歐美國家常用居家護(hù)理評估工具簡析及啟示

何 霞，王斌全，馮 彥，王 慧，郭文俊

?

歐美國家常用居家護(hù)理評估工具簡析及啟示

何 霞，王斌全，馮 彥，王 慧，郭文俊

主要介紹了歐美國家常用居家護(hù)理評價(jià)工具，用于量化居家護(hù)理服務(wù)質(zhì)量,比較不同居家護(hù)理機(jī)構(gòu)之間的服務(wù)的優(yōu)劣，探索我國居家護(hù)理評價(jià)工具發(fā)展的借鑒之處。

居家護(hù)理；護(hù)理評估；評價(jià)工具

隨著人口老齡化、慢性病患病率和住院治療費(fèi)用的增加,居家護(hù)理將日益凸顯其重要性。居家護(hù)理旨在為病人在其熟悉的家庭環(huán)境中提供醫(yī)療、護(hù)理服務(wù),達(dá)到維護(hù)病人的健康狀況、促進(jìn)其康復(fù)和疾病預(yù)防的目的,并能起到提高病床利用率,減輕病人家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的作用[1]。而科學(xué)、全面的居家護(hù)理評價(jià)工具是居家護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、病人及居家護(hù)理從業(yè)人員權(quán)益的重要保障,我國的居家護(hù)理尚處于發(fā)展的初始階段,國內(nèi)還沒有形成一套居家護(hù)理評價(jià)體系。歐美國家由于經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展較快,居家護(hù)理發(fā)展較早且較為完善,已率先進(jìn)行了這方面的探索,建立了多個(gè)居家護(hù)理評估工具,也為形成適合于我國的居家護(hù)理評估工具提供了可借鑒之處。本研究將對歐美國家常用的幾種居家護(hù)理評估工具進(jìn)行簡要介紹,分析其特點(diǎn)及啟示。

1 歐美國家常用居家護(hù)理評價(jià)工具

1.1 效果評估工具(Outcome Assessment and Information Set,OASIS) OASIS作為最早的居家護(hù)理質(zhì)量評估工具,包括了OASIS-A、OASIS-B和OASIS-C 3個(gè)版本,每個(gè)版本包含條目有所不同[2-3]。OASIS是由家庭保健醫(yī)生或護(hù)士通過直接觀察和采訪病人或照顧者,收集病人在社會人口學(xué)、環(huán)境、支持系統(tǒng)、病人的健康狀況、功能狀態(tài)方面的信息,其所包含的條目也圍繞以上幾個(gè)方面展開,最后將評估的結(jié)果作為改善居家護(hù)理服務(wù)和質(zhì)量改進(jìn)的依據(jù)。OASIS主要以兩種方式使用:①以病例組合調(diào)整預(yù)先付款率,以反映不同的診斷和嚴(yán)重程度的病人所需的服務(wù)的差異;②通過評估比較一個(gè)或多個(gè)的客戶,計(jì)算其功能、生理、情緒/行為和認(rèn)知健康狀況改善或穩(wěn)定率以及住院率,來評估家庭護(hù)理服務(wù)效果。第1版的OASIS(OASIS-A)發(fā)布于1995年。1997年又發(fā)布了OASIS-B,在這期間美國又出臺了平衡預(yù)算法案(Balanced Budget Act)呼吁建立家庭健康服務(wù)的前瞻性支付系統(tǒng),按照這個(gè)要求,截至1999年7月,美國所有參與醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃或醫(yī)療補(bǔ)助項(xiàng)目的家庭健康機(jī)構(gòu)被要求使用OASIS執(zhí)行評估,這一法案也推動了OASIS在美國的廣泛應(yīng)用[4]。2009年又發(fā)布新版的OASIS-C[3]。每個(gè)新版本OASIS的問世,都基于臨床工作中病人的需求和護(hù)理計(jì)劃,增加了評價(jià)指標(biāo)的臨床敏感性,也使OASIS更有臨床意義。

