肝移植術(shù)后代謝并發(fā)癥危險(xiǎn)因素及管理措施的研究進(jìn)展

李彩霞，盧惠娟，徐建鳴，秦 薇，曹艷佩，魏林波

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·科研綜述·

肝移植術(shù)后代謝并發(fā)癥危險(xiǎn)因素及管理措施的研究進(jìn)展

李彩霞，盧惠娟，徐建鳴，秦 薇，曹艷佩，魏林波

肝移植術(shù)后常見(jiàn)代謝并發(fā)癥包括糖尿病、高血壓、高血脂和肥胖，對(duì)并發(fā)癥發(fā)生概況、危險(xiǎn)因素及管理措施進(jìn)行綜述，旨在提示護(hù)理人員認(rèn)識(shí)代謝并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，并進(jìn)行評(píng)估監(jiān)測(cè)，及時(shí)采取生活方式或藥物干預(yù)，提高病人術(shù)后生活質(zhì)量。

肝移植；代謝并發(fā)癥；危險(xiǎn)因素；生活質(zhì)量；管理措施

肝移植是治療各種終末期肝病的有效方法。有數(shù)據(jù)顯示：肝移植術(shù)后1年、5年和10年的生存率分別達(dá)到90%，80%和70%[1-2]。然而，肝移植術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生嚴(yán)重影響了病人的生活質(zhì)量，其中，代謝并發(fā)癥是肝移植后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，通常包括糖尿病、高血壓、高血脂和肥胖，移植1年后的發(fā)生率高達(dá)58.8%[3]。代謝并發(fā)癥的發(fā)生使肝移植后心血管疾病的發(fā)生率升高，而心血管疾病導(dǎo)致12%～16%的肝移植病人死亡，是肝移植病人晚期死亡的重要原因[3]。因此，肝移植后代謝并發(fā)癥的積極管理是改善肝移植病人生存質(zhì)量的關(guān)鍵。本研究就肝移植后代謝并發(fā)癥發(fā)生狀況、主要危險(xiǎn)因素和管理措施進(jìn)行總結(jié)。

1 肝移植術(shù)后常見(jiàn)代謝并發(fā)癥

1.1 移植后糖尿病(posttransplant diabetes mellitus，PTDM)

1.1.1 發(fā)生概況 PTDM的發(fā)生率為9%～21%[4]。PTDM的發(fā)生使肝移植病人的肝癌復(fù)發(fā)率、膽管狹窄、膽管炎、膿毒癥、慢性腎功能不全的發(fā)生率高于未發(fā)生PTDM的肝移植病人，術(shù)后生存率明顯下降[5-6]。

1.1.2 危險(xiǎn)因素

1.1.2.1 免疫抑制劑 皮質(zhì)類(lèi)固醇藥物的使用增加PTDM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。他克莫司較環(huán)孢素發(fā)生PTDM的風(fēng)險(xiǎn)高[8]。另外，霉酚酸酯和西羅莫司靶蛋白抑制劑(mTORi)的應(yīng)用也使PTDM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高[9]。

1.1.2.2 基因多態(tài)性 基因多態(tài)性促進(jìn)PTDM發(fā)生存在爭(zhēng)議。Ling等[10]的研究認(rèn)為：肝臟捐贈(zèng)者TCF7L2基因多態(tài)性使肝移植受者發(fā)生PTDM風(fēng)險(xiǎn)增高，且捐贈(zèng)者基因類(lèi)型為rs290487時(shí)，肝移植受者有40%發(fā)生PTDM。但是，Musavi等[11]的研究表明：TCF7L2基因類(lèi)型和肝移植后PTDM發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)之間沒(méi)有關(guān)系。

1.1.2.3 其他因素 丙型肝炎病毒感染增加PTDM的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并得到廣泛認(rèn)可[12]。移植前糖耐量受損或空腹血糖異常的病人，PTDM的發(fā)生率增加2.5倍[13]。此外，年齡≥55歲也是PTDM發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素[6]。

