斷，從而給予不同強度(用藥劑量、劑型、服藥周期等)的干預也是辨病論治的一部分。

3 辨體論治溯病源

辨證、辨病與辨經的研究主體都是患者患病后機體的狀態(tài)，而辨體的過程更多是追溯患者發(fā)病前的素體情況，是對患病背景的研究。體質是人體生命過程中，在先天稟賦與后天獲得的基礎上形成的形態(tài)結構、生理功能和心理狀態(tài)方面綜合的、相對穩(wěn)定的固有特質[12]。古人很早就認識到體質與疾病之間的密切關系，《靈樞·論勇》中記載“有人于此，并行而立，其年之少長等也，衣之厚薄均也，卒然遇烈風暴雨，或病或不病”，說的就是體質差異對疾病易感性的影響；《奇效良方》中記載“小兒所稟，全習父母之余氣，以長形質”，說明先天稟賦對體質的重要作用；《三元參贊延壽書》中記載“飲食生冷，北人土厚水深，稟氣堅實，不損脾胃，久居南方，宜忌之”，體現后天環(huán)境對體質的影響[13]。到了現代，隨著分子生物學及表觀遺傳學研究進展，發(fā)現體質與人體基因序列及表觀遺傳信息密切相關[14]，是疾病發(fā)病之本源，某些體質是乳腺癌發(fā)病的高危因素，因此了解患者體質的偏頗并進行改善才能達到“治病求本”的目的，從根本上預防腫瘤的發(fā)生并防治其復發(fā)、轉移。

辨體論治常用在乳腺癌的預防和鞏固治療階段。預防階段，乳腺癌的易感體質有氣郁質、血瘀質、痰濕質[15]。因此臨床中應對乳腺癌高危群體應進行體質測試，針對氣郁質、血瘀質群體，在疏肝理氣活血藥物應用的同時要多給予心理疏導，暢達其情志，氣行則血行；痰濕質群體，囑其加強體育鍛煉，控制體重。鞏固治療階段患者結束了西醫(yī)的手術、放化療等治療，會出現“無瘤可辨，無證可辨”的情況，應參考患者發(fā)病前素有的體質進行調理。若既往長期處于巨大壓力下，情緒緊張，易形成氣郁質、血瘀質，可用解郁活血法；若平素嗜食寒涼、不避風寒，易形成陽虛質，可用溫陽益腎法；若勞逸失度、體型肥胖，易形成痰濕質、濕熱質，可用化痰除濕法；若患者處于更年期，可能表現為陰虛質，可用調補沖任法。此外，還要根據患者體質情況評估預后，研究顯示[16]，HER-2過表達與痰濕體質密切相關，如果患者屬痰濕質，復發(fā)風險較大，后期服中藥時間就可能長至數年；如果患者為平和質，復發(fā)風險低，后期服中藥時間較短。

4 辨經論治達病所

辨經論治是以經絡理論為基礎，將病位與經絡循行聯系起來并使用引經藥的過程，有些類似西醫(yī)的靶向藥理論?！鹅`樞·九針論》記載“四時八風之客于經絡之中，為瘤病者也”，指出經絡與腫瘤發(fā)病有關?！锻饪拼蟪伞分杏涊d“乳頭屬厥陰肝經，乳房屬足陽明胃經，外屬足少陽膽經”；《青囊秘訣》中記載“乳巖乃性情每多疑忌，或不得志，失于調理，忿怒所釀，憂郁所積，濃味釀成，以致厥陰之氣不行，陽明之血沸騰，孔竅不通，結成堅核，形如棋子，或五七年不發(fā)，有十余年不發(fā)者，或因歲運流行，或因大怒觸動，一發(fā)起爛如翻花石榴”，可見乳頭與肝經關系密切，乳房為胃經氣血聚集之處，肝、胃二經的氣血暢達對乳腺保持正常生理功能尤為重要，因此處方用藥時要考慮加用入肝、胃二經的藥物，如柴胡、青皮、絲瓜絡、香附、蒲公英、穿山龍等。

引經藥的使用是辨經論治的重要內容。尤在涇說“藥無引使則不通病所”，通過對疾病病位及經絡絡屬的判斷，加用幾味引經藥，可使藥力直達病所，提高療效，其機制可能與現代醫(yī)學的受體學說有關[17]。在乳腺癌的治療中，引經藥的使用要以辨證為基礎，考慮藥物自身功效及引經作用的統(tǒng)一[18]，如治療乳腺癌時常用到柴胡，既能疏肝理氣，又可引諸藥達肝經到病所?，F代研究還將腫瘤化療藥、靶向藥與引經中藥結合使用，把引經藥當作特異性載體，以增強治療藥物在靶器官的聚集并減少其對正常組織和細胞的損傷[19]。

當乳腺癌出現遠處轉移時，病位多變，也可加用引經藥，如肺轉移時可加用沙參、桔梗等；腦轉移時加用全蝎、冰片、天麻、鉤藤等；骨轉移時加用骨碎補、補骨脂、威靈仙等；有學者認為淋巴結可歸屬為中醫(yī)之肝經[20],故淋巴結轉移加用入肝經且能化痰散結的貓爪草、橘核、白僵蠶等。

辨經過程完成后，除引經藥的選用，選取該經腧穴進行針灸刺激以減輕臨床癥狀并改善體質，從而防止復發(fā)轉移也屬于辨經論治的一部分[21]。對于乳腺癌患者術后或放化療后虛損狀態(tài)明顯者，可選用脾經、腎經、任脈、督脈腧穴進行補益，如中脘、三陰交、肝俞、腎俞等；針對化療過程中出現的惡心、嘔吐、納差癥狀可選用脾胃經的中脘、內關、足三里等[22]；對于骨髓抑制嚴重者可選用腎經、督脈的涌泉、大椎、膈俞、脾俞、腎俞、命門等[23]；對于骨轉移所導致的疼痛，可選用局部阿是穴，改善局部氣血，防止腫瘤增長同時緩解疼痛。

