溴鼠靈中毒誤診一例診治體會(huì)

徐 曜，林麗梅

(中國(guó)人民解放軍第519醫(yī)院文昌門診部，海南 文昌 571300)

溴鼠靈中毒誤診一例診治體會(huì)

徐 曜，林麗梅

(中國(guó)人民解放軍第519醫(yī)院文昌門診部，海南 文昌 571300)

溴鼠靈；中毒；誤診

溴鼠靈是二代長(zhǎng)效抗凝血?dú)⑹髣趪?guó)內(nèi)已廣泛被使用。由于使用和保管不當(dāng)，溴鼠靈中毒的報(bào)道逐漸增多。其中毒的主要表現(xiàn)為出血，常見(jiàn)皮膚黏膜和消化道出血。第519醫(yī)院文昌門診部于2016年8月16日收治1例因血尿?yàn)楸憩F(xiàn)的溴鼠靈中毒患者，因癥狀單一，早期一度被誤診，后經(jīng)詳細(xì)檢查明確診斷，予積極救治預(yù)后良好，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 病例簡(jiǎn)介

患者女，54歲，因“肉眼血尿10 d”入院。平素體健，無(wú)肝臟、血液系統(tǒng)疾病，無(wú)泌尿系結(jié)石、腫瘤病史，無(wú)外傷手術(shù)史，無(wú)家族遺傳疾病，無(wú)特殊藥物服用史。10 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)血尿，有血凝塊，伴有腰部酸痛、頭昏和胸悶、乏力不適，活動(dòng)后頭昏、胸悶乏力明顯，無(wú)明顯尿急、尿痛和尿熱，略有尿不暢，無(wú)畏寒、發(fā)熱、腹痛、腹瀉，4 d前門診以“尿路感染”予以“頭孢克肟、氧氟沙星”口服3 d無(wú)緩解，于外院查尿常規(guī)白細(xì)胞+++，紅細(xì)胞++++，蛋白+++，膽紅素-，酮體++，亞硝酸鹽+，查泌尿系超聲無(wú)異常，再次到我院就診以“尿路感染”收住院。

入院檢查：體溫36.3℃，脈搏74次/min，呼吸20 次/min，血壓100/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。全身皮膚黏膜無(wú)出血點(diǎn)、瘀斑，眼瞼、雙手略蒼白，心肺無(wú)異常，腹部平軟，全腹柔軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未及，雙側(cè)腎區(qū)叩痛存在，尤以左側(cè)明顯，雙下肢無(wú)水腫。尿常規(guī)：pH 5.5，比重1.025，尿糖-，白細(xì)胞+，亞硝酸鹽+，蛋白+，血+++，膽紅素-，尿膽原正常。血常規(guī)：白細(xì)胞(WBC)5.8×109/L，中性粒細(xì)胞(N)0.63，淋巴細(xì)胞(L)0.316，血小板(PLT)252×109/L，紅細(xì)胞(RBC)2.09×1012/L，血紅蛋白(HGB)66 g/L，紅細(xì)胞比容(HCT)0.209，平均紅細(xì)胞體積(MCV)100.0 fL，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度(MCHC)316 g/L。電解質(zhì)正常，尿素氮7.3 mmol/L，肌酐94μmol/L。

入院后初步診斷：(1)血尿：急性腎盂腎炎？急性腎炎？泌尿系結(jié)核？腫瘤？(2)急性腎功能不全代償期；(3)中度貧血。予靜脈注射頭孢噻肟、左氧氟沙星抗感染，口服葉酸鐵劑糾正貧血治療。復(fù)查電解質(zhì)、腎功、肝功均正常，血沉25 mm/h，結(jié)核抗體(-)。胸片及胸部CT提示右肺小結(jié)節(jié)影。肝膽胰脾、腎臟、膀胱超聲未見(jiàn)異常。腫瘤標(biāo)志物[癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)、糖類抗原(CA)-125、CA-153、CA-199]均正常。PPD陰性。腎臟CT未見(jiàn)異常。糞便潛血陰性。次日HGB 50 g/L，PT 25.9 s，活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)38.7 s。第3日HGB 58 g/L，凝血酶原時(shí)間(PT)25.4 s，活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)37 s；尿常規(guī)：pH 5.7，尿比重1.020，白細(xì)胞+++，蛋白++，血+++，膽紅素-，酮體+-；尿培養(yǎng)未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)。第4日HGB 57 g/L，PT 25.6 s，APTT 38.1 s；尿常規(guī)：pH 5.2，尿比重1.018，白細(xì)胞++，蛋白++，血++，膽紅素-，酮體-。遂考慮藥物中毒可能，反復(fù)追問(wèn)本人否認(rèn)服用華法林等抗凝藥物，后追問(wèn)家屬得知1個(gè)月前曾口服溴鼠靈并于外院急診洗胃治療，次日自認(rèn)恢復(fù)離院未監(jiān)測(cè)凝血。遂予以維生素K1注射液10 mg，肌注2次/d。5 d后 PT 18.6 s、APTT 36.3 s，尿常規(guī)pH 5.8，尿比重1.025，白細(xì)胞+，蛋白+，血+，膽紅素-，酮體-。1周后PT 15.8 s，APTT 34.1 s，尿白細(xì)胞-，蛋白-，血-，HGB 76 g/L。之后每周復(fù)查出凝血、尿常規(guī)均正常，1個(gè)月后血色素122 g/L，予以維生素K1調(diào)整為10 mg，肌注1次/d，持續(xù)2個(gè)月后停止，2個(gè)月后復(fù)查血尿常規(guī)、出凝血仍正常。