1.1.3 管理措施

1.1.3.1 評(píng)估與監(jiān)測(cè) 目前，PTDM的管理和治療目標(biāo)應(yīng)與普通2型糖尿病人群的治療保持一致，使糖化血紅蛋白<7%，空腹血糖控制在3.9mmol/L～7.2 mmol/L，餐后血糖峰值<10 mmol/L[14]。移植前應(yīng)檢查病人的空腹血糖值，若病人的空腹血糖正常，則進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，以判斷病人是否存在糖耐量受損[13]。移植后，未發(fā)生PTDM的肝移植病人在出院后的第1個(gè)月內(nèi)，每周進(jìn)行空腹血糖檢查，在接下來(lái)的1年內(nèi)每3個(gè)月檢查1次，隨后每年檢查1次，若檢查出空腹血糖受損的情況應(yīng)進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)以明確診斷；若肝移植3個(gè)月后病人診斷為糖尿病，則應(yīng)采用糖化血紅蛋白進(jìn)行血糖的檢測(cè)管理[15-16]，且應(yīng)每6個(gè)月檢查1次空腹血糖和糖化血紅蛋白水平，定期進(jìn)行眼部檢查以便于發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理糖尿病相關(guān)的并發(fā)癥[17]。

1.1.3.2 生活方式 PTDM病人的飲食管理應(yīng)遵循普通2型糖尿病人群的飲食[14]。適合于肝移植病人的體育鍛煉方式及強(qiáng)度有待于進(jìn)一步研究并驗(yàn)證其改善PTDM發(fā)生率方面的作用。Didsbury等[18]的Meta分析表明：體育鍛煉并不能提高實(shí)體器官移植后血糖的控制能力，而且缺少大樣本、長(zhǎng)時(shí)間干預(yù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究。吸煙可增加糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，戒煙能降低發(fā)生糖尿病風(fēng)險(xiǎn)、改善糖代謝[19]，因此建議肝移植病人戒煙。

1.1.3.3 用藥 肝移植后早期發(fā)生PTDM的病人一般使用胰島素來(lái)控制血糖，尤其是使用大劑量的皮質(zhì)類(lèi)固醇類(lèi)藥物的肝移植病人[17]。促胰島素分泌類(lèi)的降糖藥物是移植后控制血糖的口服類(lèi)降糖藥物的首選[20]。其中，氯茴苯酸類(lèi)藥物不和鈣調(diào)磷酸酶抑制劑發(fā)生作用，是老年移植病人控制血糖的首選[15]。

1.2 高血壓

1.2.1 發(fā)生概況 肝移植后高血壓的發(fā)生率高達(dá)87.5%[21]，而且約有47%的肝移植病人高血壓發(fā)生在移植后的1個(gè)月～3個(gè)月[22]。高血壓的發(fā)生是肝移植后腎功能不全的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[23]，是導(dǎo)致移植后心血管疾病發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素[24]。

1.2.2 危險(xiǎn)因素 環(huán)孢素和類(lèi)固醇類(lèi)藥物是移植后發(fā)生高血壓的主要危險(xiǎn)因素[25-26]。此外，腹型肥胖、有高血壓家族史的肝移植病人發(fā)生高血壓風(fēng)險(xiǎn)高[27]。

1.2.3 管理措施

1.2.3.1 評(píng)估與監(jiān)測(cè) 肝移植后高血壓的控制目標(biāo)一般在130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以?xún)?nèi)，腎臟損傷的肝移植病人高血壓的控制目標(biāo)應(yīng)在125/75 mmHg以下[28-29]。移植后住院期間采用24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)較臨床血壓監(jiān)測(cè)(CBPM)能夠更好地反映移植病人的血壓值，為移植后高血壓的篩查、監(jiān)測(cè)及降壓藥物的調(diào)整提供指導(dǎo)[21]。出院后應(yīng)鼓勵(lì)肝移植病人進(jìn)行家庭自測(cè)血壓[29]。

1.2.3.2 生活方式 飲食方面應(yīng)增加蔬菜、水果和全谷類(lèi)食物的攝入，包括禽類(lèi)、魚(yú)類(lèi)、豆類(lèi)和堅(jiān)果類(lèi)；限制含糖類(lèi)的食品和飲料，減少紅肉的攝入[30]。目前體育鍛煉對(duì)肝移植病人血壓影響的研究有限，需要更多的研究來(lái)探討適合于肝移植病人的體育鍛煉及其對(duì)肝移植病人血壓的應(yīng)用效果。吸煙是高血壓發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素[19]，因此鼓勵(lì)肝移植病人戒煙。