在“四辨”論治乳腺癌的過程中，四種辨治方法既有重疊又相互獨立，當一種模式出現局限性時就要用其他辨治思路進行補充。如患者就診時，臨床癥狀和體征較明顯時，應首選辨證論治。當患者同屬西醫(yī)乳腺癌分型中的某種類型(根據組織學、細胞學或分子生物學等分型)，而臨床癥狀卻差別很大時，就顯示出辨證論治的優(yōu)勢，可以進一步區(qū)分、判定患者所屬的中醫(yī)證型，從而對證用藥。當患者就診時無明顯不適癥狀及陽性體征，即無證可辨時，就要充分發(fā)揮辨病、辨體論治的優(yōu)勢。辨體論治主要是依據時間維度去干預疾病，注重發(fā)病之前的情況。辨經論治則是從空間維度進行辨治，是依據疾病病位進行治療的過程。靈活運用這四種辨治思路，可以全面認識人(體質)、病(西醫(yī)病名及圍觀分型)、證(證型)、經(經絡)，既能更好地發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢，又能更好地應用現代醫(yī)學研究成果。隨著現代研究及臨床經驗的不斷豐富，也許會為該模式加入新的內容，使之更加完善。

5 病案舉隅

患者，女，40歲，2009年6月行右乳改良根治術，術后病理：浸潤性導管癌，II級，淋巴結轉移(11/21)，免疫組化：ER(+++)、PR(++)、CerbB(-)、Ki67(10%+)，術后行TEC方案化療6周期，后行放療30次。內分泌治療：他莫昔芬20 mg，口服，一天兩次。2013年4月出現雙側髖部疼痛，行腰椎MRI示：T12-L1脊髓圓錐區(qū)占位，2013年4月行椎管內占位切除術，術后病理：考慮乳腺來源，ER(++)、PR(++)、CerbB(-)。2013年8月患者髖部疼痛加重，行PET-CT示：T12-L1圓錐區(qū)腫物殘存，局部放療25次。

患者于2013年8月就診，就診時癥見：雙側髖部疼痛，腰痛，行走困難，乏力，納眠差，小便失禁，大便可，舌淡苔白膩，脈沉弦細。中醫(yī)辨?。喝閹r；辨證：肝腎虧虛為本兼氣虛痰濕證；現代醫(yī)學診斷：luminal A型乳腺癌、晚期乳腺癌；辨體：氣虛質兼痰濕質；辨經：腎經、督脈為主，涉及肝脾經；中藥內服：黃芪30 g、黨參15 g、山藥15 g、枸杞子15 g、女貞子15 g、鹿角霜15 g、白僵蠶15 g、橘核9 g、膽南星9 g、蜂房6 g、延胡索9 g、半夏9 g、炒白術15 g、陳皮9 g、威靈仙9 g、骨碎補15 g、全蝎6 g、三七粉6 g、山慈菇12 g、鮮龍葵果20 g、白花蛇舌草15 g。中藥外用：冰片30 g、芒硝30 g、乳香21 g、沒藥21 g、土鱉蟲21 g、水蛭21 g、生南星21 g、五靈脂21 g，上藥打粉外敷疼痛處。針灸治療：腎俞、命門、膀胱俞、肝俞、帶脈、氣海、次髎(4～5寸芒針深刺)、秩邊、環(huán)跳、委中、豐隆、太沖、疼痛局部阿是穴(配合較高強度電針)。

2013年11月二診癥見：雙側髖部疼痛緩解，腰痛緩解，雙下肢無力，行走困難，稍乏力，納可，眠差，小便失禁緩解，仍時有少量遺尿，大便可，舌淡苔白膩，脈沉細。中藥內服：原方減蜂房，加珍珠母30 g，中藥外敷及針灸治療繼用前法。

后在上方基礎上進行加減，交替換用蟲類藥，配合中藥外敷及針灸治療，患者疼痛緩解，可耐受，乏力緩解，納眠可，小便偶有遺尿，舌苔白膩好轉。復查轉移病灶穩(wěn)定，隨訪至2016年10月，生活質量較前改善。

按 患者中年女性，身材略胖，平素易疲勞，舌苔白膩，根據體質量表判定為氣虛質兼痰濕質，偏頗體質的形成是腫瘤發(fā)生的根本原因。氣虛痰阻，血行不暢，脈絡瘀阻，日久聚而成核，發(fā)為本病。經過西醫(yī)手術及放化療治療，肝腎氣血耗傷。腎主骨，肝腎主腰膝，患者就診時諸癥多為氣虛痰阻，肝腎虧虛之象，筆者通過“辨證”和“辨體”，以黃芪、黨參、枸杞子、女貞子、鹿角霜、白僵蠶、橘核、膽南星為君藥，益氣化痰散結并補益肝腎，扶助正氣，糾正體質偏頗，改善機體內環(huán)境；通過“辨病”，以半夏、炒白術、陳皮、骨碎補、威靈仙為臣，健脾化痰并預防其他部位的骨轉移。佐以現代藥理研究顯示有抗腫瘤功效的三七粉、山慈菇、鮮龍葵果、白花蛇舌草等；加入延胡索止痛，珍珠母鎮(zhèn)靜助眠對癥治療；通過“辨經”，轉移灶在脊髓，針灸治療以腎經、督脈腧穴為主，以緩解疼痛，改善生活質量?；颊唠m為晚期乳腺癌患者，通過內服湯藥、中藥外敷及針灸綜合治療，獲得了較長生存期，生活質量也有很大改善。

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