血液透析管采血檢測血糖的可行性研究

易金燕，黃善三，何小萍，蘇玉瓏，覃東華，盧佳美

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血液透析管采血檢測血糖的可行性研究

易金燕，黃善三，何小萍，蘇玉瓏，覃東華，盧佳美

[目的]探討從血液透析管采血檢測血糖的可行性。[方法]在血液透析過程中，當(dāng)病人需要進(jìn)行血糖測定時(shí)采用普通干燥注射器(1 mL容量)從外周靜脈、血液透析管血液泵前的紅色取樣口(血液透析管1組)分別采血0.1 mL。從血液透析管采血后暫停血液透析置換液輸入10 min后再從血液透析管采血檢測血糖(血液透析管2組)。[結(jié)果]血液透析管1組血糖值與外周靜脈血糖值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。血液透析管1組、2組血糖值比較差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。[結(jié)論]在血液透析過程中無須暫停置換液輸入，可直接從血液透析管采血進(jìn)行血糖檢測。

血液透析；血液透析管；外周靜脈；血糖測定；可行性研究

血液透析(hemodialysis，HD)通過將體內(nèi)血液引流至體外，經(jīng)1個(gè)由無數(shù)根空心纖維組成的透析器，血液與含機(jī)體濃度相似的電解質(zhì)溶液(透析液)在1根根空心纖維內(nèi)外，通過彌散/對流進(jìn)行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)的代謝廢物，維持電解質(zhì)和酸堿平衡；同時(shí)清除體內(nèi)過多的水分，并將經(jīng)過凈化的血液回輸。血液透析中除常見的低血壓、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥外，低血糖的發(fā)生亦逐漸引起重視。所以，HD治療中需要密切監(jiān)測血糖，以警惕低血糖的發(fā)生。目前，血糖監(jiān)測技術(shù)主要有實(shí)驗(yàn)室靜脈血糖、血?dú)夥治鰞x動脈血糖、連續(xù)性組織間液血糖和指端毛細(xì)血管快速血糖4種[1]。美國重癥醫(yī)學(xué)會在《胰島素輸注治療重癥病人高血糖指南》中指出：實(shí)驗(yàn)室靜脈血糖準(zhǔn)確性最高，為公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)化血糖檢查方法[2]。眾所周知，HD治療病人血液透析管引出的即為靜脈血，如果可以采用血液透析管血液(血液從中心靜脈引出后進(jìn)入血泵前設(shè)有紅色取樣口)進(jìn)行血糖檢測，不僅可以減輕病人由于反復(fù)穿刺帶來的痛苦，也可以在一定程度上減輕護(hù)理人員工作量，提高護(hù)理工作效率。但血液透析管血液泵前紅色取樣口采集的血液與外周靜脈采血檢測得到的血糖值是否一致。為了探討這個(gè)問題，筆者采取HD治療的60例ICU病人外周靜脈血及輸入置換液前血液透析管中血液檢測血糖。從血液透析管采血后，暫停置換液輸入10 min，再從血液透析管采血檢測血糖。將血液透析管采血測得的血糖值與外周靜脈采血測得的血糖值進(jìn)行比較?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月—2016年6月進(jìn)入廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU一區(qū)的病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：需要進(jìn)行HD治療和血糖監(jiān)測者,每位病人只靜脈采樣1次。排除標(biāo)準(zhǔn)：血管條件差，無法進(jìn)行外周靜脈采血者；血液處于高凝狀態(tài)；已采集過血樣再次進(jìn)入ICU者。最終共有60例病人符合標(biāo)準(zhǔn)。其中男48例，女12例；年齡19歲～94歲(63.12歲±17.21歲)；尿毒癥14例，多器官功能障礙綜合征(MODS)12例，重癥肺炎11例，感染性休克9例，重癥急性胰腺炎7例，白血病2例，同種異體腎移植術(shù)后2例，急性肝功能衰竭1例，左側(cè)隔離肺1例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)1例。

