護理分級綜合評分系統(tǒng)軟件的研制與臨床應用

閆曉麗 崔怡 張秀果 丁俊琴

(河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院，河北 石家莊 050045)

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護理分級綜合評分系統(tǒng)軟件的研制與臨床應用

閆曉麗 崔怡 張秀果 丁俊琴

(河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院，河北 石家莊 050045)

目的 探討護理分級綜合評分系統(tǒng)軟件在臨床中劃分護理級別的應用效果。方法 使用課題組前期構建的疾病嚴重程度評價量表(Disease severity evaluation questionnaire,DSAS)結合Barthel指數(shù)評定量表，應用計算機和網絡構建醫(yī)護人員共同參與管理的護理分級綜合評分系統(tǒng)，對2014年10-12月的1 560例住院患者的相關資料進行采集、錄入、數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析等，并進行使用測試。結果 該軟件臨床應用方便，信息收集完整，數(shù)據(jù)處理快捷，可為醫(yī)護人員評定護理級別提供客觀依據(jù)。結論 護理分級綜合評分系統(tǒng)軟件能科學系統(tǒng)地收集患者信息，并進行動態(tài)評估，為劃分護理級別、科學研究等提供幫助。

護理分級； 疾病嚴重程度指數(shù)； 綜合評分系統(tǒng)軟件； 護理管理

Nursing classification； Severity of illness index； Comprehensive scoring system software； Nursing management

分級護理制度是確定臨床護理人員編制、合理安排人力資源、控制護理質量、制定護理服務收費標準的主要依據(jù)，也是護士實施護理活動的重要依據(jù)[1]。護理分級應根據(jù)患者病情等級和(或)自理能力等級確定，臨床醫(yī)護人員應根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動態(tài)調整患者護理分級[2]。但是，目前臨床護理級別劃分過程中存在劃分等級與患者實際護理需求不一致，護理分級劃分缺乏嚴謹性、客觀性等問題。本課題組利用計算機技術，建立了供醫(yī)護人員使用、

專門用于評定護理級別的綜合評分系統(tǒng)軟件，該軟件系統(tǒng)通過收集患者病情嚴重程度和自理能力相關指標，通過對這些指標得分計算，最終得出患者的護理級別。該系統(tǒng)軟件于2015年10月開始運行使用，效果較為滿意，現(xiàn)將軟件及其臨床應用情況介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用方便抽樣法，將2015年10-12月1 560例入院患者作為本次研究對象，其中，男性1 080例，女性468例，年齡18～89歲，包括17個臨床?？?，分別為：創(chuàng)傷骨科、脊柱科、關節(jié)科、手外科、普外科、胸外科、神經外科、泌尿外科、耳鼻喉科、心血管科、神經內科、呼吸科、內分泌科、血液科、腫瘤科、消化科、腎內科。

1.2 方法

1.2.1 體系架構 軟件設計以《綜合醫(yī)院分級護理指導原則(試行)》、《護理分級行業(yè)標準》[3]為指導思想，以疾病嚴重程度評價量表(Disease severity evaluation questionnaire ，DSAS)、Barthel指數(shù)評定量表為理論基礎進行軟件開發(fā)。軟件系統(tǒng)包括三大部分：第一部分為患者基本信息。第二部分為病情嚴重程度，采用DSAS進行評定。第三部分為自理能力，采用Barthel指數(shù)評定量表進行評定。第四部分為潛在風險因素，該部分的指標可直接將患者劃分為一級護理。各?？萍膊√攸c及潛在風險因素不同，各個?？拼瞬糠值膬热輹兴鶇^(qū)別。醫(yī)護人員在使用過程中對這些潛在風險因素可進行不斷更新完善。以創(chuàng)傷骨科版為例：全麻(或)腰麻手術、存在危急值、血管損傷、頸髓損傷急性期、不穩(wěn)定型骨盆骨折等患者可直接劃分為一級護理。