1.2.3.3 用藥 肝移植病人在調(diào)整生活方式和免疫抑制方案后血壓控制仍然無(wú)效時(shí)，應(yīng)采用降壓藥控制血壓[29]。鈣離子通道阻滯劑如氨氯地平和硝苯地平，具有擴(kuò)張腎入球小動(dòng)脈并拮抗由于鈣調(diào)磷酸酶抑制劑引起的血管收縮作用，常作為治療肝移植后高血壓的一線藥物[31]。利尿劑是肝移植后高血壓治療的二線藥物，尤其適用于移植早期循環(huán)血容量過(guò)多的病人，如有下肢水腫的病人[32-33]。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACE)和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARBs)是患糖尿病、充血性心力衰竭或蛋白尿的肝移植病人控制血壓的一線藥物，但不能應(yīng)用于雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的病人[17，29]。

1.3 血脂異常

1.3.1 發(fā)生概況 血脂異常主要指血三酰甘油、高密度脂蛋白和膽固醇水平異常。肝移植后至少出現(xiàn)其中一項(xiàng)發(fā)生率高達(dá)80.4%[34]。血脂異常是發(fā)生心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素[35-36]。

1.3.2 危險(xiǎn)因素

1.3.2.1 免疫抑制劑 免疫抑制劑的使用增加了肝移植后血脂異常的風(fēng)險(xiǎn)。肝移植后他克莫司和環(huán)孢素的使用增加高血脂的發(fā)生率，且后者血脂異常的發(fā)生率高于前者[37]。西羅莫司的使用也會(huì)增加肝移植后高血脂的發(fā)生率，發(fā)生率高達(dá)49%[38]。另外，長(zhǎng)期使用皮質(zhì)類(lèi)固醇類(lèi)藥物也和移植后血脂異常有關(guān)[26]。

1.3.2.2 基因多態(tài)性 肝臟捐獻(xiàn)者的低密度脂蛋白受體(LDLR)基因多態(tài)性會(huì)導(dǎo)致肝移植受者高血脂的發(fā)生[39]。這可能是由于LDLR基因多態(tài)性從供體轉(zhuǎn)移到肝移植受者造成的[40]。

1.3.3 管理措施

1.3.3.1 評(píng)估與檢測(cè) 肝移植后血脂的控制目標(biāo)是使低密度脂蛋白膽固醇水平<100 mg/dL(2.59 mmol/L)[41]。肝移植病人在移植后3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月應(yīng)進(jìn)行空腹血脂檢查，此后每年1次；在降脂治療過(guò)程中，若病人出現(xiàn)了嚴(yán)重的肌肉疼痛或肌肉無(wú)力應(yīng)進(jìn)行肌酸激酶的檢查[17]。

1.3.3.2 生活方式 飲食方面要求基本同高血壓。另外，還需適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒。但目前該方面的研究有限，需要更多的研究來(lái)探討生活習(xí)慣方面的管理對(duì)肝移植病人血脂水平的影響。

1.3.3.3 用藥 魚(yú)油是治療肝移植病人單純高三酰甘油血癥的首選，他汀類(lèi)藥物是治療肝移植后高膽固醇血癥的一線藥物[41]。普伐他汀每天服用40 mg～80 mg，或每天服用兩次40 mg的氟伐他汀，均可降低30%～35%的低密度脂蛋白[17]。

1.4 肥胖

1.4.1 發(fā)生概況 肝移植后肥胖的發(fā)生率為14%～36%[42-43]。移植后肥胖的發(fā)生降低了肝移植病人和移植物的生存率[44]。

1.4.2 危險(xiǎn)因素 免疫抑制劑的使用是肝移植后肥胖發(fā)生的危險(xiǎn)因素。Akarsu等[43]的研究表明：皮質(zhì)類(lèi)固醇、霉酚酸酯、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑的使用使移植后肥胖的發(fā)生率提高。此外，移植受者PNPLA-3基因類(lèi)型是移植后肥胖的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[45]。