2 討論

溴鼠靈中毒主要作用機(jī)制是拮抗肝臟對(duì)維生素K1的利用，抑制維生素K相關(guān)凝血因子如Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，降低凝血酶原合成，延長(zhǎng)凝血時(shí)間。代謝產(chǎn)物還能直接損傷毛細(xì)血管，增加毛細(xì)血管的通透性和脆性，加重出血癥狀[1]。中毒主要典型癥狀包括胃腸道癥狀和出血癥狀。中毒后可能會(huì)發(fā)生惡心、嘔吐、腹痛等胃腸道癥狀，出血癥狀一般略晚，表現(xiàn)為血尿[2]、鼻出血、齒齦出血、皮下出血等全身廣泛性出血[3-4]，嚴(yán)重者出現(xiàn)咯血、嘔血、便血及重要臟器出血，最終可死于腦出血等重要臟器出血和休克、昏迷。凝血功能檢查PT、APTT明顯延長(zhǎng)，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ減少。溴鼠靈人體內(nèi)半衰期可達(dá)56 d，完全清除需要209 d[5]，代謝極慢，體內(nèi)抗凝血作用時(shí)間長(zhǎng)。

該患者以無(wú)痛性血尿?yàn)槭装l(fā)，反復(fù)尿常規(guī)見(jiàn)紅白細(xì)胞，PT和APTT延長(zhǎng)，尤以PT升高明顯，經(jīng)追問(wèn)1個(gè)月前曾有溴鼠靈服用史，予以肌注維生素K1注射液后PT、APTT恢復(fù)正常，血尿消失，貧血改善。期間完善超聲、結(jié)核抗體、腫瘤標(biāo)志物等排出了相關(guān)疾病導(dǎo)致血尿的可能。門診誤診原因考慮如下：①表現(xiàn)不典型，僅有血尿，缺乏皮膚、黏膜和其他出血表現(xiàn)；②門診接診時(shí)經(jīng)驗(yàn)性判斷，經(jīng)抗感染治療無(wú)效后未進(jìn)一步分析出血可能的其他原因；③未能早期完善凝血功能檢查以提供早期診斷；④對(duì)殺鼠劑中毒認(rèn)識(shí)不足，洗胃時(shí)接診醫(yī)師認(rèn)識(shí)不足，未能意識(shí)到溴鼠靈的作用緩慢持久，未詳細(xì)交代觀察情況，門診就診時(shí)醫(yī)師未能考慮到該病的可能。

對(duì)于門診單純血尿患者，一方面需要考慮結(jié)核、腫瘤、結(jié)石等可能，另一方面要注意有無(wú)肝病、服用華法林可能，除此之外也要警惕溴鼠靈抗凝血鼠藥中毒，因此，若經(jīng)常規(guī)治療檢查療效不顯著時(shí)，應(yīng)該予以完善凝血功能檢查，有條件更可以行藥物濃度檢測(cè)以明確診斷。而且，溴鼠靈的作用緩慢持久且隱匿，容易被患者自己和醫(yī)生忽略，一定需要長(zhǎng)時(shí)間觀察和反復(fù)詳細(xì)的詢問(wèn)病史。

[1]孫承業(yè).滅鼠劑中毒的診治(中)-抗凝血性滅鼠劑中毒[J].中國(guó)臨床醫(yī)生,2000,28(3):24-25.

[2]蔣悅,張寶金,陳挺,等.以無(wú)痛性肉眼血尿?yàn)槭装l(fā)癥狀的殺鼠劑中毒五例救治分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2010,13(24):2756-2757.

[3]李蕙,賀鈺羞,李丹,等.以凝血障礙為主要表現(xiàn)的兒童鼠藥中毒15例臨床分析[J].四川醫(yī)學(xué),2016,37(8):907-909.

[4]楊梅.13例毒鼠藥中毒診治分析[J].中國(guó)臨床實(shí)用醫(yī)學(xué),2010,4(11):215-216.

[5]Olmos V,López CM.Brodifacoum poisoning with toxicokinetic data[J].Clin Toxicol(Phila),2007,45(5):487-489.

R155.3

D

1003—6350（2017）19—3254—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.19.055

徐曜。E-mail：kilofly@qq.com

2017-03-18)