1.2.2 信息采集內容 采用護理分級綜合評分系統(tǒng)軟件進行資料收集，具體如下：(1)基本信息：如患者姓名、年齡、性別、住院號、文化程度、診斷、既往史等。(2)DSAS：為軟件的核心內容，DSAS[4]是我們自行設計研究的一種病情評估方法，并已經過臨床驗證，它能為患者護理級別的劃分提供客觀依據(jù)。DSAS包括10項指標：體溫、收縮壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度、意識、進食狀況、年齡、疾病性質、基礎疾病。其中“進食情況”賦值0～3分，“疾病性質”賦值0～2分，其余指標賦值0～4分，總分0～37分。根據(jù)這十項指標總分所在的范圍劃分護理級別，其中特級護理參考值為≥12分，一級護理參考值為7～11分，二級護理參考值為2～6分，三級護理參考值為0～1分。(3)Barthel指數(shù)評定量表：此量表是目前臨床上應用較廣的自理能力評定量表，具有較好的信度和效度[5]。該量表對進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯10個項目進行評定，將各項得分相加即為總分，得分范圍為0～100分，得分越高表示自理能力越好。根據(jù)總分將自理能力分為四個等級：100分為無需依賴；61～99分為輕度依賴；41～60分為中度依賴，40分及以下為重度依賴。(4)潛在風險因素：評估患者目前存在的潛在風險因素，在相應的項目前進行勾選。

1.2.3 信息采集方法 護理人員輸入用戶名、密碼，進入系統(tǒng)采集信息，系統(tǒng)每一項指標都設置有按鈕，可根據(jù)指標的實際值點擊相應的位置，信息采集結束后點擊“評估”按鈕就會計算并顯示該項目總分及參考護理級別。系統(tǒng)會根據(jù)疾病嚴重程度、自理能力和潛在風險因素分別顯示一個護理級別，最終護理級別的確定要以級別高者為準。護理人員可在病房采集患者相應的指標錄入電腦，資料自動上傳服務器，用戶端可聯(lián)網查閱。護理人員可在患者入院、手術、病情發(fā)生變化等時段采集錄入相應的信息，并在每班動態(tài)評估記錄。

1.2.4 信息查詢與統(tǒng)計 該系統(tǒng)還有信息查詢與統(tǒng)計功能，護理人員將患者護理分級相關信息數(shù)據(jù)錄入電腦后，軟件系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)的自動處理、保存和統(tǒng)計分析。如需進行查詢，選擇個體查詢后，便可查詢到該患者住院期間護理級別的動態(tài)變化，使醫(yī)護人員動態(tài)、直觀地了解患者的情況。

2 結果

該軟件應用方便，信息完整，可隨時查詢，數(shù)據(jù)處理快捷，實現(xiàn)了醫(yī)護人員共同參與患者護理分級管理的目標，能有效地進行護理級別動態(tài)評估和監(jiān)測，其大樣本的數(shù)據(jù)統(tǒng)計結果可為護理科研、論文撰寫提供幫助。同時，該系統(tǒng)在全院使用過程中，各科室根據(jù)其?？萍膊〉奶攸c，對其進行了修訂和完善，形成了適合各?？剖褂玫淖o理分級綜合評分系統(tǒng)(如：創(chuàng)傷骨科版、心血管內科版、呼吸內科版等)，尤其是該系統(tǒng)的“第四部分潛在風險因素”在應用中得到了不斷的填充和完善。