1.4.3 管理措施

1.4.3.1 評(píng)估與監(jiān)測(cè) 體重降低3%～5%能夠促進(jìn)血脂水平和糖化血紅蛋白的降低并減少心血管疾病的發(fā)生，減掉的重量越多，對(duì)病人越有益處[46]。肝移植后應(yīng)每天或每周2次或3次測(cè)量體重，且固定在早晨病人吃早餐之前進(jìn)行[30]。

1.4.3.2 生活方式 肝移植后肥胖的飲食原則以減少能量攝入為目的[47]。體育鍛煉能夠降低肝移植病人的體重指數(shù)(BMI)[18]，應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)移植后發(fā)生肥胖的肝移植病人參加適合其身體狀況的體育鍛煉。國(guó)際移植護(hù)士協(xié)會(huì)在肝移植護(hù)理指南[30]中指出：由于肝移植后病人的身體往往比較虛弱，在移植后的幾周內(nèi)，最適宜的運(yùn)動(dòng)是散步，在移植后6個(gè)月以?xún)?nèi)，應(yīng)當(dāng)避免用力的活動(dòng)，如舉重等；病人的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃應(yīng)和醫(yī)生及移植團(tuán)隊(duì)協(xié)商后制定，病人運(yùn)動(dòng)后若出現(xiàn)發(fā)熱或身體虛弱時(shí)應(yīng)避免活動(dòng)；在活動(dòng)過(guò)程中若出現(xiàn)胸痛或呼吸短促時(shí)應(yīng)立即停止活動(dòng)并尋求幫助。

1.4.3.3 用藥 肝移植后應(yīng)當(dāng)慎用減肥藥。Cassiman等[48]的研究表明：在密切檢測(cè)免疫抑制藥物濃度和病人控制飲食依從性的前提下，奧利司他在肝移植病人中的應(yīng)用是安全的。但是也有研究表明：奧利司他的應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致肝衰竭、急性淤膽型肝炎[49-50]。

1.4.4 手術(shù) 減肥手術(shù)提供了一種治療肝移植后肥胖的方式，但是需要更多的研究證明其安全性。Lazzati等[51]的Meta分析表明：減肥手術(shù)能夠降低肥胖的發(fā)生率，但是術(shù)后的死亡率高，1年內(nèi)的死亡率達(dá)到5.3%。

2 小結(jié)

肝移植后代謝并發(fā)癥發(fā)生率高并嚴(yán)重影響了肝移植病人的長(zhǎng)期存活率和生存質(zhì)量。許多研究探討了移植后代謝并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，對(duì)早期識(shí)別并及時(shí)干預(yù)提供支持。肝移植后代謝并發(fā)癥的管理干預(yù)取得了一定的效果，但還有待進(jìn)一步研究。未來(lái)可以探討免疫抑制劑方案改進(jìn)以及生活方式干預(yù)等在改善肝移植病人代謝能力方面的作用。

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(本文編輯范秋霞)

Research progress on risk factors and management measures of metabolic complications after liver transplantation

Li Caixia,Lu Huijuan,Xu Jianming,etal

(Fudan University School of Nursing,Shanghai 200032 China)

It reviewed the common metabolic complications including diabetes，hypertension，hyperlipidemia and obesity.And it reviewed.the complication occurrence status，risk factors and management measures，so as to prompt nursing personnel to understand the risk factors of metabolic complications，and to carry out the evaluation and monitoring，timely adop lifestyle or drug interventions，so as to improve postoperative quality of life of patients.

liver transplantation; metabolic complications; risk factors; quality of life; management measures

復(fù)旦大學(xué)護(hù)理科研基金項(xiàng)目，編號(hào)：FNF201424。

李彩霞，碩士研究生在讀，單位：200032，復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院；盧惠娟(通訊作者)、魏林波單位：200032，復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院；徐建鳴、秦薇單位：200032，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院；曹艷佩單位：200040，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院。

信息 李彩霞，盧惠娟，徐建鳴，等.肝移植術(shù)后代謝并發(fā)癥危險(xiǎn)因素及管理措施的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2017，31(20)：2433-2436.

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.20.001

1009-6493(2017)20-2433-04

2016-06-29；

2017-04-12)