1.2 居家護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)(Home Care Quality Indicators,HCQIs) 2004年來自美國、日本和加拿大的研究人員、臨床醫(yī)生和政策制定者共同開發(fā)了可供服務(wù)對象、機(jī)構(gòu)、監(jiān)管機(jī)構(gòu)和政策制定者使用的、評估居家照顧服務(wù)質(zhì)量的工具，即HCQIs,被認(rèn)為是第1代基于最小數(shù)據(jù)集的居家護(hù)理評估工具。HCQIs的候選指標(biāo)來源于各種中心小組、專家會議和文獻(xiàn)回顧,最后不到1/3的指標(biāo)被保留(包括體重減輕、疼痛、跌倒、脫水、受傷、再住院率、負(fù)面情緒、忽視/虐待、膳食不足等22個(gè)指標(biāo)),這些指標(biāo)可以提供在機(jī)構(gòu)層面和區(qū)域基礎(chǔ)上高品質(zhì)的評判服務(wù)質(zhì)量優(yōu)劣的證據(jù)。其用于風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整和驗(yàn)證的數(shù)據(jù)則來源于加拿大和美國。HCQIs的質(zhì)量指標(biāo)具有以下優(yōu)點(diǎn):①指標(biāo)直接來源于家庭護(hù)理的最小數(shù)據(jù)集(MDS-HC),易于獲取;②這些指標(biāo)提供了一個(gè)混合的過程和結(jié)果評估,如由于缺乏藥物評價(jià),未能接受流感疫苗,導(dǎo)致日常生活活動能力(ADL)未能改善或下降;③與臨床指標(biāo)相比,服務(wù)對象的滿意度更能有效反映護(hù)理質(zhì)量;④提出了這些指標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整方法可用于解釋不同準(zhǔn)入模式及偏倚。盡管HCQIs為機(jī)構(gòu)創(chuàng)造了改善居家護(hù)理質(zhì)量機(jī)會,但是還有一些重要事項(xiàng)需要注意:首先,盡管基于跨國數(shù)據(jù)集建立并測試了HCQIs,但其在長時(shí)間更大樣本人群中的穩(wěn)定性仍然還不確定;其次,必須承認(rèn)的是,HCQIs計(jì)算需要一定的分析鑒定水平,這對家庭護(hù)理機(jī)構(gòu)來說可能并不容易;再次,HCQIs所包含的指標(biāo)對于單個(gè)的居家護(hù)理機(jī)構(gòu)來說,同時(shí)專注于所有指標(biāo)的改善可能會很困難;最后,對于家庭保健管理人員和臨床醫(yī)生的日常決策,HCQIs并不能保證一直適用[5-6]。

1.3 第2代居家護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)(InterRAI’s Second Generation Home Care Quality Indicators,HC-QIs) 為保證干預(yù)措施更有針對性,更好地滿足服務(wù)對象的需要,Morris等[7]于2013年開發(fā)了第2代居家護(hù)理質(zhì)量指標(biāo),對病人的活動能力、臨床復(fù)雜度、社會生活、不適程度和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行了多維度的評估。共包括23個(gè)指標(biāo),其中功能評價(jià)指標(biāo)有ADL、工具性日常生活活動能力(IADL)、認(rèn)知功能、交流情況;評估臨床復(fù)雜度的指標(biāo)有尿失禁、跌倒、體重降低、受傷、疼痛、情緒,以及疼痛控制情況;社會生活和不適程度指標(biāo)有照顧者的壓力、病人的孤獨(dú)感與壓力等;服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)有再次入院率、不用流感疫苗的比例等。這些指標(biāo)來自兩個(gè)interRAI(國際養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn))廣泛使用的社區(qū)評估:社區(qū)健康評估與護(hù)理評估。在改進(jìn)過程中的完善了之前的質(zhì)量指標(biāo),協(xié)變量的結(jié)構(gòu)也有了更新,并引進(jìn)了兩個(gè)量表，即獨(dú)立質(zhì)量量表(Independence Quality Scale)和臨床平衡質(zhì)量量表(Clinical Balance Quality Scale)。Foebel等[8]運(yùn)用HC-QIs來評估6個(gè)歐洲國家的居家護(hù)理服務(wù)質(zhì)量水平,證實(shí)其也可以用來評定歐洲居家護(hù)理服務(wù)質(zhì)量,找出服務(wù)中需要改進(jìn)的地方。

1.4 居民家庭護(hù)理評估工具(Resident Assessment Instrument for Home Care,RAI-HC) 由一個(gè)國際小組的研究人員和臨床醫(yī)生不斷制定和完善的標(biāo)準(zhǔn)化評估工具,其目的幫助居家護(hù)理服務(wù)提供者為老年人和殘疾人制定合理的護(hù)理計(jì)劃。這一評價(jià)工具包括了認(rèn)知功能減退、健康改善、日常活動、環(huán)境評估、營養(yǎng)、壓瘡、疼痛和跌倒等30個(gè)指標(biāo)。作為一種標(biāo)準(zhǔn)化的評估工具,RAI-HC不像OASIS,其是基于臨床目的而開發(fā),即在形成一個(gè)全面的客戶評價(jià)的基礎(chǔ)上,引導(dǎo)個(gè)性化的家庭護(hù)理服務(wù)計(jì)劃和護(hù)理服務(wù)。除了臨床應(yīng)用,RAI-HC還有其他一系列用途,包括案例混合支付或資源分配、質(zhì)量評估和監(jiān)測,對各種服務(wù)的資格認(rèn)定,并為政策的制定提供依據(jù)[9]。