3 討論

分級護理制度創(chuàng)立于解放初期1954年，我國護理前輩張開秀、黎秀芳創(chuàng)造性提出了根據(jù)病人病情分輕、重、危“三級護理”的分級護理制度[6]。這一制度試行后，患者安全及護理質量得到提高，并有利于人力的合理安排。1982年，衛(wèi)生部頒布的《全國醫(yī)院工作制度與人員崗位職責》中，將分級護理制度作為一項基本的醫(yī)院管理制度，并提出了按照病人病情輕重緩急，護理級別分為特級和一、二、三級4個等級。并明確了不同護理等級對應的護理措施，這項制度也成為了護士實施臨床護理的重要依據(jù)。2009年衛(wèi)生部印發(fā)的《綜合醫(yī)院分級護理指導原則(試行)》明確規(guī)定[7]：“確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調整。”首次將患者的自理能力作為分級護理依據(jù)之一。2013年國家衛(wèi)生和計劃生育委員會頒布了《護理分級》的行業(yè)標準[3]指出，患者病情等級的確定可根據(jù)疾病嚴重程度，而自理能力等級的確定應使用Barthel指數(shù)評定量表。至此，護理級別中的自理能力有了客觀的評價標準，但病情等級的確定還主要依靠醫(yī)生的主觀或經驗判斷，這使得護理級別存在一定的主觀性和隨意性，是目前分級護理亟待解決的主要問題。

護理級別沒有一個相對客觀、具體的劃分依據(jù)，將會導致護理級別與病情不符，這種護理級別的不確定性，造成護士在執(zhí)行中帶有隨意性，影響護士規(guī)范化的護理行為，使得護理工作與分級護理制度脫節(jié)，分級護理制度對臨床護理沒有起到應有的指導作用[8]。

本課題組在此背景下，以李玉樂等[9-10]研究的分級護理標準要素指標體系為基礎，參考急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)、改良早期預警評分(MEWS)[11]等評分方法，通過專家咨詢、小樣本預實驗、大樣本臨床驗證，最終建立了疾病嚴重程度評價量表(DSAS)。護理分級綜合評分系統(tǒng)軟件的建立以DSAS、Barthel指數(shù)評定量表為理論基礎，為護理級別的劃分提供了客觀、量化、動態(tài)的評價標準。同時，該軟件系統(tǒng)在評價護理級別時具有以下優(yōu)點：(1)使護理服務更具準確性、針對性。在臨床工作中，無論是病情危重或自理能能力差的患者都會被定為一級護理，這樣不但增加了護士的工作量，且容易導致護士執(zhí)行不力或不依從的情況。實際上這兩種患者對護理需求是不同的。病情穩(wěn)定、生活自理能力差的患者，更需要護士生活上的照顧，而病情較重、生活自理能力較好的患者要求護士側重于病情的觀察。護理分級綜合評分系統(tǒng)分別對患者的病情、自理能力及潛在風險因素進行評估，能夠充分考慮患者的護理需求，并制定相應的護理措施。(2)為護理人力資源配置提供參考。病情不同，生活自理能力不同的患者，得到的直接護理時間也不同[12-13]。護理分級綜合評分系統(tǒng)能使護士的工作時間分配更加合理，病重和生活自理能力差的患者能夠得到護士更多的照顧，管理者據(jù)此進行合適的人力資源配置，提出護理要點，加強護理措施指導，根據(jù)患者護理分級情況安排相應能級的護士對患者實施基礎和?？谱o理服務，有利于提高患者及護士的滿意度，節(jié)約人力成本[14]。(3)促進護士對病情動態(tài)觀察，及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化。評分系統(tǒng)評價過程由護理人員完成，這樣極大地調動了護士的主觀能動性。護士在對患者進行病情評估的過程中，能夠從本質對病情進行分析，思維能力得到了有效的訓練，拓寬了疾病救治知識。

綜上所述，護理分級綜合評分系統(tǒng)軟件可對患者護理級別進行動態(tài)評估并隨時調整患者治療決策和護理措施，對臨床具有重要指導意義，值得推廣和借鑒。但該評價系統(tǒng)仍存在一些問題，如無形中增加了護士的工作量，需要進一步精簡評估內容及操作步驟，使其使用更加便捷。今后實踐中我們將會擴大樣本量不斷發(fā)現(xiàn)問題并進一步完善該軟件，更好地為臨床工作服務。

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河北省衛(wèi)生廳醫(yī)學科學研究重點課題(編號：20150288)

閆曉麗(1983-),女，山西平遙，碩士，主管護師，從事臨床護理工作

丁俊琴，E-mail：junqinding@yahoo.com

R471

C

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.01.013

2016-07-24)