1.2 方法

1.2.1 血糖檢測 在血液透析過程中，當(dāng)病人需要進(jìn)行血糖測定時(shí)，局部選用0.3%茂康碘消毒2遍，充分干燥后用普通干燥注射器(1 mL容量)從外周靜脈、血液透析管血液泵前的紅色取樣口(血液透析管1組)分別采血0.1 mL。從血液透析管采血后暫停HD置換液輸入，立即用美國生產(chǎn)的ACCU-CHEK Advantage血糖儀及配套試紙檢測外周靜脈、血液透析管1組血糖，血量以試紙測試區(qū)完全變紅為準(zhǔn)。HD暫停置換液輸入10 min后再從血液透析管采血用美國生產(chǎn)的ACCU-CHEK Advantage血糖儀及配套試紙檢測血糖(血液透析管2組)，血量以試紙測試區(qū)完全變紅為準(zhǔn)。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行資料分析，多組比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)。

2 結(jié)果(見表1)

表1 3組血糖值比較 mmol/L

3 討論

血液中的糖稱為血糖，絕大多數(shù)情況下都是葡萄糖。體內(nèi)各組織細(xì)胞活動所需的能量大部分來自葡萄糖，血糖必須保持一定的水平才能維持體內(nèi)各器官、組織和細(xì)胞的需要。所以準(zhǔn)確、實(shí)時(shí)的血糖監(jiān)測是病人安全管理的前提。HD是治療重癥急慢性腎衰竭、全身過度炎癥反應(yīng)(如嚴(yán)重創(chuàng)傷、重癥急性胰腺炎等)、膿毒血癥、中毒和多臟器功能衰竭等疾病的有效措施。不僅能搶救生命，還能為有條件做腎移植的病人爭取時(shí)間，血液透析中除常見的低血壓、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥外，低血糖的發(fā)生亦逐漸引起重視。HD發(fā)生低血糖的原因主要是腎衰竭時(shí)，腎臟對胰島素的滅活能力減弱，外源胰島素的降解減少，半衰期延長。胰島素為大分子物質(zhì)，不可被HD清除；而葡萄糖分子量小，能自由通過透析器膜，每小時(shí)丟失葡萄糖5.5 g[3]。經(jīng)過透析后,病人尿毒素清除、代謝性酸中毒糾正、胰島素受體活性增強(qiáng)、使機(jī)體對胰島素的反應(yīng)性增強(qiáng)、腎衰竭也使透析病人對低血糖的反射調(diào)節(jié)能力較弱，這些均可導(dǎo)致低血糖的發(fā)生。尤其是糖尿病、高齡病人更容易發(fā)生。低血糖癥狀主要由于神經(jīng)組織缺糖引起，與血糖下降速度有直接關(guān)系，下降迅速則交感神經(jīng)興奮癥狀突出，下降慢者則交感神經(jīng)癥狀不典型或迅速出現(xiàn)中樞神經(jīng)受抑制表現(xiàn)，故任何存在交感神經(jīng)興奮或中樞神經(jīng)受抑制表現(xiàn)病人應(yīng)疑為低血糖可能[4]。低血糖多因出現(xiàn)饑餓感及心悸、大汗、震顫等交感神經(jīng)興奮癥狀而被診斷，但也有些病人可以無任何自覺癥狀[5]，嚴(yán)重的低血糖可導(dǎo)致不可逆腦細(xì)胞損害。ICU病人由于病情危重，很多病人存在意識障礙，加上機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松劑應(yīng)用等治療，即使發(fā)生低血糖，癥狀也多被掩蓋，難以辨別。因此，在血液透析過程中，需要護(hù)士密切觀察病人病情變化，做好血糖監(jiān)測，才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理低血糖。無論低血糖還是血糖波動均會延長病人的住院時(shí)間，增加感染率和死亡率[6]。所以，如果有條件，可以根據(jù)病人情況使用含糖透析液。Jackson等[7]主張透析液中的葡萄糖含量應(yīng)不低于5.5 mmol/L，以防透析性低血糖癥的發(fā)生。指端毛細(xì)血管快速血糖檢測技術(shù)由于具有經(jīng)濟(jì)、快速、便捷等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上被廣泛接受和應(yīng)用。但I(xiàn)CU病人病情危重，病理生理機(jī)制復(fù)雜，部分病人由于組織缺血、缺氧、微循環(huán)障礙、應(yīng)用兒茶酚胺藥物或周圍血管疾病等導(dǎo)致末梢灌注不足，使得末梢采血困難，對病人指端需進(jìn)行反復(fù)擠壓取血，導(dǎo)致指端組織液稀釋，使測得的血糖值誤差過大[8]。