1.5 兒童居家護(hù)理評估表(the interRAI Pediatric Home Care Assessment Form) 由Phillips等[10]于2015年研制成功,是專門為有慢性軀體或行為問題的4歲～20歲的兒童及青少年設(shè)計(jì),用來評估其長期社區(qū)服務(wù)質(zhì)量及病人需求，包括情緒行為、感知功能、健康狀況、疾病診斷等20個(gè)條目,這些條目來源于個(gè)人健康評估表(The Personal Care Assessment Form)、RAI-HC、兒童和青少年心理健康評估工具(the interRAI Child and Youth Mental Health Assessment,interRAI ChYMH),長期護(hù)理評估工具 (the interRAI Long-Term Care Assessment,interRAI LTC)和智力障礙評估工具(the interRAI Intellectual Disability Assessment,interRAI ID)等。不同于其他許多評估工具,兒童居家護(hù)理評估表受益于世界公共政策的實(shí)施,而不是基于學(xué)術(shù)或臨床醫(yī)學(xué)目的。初步研究表明,兒童居家護(hù)理評估表?xiàng)l目在解釋家長感知到的患兒需求、個(gè)案管理者的服務(wù)授權(quán)及長期醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用方面具有良好的預(yù)測性。此外,部分兒童居家護(hù)理評估表?xiàng)l目已被用來建立一個(gè)新的量表,用于評估那些面臨特殊醫(yī)療問題的患兒的需求和個(gè)體優(yōu)勢。截至2015年,該版本在美國三個(gè)州的醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃中使用[11]。

2 國外居家護(hù)理評估工具的特點(diǎn)及啟示

2.1 構(gòu)建科學(xué)全面的居家護(hù)理質(zhì)量評價(jià)工具,離不開衛(wèi)生政策的支持 通過衛(wèi)生政策支持,推動居家護(hù)理的發(fā)展,調(diào)動護(hù)理行業(yè)專家的積極性,使更多頂尖專家為構(gòu)建居家護(hù)理質(zhì)量評價(jià)工具出謀劃策,建立適用于我國的科學(xué)、全面的居家護(hù)理質(zhì)量評價(jià)工具,以此評估和促進(jìn)居家護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的提高,減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.2 科學(xué)全面的居家護(hù)理質(zhì)量評價(jià)工具應(yīng)以實(shí)際需求為導(dǎo)向,從病人、服務(wù)質(zhì)量、環(huán)境及護(hù)士等方面進(jìn)行綜合評估 建立科學(xué)全面的質(zhì)量指標(biāo)可借鑒國外建立評價(jià)工具的方法,以實(shí)際需求為導(dǎo)向,基于利益相關(guān)者的需求。在建立指標(biāo)之初,進(jìn)行充分的調(diào)研,評估居家護(hù)理服務(wù)對象的需求,如HCQIs和HC-QIs均是基于最小數(shù)據(jù)集的居家護(hù)理評估工具;同時(shí)征詢居家護(hù)士的意見,明確服務(wù)過程中影響服務(wù)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié),為質(zhì)量指標(biāo)的建立提供依據(jù)。Donabedian等[12]提出了結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果這一理論模式,主張從結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果3個(gè)維度評價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。結(jié)構(gòu)是指醫(yī)療服務(wù)的環(huán)境屬性,包括醫(yī)護(hù)人力資源配置、組織結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)政策、物力資源的配備等;過程是指在一定的環(huán)境屬性下,為病人提供醫(yī)療服務(wù)或其他補(bǔ)充性活動的過程;結(jié)果是指在一定醫(yī)療服務(wù)環(huán)境屬性下,病人接受醫(yī)療服務(wù)后所出現(xiàn)的結(jié)局。這一理論模式現(xiàn)廣泛用于醫(yī)療服務(wù)評價(jià)體系的建立。20世紀(jì)90年代后期,國外學(xué)者 Evans 和 Stoddard 的健康模式與結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果模式相結(jié)合[13],并指出了應(yīng)從護(hù)士角色要求、服務(wù)對象特征和需求、護(hù)理和服務(wù)對象環(huán)境要求、健康教育管理、疾病管理以及服務(wù)結(jié)局方面進(jìn)行質(zhì)量評價(jià),該模式主要用于社區(qū)和居家護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評價(jià)體系的建立。這兩個(gè)模式也為建立適用于國內(nèi)的居家護(hù)理評價(jià)工具提供了方向和理論基礎(chǔ),要求建立結(jié)構(gòu)合理的居家護(hù)理服務(wù)評價(jià)工具既要包括結(jié)果指標(biāo),又要注重過程指標(biāo)和結(jié)構(gòu)指標(biāo);同時(shí)要從環(huán)境、護(hù)士、服務(wù)對象等方面進(jìn)行全面的質(zhì)量評價(jià)。

