納米刀治療癌癥患者的圍手術(shù)期護(hù)理

路 洋 張 波

納米刀治療癌癥患者的圍手術(shù)期護(hù)理

路 洋 張 波

目的：總結(jié)105例納米刀治療癌癥患者的手術(shù)護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)，探討納米刀術(shù)前、術(shù)中的最佳護(hù)理方法。方法：通過術(shù)前訪視評估患者基本情況，給予手術(shù)相關(guān)的心理輔導(dǎo)，提前備齊手術(shù)所需各類物品、藥品，正確的擺放體位。結(jié)果：105例患者手術(shù)均成功治療，手術(shù)平均時間為37～94 min,平均(55.35±3.1)min，術(shù)中失血量平均為1.3～2.5 ml,平均(2.56±0.2)ml，全組無手術(shù)死亡病例。結(jié)論：熟練的掌握納米刀使用及故障的處理方法；術(shù)中密切觀察患者的生命體征，積極主動的配合手術(shù)醫(yī)師，才能確保手術(shù)的順利進(jìn)行，減少因術(shù)中護(hù)理不當(dāng)對患者愈后的影響。

納米刀；癌癥；圍手術(shù)期；護(hù)理

納米刀又稱不可逆電穿孔(IRE)消融技術(shù)，是一種不依賴熱量形式的新興腫瘤消融技術(shù)[1]。IRE于2012年被美國食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)和歐盟認(rèn)證，并應(yīng)用于臨床。IRE對區(qū)域內(nèi)組織器官消融具有選擇性，能夠使消融區(qū)內(nèi)受到電擊的腫瘤細(xì)胞凋亡，且周圍血管、神經(jīng)不易產(chǎn)生損害幾乎不受影響[2-3]。IRE作為近年來一種新興的腫瘤消融技術(shù)，主要運(yùn)用于經(jīng)傳統(tǒng)治療無效的癌癥晚期患者，如胰腺癌[4]、肝癌[5-6]、肺癌[7-8]、腎癌[9-10]等，IRE的應(yīng)用能夠延長晚期癌癥患者的生命，減輕痛苦，提高生活質(zhì)量。本院采用納米刀治療晚期癌癥患者效果良好，現(xiàn)將術(shù)中護(hù)理配合報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院收治的2015年7月～2016年8月實(shí)施IRE患者105例為研究對象，男64例，女41例。年齡35～78歲。體重33～75 kg，身高152～185 cm。胰腺癌50例，肝癌38例，乳腺癌6例，胸腹壁轉(zhuǎn)移癌6例，盆腹腔轉(zhuǎn)移癌5例。所有患者均符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及病理學(xué)確診。

1.2 方法

1.2.1 器械組成 選用美國生產(chǎn)的納米刀系統(tǒng)，主要由高壓發(fā)生器和針樣電極探針兩部分組成。前者控制電壓、電流以及脈沖寬度、間隔和數(shù)目，后者釋放能量進(jìn)入靶組織[4]。相關(guān)部件有LCD顯示器、控制臺和鍵盤、供電裝置、雙腳踏開關(guān)/觸發(fā)腳踏板、心電同步儀、納米消融針、固定墊片。

1.2.2 手術(shù)方法 超聲+CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺納米刀消融治療96例。根據(jù)腫瘤部位正確擺放患者體位，采用仰臥位，左、右側(cè)臥位，麻醉方式采取氣管插管全身麻醉+局部浸潤麻醉。提前開機(jī)輸入患者信息、制訂治療方案、連接好IRE心電同步儀，準(zhǔn)備好觸發(fā)腳踏板。常規(guī)皮膚消毒鋪巾，進(jìn)針處局部浸入麻醉，在超聲+CT引導(dǎo)下將電極消融針經(jīng)皮緩慢刺入腫瘤預(yù)定位置，再次CT掃描確定有效針尖位置，適當(dāng)調(diào)整針距及針尖暴露范圍，確認(rèn)無誤后啟動觸發(fā)腳踏開關(guān)對腫瘤體進(jìn)行消融。每個消融周期<2 min。重復(fù)多次上述過程觀察治療效果直至滿意。拔出電極針，消毒針口，無菌紗布彈力繃帶加壓包扎，術(shù)畢再次經(jīng)CT掃描觀察有無出血及其他并發(fā)癥的發(fā)生。開腹超聲引導(dǎo)納米刀消融治療9例。開腹，術(shù)中彩色超聲探頭引導(dǎo)下以最佳角度直接將電極針插入腫瘤體內(nèi)進(jìn)行消融，反復(fù)多次直至滿意。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理 由于癌癥晚期患者心理有不同程度的恐懼加之對IRE手術(shù)過程及術(shù)后恢復(fù)情況的不了解，更容易產(chǎn)生緊張、恐懼心理。因此術(shù)前的心理護(hù)理顯得尤為重要，巡回護(hù)士術(shù)前訪視患者時應(yīng)對患者及家屬詳細(xì)講解IRE的原理和治療的過程，通過圖片、DVD、宣傳手冊、以往成功病例回放，說明該技術(shù)是目前對患者自身創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的一種新興腫瘤治療技術(shù)，以取得配合，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行。幫助患者增強(qiáng)接受治療的信心與勇氣，減輕患者緊張情緒和思想顧慮，穩(wěn)定情緒，積極配合治療。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)術(shù)前對患者進(jìn)行全面檢查及評估，了解患者全身情況及各臟器功能，重點(diǎn)評估有無高血壓、心臟病、消化道出血及腹腔手術(shù)史等情況。(2)完善各項(xiàng)輔助檢查，重點(diǎn)評估心臟、肝腎功能、凝血酶原時間、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、AFP、腹部B超、CT或MRI等檢查，全面了解患者，確保手術(shù)安全。(3)術(shù)前患者禁食8 h、禁飲4～6 h,遵醫(yī)囑予以保肝、營養(yǎng)支持，改善凝血機(jī)制，如有低蛋白血癥或貧血者應(yīng)及時糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡。(4)術(shù)前常規(guī)留置頸內(nèi)靜脈，作為術(shù)中輸液及麻醉用藥的有效通路。(5)術(shù)前留置尿管，胰腺IRE治療患者術(shù)前常規(guī)留置胃管，其余患者視情況而定。(6)術(shù)前手術(shù)間進(jìn)行消毒，準(zhǔn)備好手術(shù)器械、藥物及IRE主機(jī)、心電同步儀、納米刀消融針、固定墊片、除顫儀，提前檢查各類儀器設(shè)備使之處于備用狀態(tài)，才能有效保證患者術(shù)中安全。

2.3 巡回護(hù)士配合要點(diǎn)

2.3.1 環(huán)境準(zhǔn)備及特殊器械物品的準(zhǔn)備 術(shù)日巡回護(hù)士應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)間，將室溫調(diào)節(jié)至24～26 ℃，濕度50%～60%。檢查中心吸引、吸氧裝置是否正常運(yùn)轉(zhuǎn)。開啟IRE主機(jī)將患者的基本信息、腫瘤大小輸入IRE系統(tǒng)，制定治療計(jì)劃。

2.3.2 急救藥品的準(zhǔn)備 血管活性藥物如多巴胺、鹽酸腎上腺素、去甲腎上腺素、硝酸甘油、尼卡地平、美托洛爾等。

2.3.3 麻醉前準(zhǔn)備建立靜脈通路，連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測患者的血壓、心律、脈博、血氧飽和度等。麻醉開始前認(rèn)真落實(shí)三方核查制度，對患者的身份、術(shù)式、部位等進(jìn)行核查，無誤后方可實(shí)施麻醉。