2.3 對初步建成的評價(jià)工具要進(jìn)行信效度檢驗(yàn) 信度又稱精確度、可重復(fù)性、可靠性和穩(wěn)定性,是指在相同條件下對同一研究對象重復(fù)檢查結(jié)果的穩(wěn)定程度。常用的信度指標(biāo)有重測信度、復(fù)本信度、折半信度、內(nèi)部一致性信度和評價(jià)者間信度。效度又稱真實(shí)性、有效性、準(zhǔn)確性,是指所獲得的結(jié)果與實(shí)際情況的符合程度。常用的效度指標(biāo)有表面效度、內(nèi)容效度、準(zhǔn)則關(guān)聯(lián)效度、結(jié)構(gòu)效度、聚集效度和區(qū)分效度等。信度和效度是評價(jià)工具或問卷的兩個(gè)基本特征,也是檢驗(yàn)該工具是否合格的標(biāo)準(zhǔn)之一。歐美國家均對其構(gòu)建的居家護(hù)理評價(jià)工具進(jìn)行了信效度的檢驗(yàn),且以信效度檢驗(yàn)結(jié)果為依據(jù)去除了評價(jià)工具中不合理的評價(jià)指標(biāo)。所以為了提高初步形成的評價(jià)工具的質(zhì)量,確保其有意義,進(jìn)行評價(jià)工具的信度和效度檢驗(yàn)是研究必不可少的環(huán)節(jié)。同時(shí)要明確每一種信度或效度只能反映評價(jià)工具形成過程中產(chǎn)生誤差的一部分或某個(gè)方面,并不代表該研究全部的可靠性和真實(shí)性。在實(shí)際工作中,要具體情況具體分析,根據(jù)評價(jià)工具的類型和研究的目的確定需要哪些信度和效度的檢驗(yàn)[14]。

2.4 科學(xué)全面的居家護(hù)理評價(jià)工具要能實(shí)時(shí)監(jiān)測居家護(hù)理服務(wù)質(zhì)量,發(fā)現(xiàn)居家護(hù)理服務(wù)過程中的問題,測量服務(wù)結(jié)果,促進(jìn)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn) 建立居家護(hù)理評價(jià)工具的目的是要評價(jià)服務(wù)結(jié)果,再以結(jié)果為依據(jù)進(jìn)行質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn),這就要求評價(jià)工具所包含指標(biāo)要具有臨床敏感性,實(shí)時(shí)監(jiān)測服務(wù)對象的健康狀況和服務(wù)質(zhì)量,發(fā)現(xiàn)服務(wù)過程中存在的問題。從歐美國家居家護(hù)理評價(jià)工具的發(fā)展過程中,我們不難發(fā)現(xiàn)科學(xué)全面的居家護(hù)理評價(jià)工具是要隨著病人的需求和社會環(huán)境的變化而不斷發(fā)展和完善的,并不是一成不變的,如OASIS的發(fā)展,其先后推出了OASIS-A,OASIS-B,OASIS-C3個(gè)版本;在HCQIs的基礎(chǔ)上又推出了HC-QIs。評價(jià)工具的不斷推陳出新使質(zhì)量指標(biāo)更有針對性,更適合家庭環(huán)境測量,同時(shí)更好地滿足病人需要,提高居家病人的生活質(zhì)量。這也是構(gòu)建適用于我國的居家護(hù)理評價(jià)工具的可借鑒之處。