2.3.4 根據(jù)患者腫瘤部位合理正確擺放體位，一般患者取平臥位，雙手自然放于身體兩側(cè)，約束帶妥善固定。肝臟IRE患者需右背部墊高10～15 cm，右手臂抬高置于頭頂，可充分暴露術(shù)野，有利于手術(shù)操作。但應(yīng)注意右手臂切勿過度外展，造成臂叢神經(jīng)損傷及肌肉拉傷引起疼痛及功能障礙，可將右肩、右肘關(guān)節(jié)、右腕部關(guān)節(jié)處加墊軟墊，防止關(guān)節(jié)懸空使之處于舒適狀態(tài)，減少因體位不當(dāng)給患者帶來不必要的痛苦。術(shù)中保持床單位清潔、干燥、平整無皺褶，患者身體與床面勿成點(diǎn)狀接觸。巡回護(hù)士術(shù)中嚴(yán)密觀察肢體血液循環(huán)、皮膚顏色、彈性、張力，提醒術(shù)者勿將手及物品放于患者身上，防止外來重力壓力。一旦發(fā)現(xiàn)體位傾斜及時糾正，確?；颊甙踩孢m，避免并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3.5 術(shù)中各類管道及消融針的管理 由于IRE需要在CT定位下進(jìn)行，巡回護(hù)士應(yīng)妥善固定各類引流管道、輸液管道等，術(shù)中注意觀察，在每次CT進(jìn)倉、出倉時確認(rèn)各類管道是否通暢、固定良好，無扭曲打折，特別注意觀察IRE消融針有無移位情況的出現(xiàn)。由于IRE消融過程產(chǎn)生的直流電壓可能導(dǎo)致肌肉周期性的劇烈收縮，引發(fā)患者位置變動，導(dǎo)致消融針波動，對周圍組織器官存在劃傷的風(fēng)險[11]。巡回護(hù)士術(shù)中提醒麻醉醫(yī)師保持一定的麻醉深度，降低肌肉收縮程度，避免術(shù)中因消融針位置發(fā)生變動而帶來的手術(shù)相關(guān)風(fēng)險。提醒主刀醫(yī)師保持消融針之間的平行，用固定墊片妥善固定。消融針的平行間隔非常重要，如果消融針匯聚或散開，消融針之間的距離會隨著要測量的位置而變化。每對消融針之間的傳輸電壓是隨著消融針間距而變化，使用過小或過大的電壓，可能導(dǎo)致電擊不成功或高電壓的情況。

2.3.6 IRE配套心電同步儀電極片的使用 正確使用IRE配套心電同步儀才能準(zhǔn)確傳遞患者的監(jiān)護(hù)信息，術(shù)中為醫(yī)護(hù)人員提供可靠的診斷依據(jù)。因此巡回護(hù)士應(yīng)正確掌握同步儀的使用，尤其是電極粘貼位置、安置方法，才能有效減少偽差和假報(bào)警。粘貼電極選擇部位原則：便于固定、對皮膚刺激性小。粘貼方法：安置電極時應(yīng)清潔皮膚，有胸毛者應(yīng)剔除胸毛。再用75%乙醇涂抹脫脂后再粘貼電極片，盡可能降低皮膚電阻抗，避免QRS波振幅過低或干擾變形，便于術(shù)中觀察IRE消融時對心臟產(chǎn)生的影響。粘貼部位：可根據(jù)手術(shù)部位的不同可將電極放置的位置發(fā)生改變，特別是胸腹部手術(shù)，可將電極移至后肩和背部，避開手術(shù)區(qū)域。但要盡力避免因肌肉活動引起的干擾，盡量避開骨骼隆突的地方。當(dāng)IRE配套心電同步儀鏈接完畢后應(yīng)注意該導(dǎo)聯(lián)模式與患者心電監(jiān)護(hù)模式調(diào)整為一致。

2.4 IRE術(shù)中常見故障的處理

2.4.1 死機(jī) 直接關(guān)閉儀器背面電源開關(guān)，10 s后重新打開電源,設(shè)備恢復(fù)正常。為避免出現(xiàn)死機(jī)情況我院對實(shí)施IRE患者術(shù)中治療序列、電場強(qiáng)度、脈寬、脈沖、針距、輸出電壓、針尖暴露、反饋電流、循環(huán)次數(shù)等進(jìn)行詳細(xì)的記錄。當(dāng)每個部位第1次電擊消融的脈沖個數(shù)達(dá)到20個時先暫停電擊消融，觀察其反饋電流，將反饋結(jié)果告知醫(yī)師，如反饋電流不超出45 A可繼續(xù)電擊消融，若電流超過48 A，提示電阻下降，此時停止施加脈沖[7]。由醫(yī)師根據(jù)實(shí)際請情況對電廠強(qiáng)度、針距、針尖暴露進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，可防止放電高電流死機(jī)情況的出現(xiàn)。

2.4.2 ECG信號干擾 無論哪種情況，先把IRE設(shè)備和ECG設(shè)備分別獨(dú)立接入有濾波和地線的電源插座，同時在患者電極片中加入適量的超聲耦合劑，再貼回合適位置，5 s后切換導(dǎo)聯(lián)對數(shù)，直到找到合適的心電波圖像。

2.5 術(shù)后處理 術(shù)畢注意患者的保暖，由于癌癥晚期患者基礎(chǔ)代謝率低，對外界溫度調(diào)節(jié)功能差，應(yīng)及時調(diào)高室溫，給患者加蓋衣被?；颊呶措x室前仍需注意觀察生命體征變化，檢查各類管道及皮膚受壓情況，及時發(fā)現(xiàn)問題與病房護(hù)士交接清楚，便于術(shù)后實(shí)施后續(xù)護(hù)理措施。

3 結(jié) 果

成功治療105例患者，其中2例行2次治療，共107例次。B超或 CT復(fù)查提示經(jīng)治療的腫瘤內(nèi)發(fā)生不同程度液化、壞死。105例患者的手術(shù)均成功治療，無患者中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)平均時間為37～94 min，平均(55.35±3.1)min，術(shù)中失血量平均為1.3～2.5 ml，平均(2.56±0.2)ml，全組無手術(shù)死亡病例。加強(qiáng)圍術(shù)期護(hù)理，術(shù)中巡回護(hù)士和手術(shù)醫(yī)師較好地配合，有利于縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血，可以有效避免或減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)了患者術(shù)后的康復(fù)。

4 討 論

納米刀作為近年來新興、安全、有效的消融新技術(shù)，有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)微創(chuàng)消融技術(shù)的不足。為不能夠手術(shù)切除的中晚期癌癥患者提供了一種安全、有效的治療途徑。但早期研究表明納米刀治療過程中會出現(xiàn)心律失常，尤其是在治療心臟周邊的病變部位及靠近大血管處，納米刀誘發(fā)心律失常的幾率非常高[12]。主要表現(xiàn)為室性心動過速，一過性心率失常，因此在消融過程中心率低于55次/min，高于115次/min，暫停消融。遵醫(yī)囑對癥處理，待患者生命體征平穩(wěn)后，再做進(jìn)一步消融治療。術(shù)中巡回護(hù)士密切觀察心室波變化，備好各種搶救儀器和藥品，將術(shù)中可能會用到的血管活性藥物、正性肌力藥按常規(guī)劑量備好，一旦患者出現(xiàn)嚴(yán)重的心率失常，第一時間給藥進(jìn)行處理，確?；颊叩纳踩１窘M中1例患者在消融過程中出現(xiàn)心室顫動，經(jīng)胸外心臟按壓、靜脈腎上腺素給藥、電除顫等處理，搶救成功。

由于癌癥晚期患者不同程度存在營養(yǎng)不良、嚴(yán)重者出現(xiàn)惡病質(zhì)、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等情況，其中低鉀血癥容易產(chǎn)生室性期前收縮、室性心動過速、心室顫動等癥狀。為防止患者術(shù)中出現(xiàn)低鉀血癥給手術(shù)及麻醉帶來的相關(guān)風(fēng)險，我院在手術(shù)當(dāng)日2 h前檢測患者血鉀濃度，血鉀低于3.5 mmol/L報(bào)告主刀醫(yī)師，進(jìn)行相應(yīng)的處理。低于2.8 mmol/L當(dāng)日暫停手術(shù)，待患者血鉀水平正常后再行擇期手術(shù)。對術(shù)前血鉀正常的患者入室后，在手術(shù)開始前、術(shù)中、術(shù)后分別對血鉀進(jìn)行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)低鉀情況及時進(jìn)行處理。術(shù)中補(bǔ)鉀期間嚴(yán)密觀察患者尿量，動態(tài)觀察血?dú)饧半娊赓|(zhì)水平，及時調(diào)整鉀的用量，避免患者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常，甚至心跳驟停等情況的發(fā)生。

綜上所述，IRE作為一種姑息治療技術(shù)，為不能手術(shù)切除的癌癥晚期患者提供了一種安全、有效的治療途徑。作為手術(shù)室護(hù)士術(shù)前對患者、家屬做好解釋宣傳工作，進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備及評估，術(shù)中嚴(yán)密觀察患者的生命體征變化，正確的執(zhí)行醫(yī)囑，熟練掌握IRE使用方法、故障處理，積極主動配合術(shù)者，才能使患者順利的完成手術(shù)，減少不良反應(yīng)的發(fā)生對患者預(yù)后的影響。

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(本文編輯 馮曉倩)

510000 廣州市 廣州暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬復(fù)大腫瘤醫(yī)院

路洋:女，本科，護(hù)師

2016-09-07)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.01.024