2.5 科學(xué)合理的居家護(hù)理評價(jià)工具要有針對性 科學(xué)合理評估工具都有其針對的特定人群,因評價(jià)的人群年齡、文化、價(jià)值觀等的不同,其需求也有差別,因而評價(jià)工具所包含的指標(biāo)也有差異。如兒童居家護(hù)理評估表是專門為有慢性軀體或行為問題的4歲～20歲的兒童及青少年設(shè)計(jì),用來評估長期社區(qū)服務(wù)質(zhì)量及病人需求,其指標(biāo)來源于包括RAI-HC在內(nèi)的多個(gè)評估工具,考慮到該年齡段患病人群復(fù)雜的心理和生理狀況,能針對此類人群的居家護(hù)理服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行綜合全面的評估,充分滿足病人需要;RAI-HC則是專門為老年人和殘疾人構(gòu)建的居家護(hù)理質(zhì)量評估工具,對于老年人和殘疾人群的特征,這一評價(jià)工具選擇了包括認(rèn)知功能減退、健康改善、日?；顒印h(huán)境評估、營養(yǎng)、壓瘡、疼痛和跌倒等在內(nèi)的共30個(gè)指標(biāo)。我國在構(gòu)建居家護(hù)理評估工具過程中也應(yīng)注意這一原則。

綜上所述,為適應(yīng)我國居家護(hù)理事業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展,必須建立科學(xué)合理、適用于我國國情的居家護(hù)理服務(wù)評價(jià)工具。在建立評價(jià)工具工程中,可以借鑒國外的成功經(jīng)驗(yàn),基于科學(xué)的理論,采用恰當(dāng)?shù)姆椒?構(gòu)建針對特定人群的專業(yè)化居家護(hù)理評價(jià)工具,檢驗(yàn)所構(gòu)建的評價(jià)工具的可靠性和真實(shí)性,同時(shí)要確保評價(jià)工具能夠?qū)Ψ?wù)質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測,以達(dá)到促進(jìn)居家護(hù)理服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的。

[1] 田亞麗,李繼萍.支氣管哮喘病人居家護(hù)理研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2009,23(4A):943-944.

[2] Shaughnessy PW,Crisler KS,Schlenker RE.Outcome-based quality improvement in home health care:the OASIS indicators[J].Qual Manag Health Care，1998，7(1):58-67.

[3] Narayan M.OASIS-C:hope for assessments that are clinically accurate and useful[J].Home Health Nurse，2009，27(8):457-458.

[4] Fletcher DM.Outcome Assessment Information Set(OASIS) for home care[J].J AHIMA，1997，68(8):46-48.

[5] Dalby DM,Hirdes JP,Fries BE.Risk adjustment methods for Home Care Quality Indicators (HCQIs) based on the minimum data set for home care[J].BMC Health Serv Res，2005，185(1):7.

[6] Hirdes JP,Fries BE,Morris JN,etal.Home Care Quality Indicators(HCQIs) based on the MDS-HC[J].Gerontologist，2004，44(5):665-679.

[7] Morris JN,Fries BE,Frijters D,etal.Inter home care quality indicators[J].BMC Geriatr，2013，13:127.

[8] Foebel AD,van Hout HP,van der Roest HG,etal.Quality of care in European home care programs using the second generation InterRAI’s Home Care Quality Indicators(HC-QIs)[J].BMC Geriatr，2015，15:148.

[9] Neufeld E,Viau KA,Hirdes JP,etal.Predictors of frequent emergency department visits among rural older adults in ontario using the resident assessment instrument-home care[J].Aust J Rural Health，2016，24(2):115-122.

[10] Phillips CD,Hawes C.The InterRAI’Pediatric Home Care(PEDS HC) assessment:evaluating the long-term community-based service and support needs of children facing special healthcare challenges[J].Health Serv Insights，2015，8:17-24.

[11] Phillips C.The Pediatric Home Care/Expenditure Classification Model(P/ECM):a home care case-mix model for children facing special health care challenges[J].Health Serv Insights，2015，8:35-43.

[12] Donabedian A.Measuring the effectiveness of medical interventions new expectations of health services research[J].Health Serves,1966,25(6):697-708

[13] Sujijantararat R,Booth RZ,Davis LL.Nosocomial urinary tract infection:nursing-sensitive quality indicator in a Thai hospital[J].Journal of Nursing Care Quality,2005,20(2):134-139.

[14] 蔣小花,沈卓之,張楠楠，等.問卷的信度和效度分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010,37(3):429-431.

(本文編輯蘇琳)

Analysis and enlightenment of common home care assessment tools in European and American countries

He Xia,Wang Binquan,Feng Yan,et al

(Nursing College of Shanxi Medical University,Shanxi 030001 China)

何霞,碩士研究生在讀，單位：030001，山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院；王斌全(通訊作者)單位：030001，山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院；馮彥、王慧、郭文俊單位：030001，山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院。

信息 何霞，王斌全，馮彥，等.歐美國家常用居家護(hù)理評估工具簡析及啟示[J].護(hù)理研究，2017，31(21)：2579-2582.

R473.2

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.21.006

1009-6493(2017)21-2579-04

2016-10-01;

2017-06-25)