還有部分病人存在水腫，水腫時(shí)毛細(xì)血管中混入的組織液較多，使血液稀釋，使測得的血糖值偏低。此外，對于凝血功能差的病人，反復(fù)采血會導(dǎo)致采血后止血困難，增加感染機(jī)會。還有研究發(fā)現(xiàn)：指端毛細(xì)血管血糖值會受血液pH值、氧分壓、血細(xì)胞比容、乳酸、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分-Ⅱ(APACHEⅡ)等影響，當(dāng)乳酸≥2 mmol/L或APACHEⅡ評分≥8分時(shí)，指端毛細(xì)血管快速血糖值會偏高[9-10]。所有這些使指端毛細(xì)血管快速血糖值準(zhǔn)確性備受質(zhì)疑。為了避免可能出現(xiàn)的誤差，導(dǎo)致相應(yīng)的臨床決策錯(cuò)誤，2012年12月美國重癥醫(yī)學(xué)會(Society of Critical Care Medicine，SCCM)在《胰島素輸注治療重癥病人高血糖指南》中提出，對于合并休克、應(yīng)用血管活性藥物、嚴(yán)重外周組織水腫者建議選用動脈或靜脈全血標(biāo)本而不是指端毛細(xì)血管標(biāo)本檢測血糖[11]。而HD治療病人血液透析管引出的血液即為靜脈血，如果可以采用血液透析管血液(血液從中心靜脈引出后進(jìn)入血泵前設(shè)有紅色取樣口)進(jìn)行血糖檢測，不僅可以減少病人由于反復(fù)穿刺帶來的痛苦，也可以在一定程度上減輕護(hù)理人員工作量，提高護(hù)理工作效率。但在HD治療中存在再循環(huán)問題，即部分透析過的血液不經(jīng)過體循環(huán)直接從靜脈端向動脈端回流，再循環(huán)率受置管位置、動靜脈端開口距離、血流量、動脈端引出壓力、靜脈端回流壓力、是否反接等多種因素的影響[12]。暫停置換液輸入多長時(shí)間，再循環(huán)的血液才能與體液充分混勻，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[13]。姚媛媛等[14]認(rèn)為：在HD治療中置換液暫停輸入1 min，在機(jī)器的運(yùn)行界面上按“更換液袋”軟鍵，1 min后用乙醇棉片消毒血泵前動脈端的肝素帽，取0.1 mL血液，同時(shí)在動脈采血0.1 mL，用同一儀器進(jìn)行血糖檢測。結(jié)果顯示：血液透析管動脈端血糖與動脈血糖比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，呈正相關(guān)(r=0.989)。由此證明：HD治療中以更換液袋的方式而不停止血泵運(yùn)行，暫停置換液輸入1 min即可避免置換液的影響，同時(shí)不干擾血液透析機(jī)的運(yùn)行，且采集的血樣測定血糖是可靠的，符合臨床血糖監(jiān)測的要求。而Buur等[15]認(rèn)為：在停止超濾2 min后采血，經(jīng)心肺再循環(huán)的血液與體液混勻，動脈端采血可代表外周靜脈。虞竹溪等[16]則認(rèn)為：在嚴(yán)格掌握操作規(guī)程(血液透析治療中暫停置換液輸入15 min以避免含糖置換液的影響)，血液透析管動脈端采血監(jiān)測血糖也是可靠的，血液透析管動脈端血糖值與動脈血糖值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。以血液透析管動脈端采集血樣進(jìn)行血糖監(jiān)測時(shí)，應(yīng)充分考慮血液透析機(jī)血流通路及再循環(huán)率，暫停置換液輸入以排除含糖置換液對血糖的影響，從而確保血糖監(jiān)測的準(zhǔn)確性。為了盡可能減少再循環(huán)率和體外循環(huán)管路血液凝固發(fā)生率，本研究暫停置換液輸入10 min。結(jié)果顯示：血液透析管1組、血液透析管2組與外周靜脈組血糖值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示：在進(jìn)行HD治療中，如果需要監(jiān)測血糖，無須暫停置換液輸入，可以直接從血液透析管血液泵前紅色取樣口采血，這樣可以避免反復(fù)穿刺，不僅可減輕病人痛苦，同時(shí)也可減輕護(hù)士工作量，提高護(hù)理工作效率和護(hù)理服務(wù)質(zhì)量；而且不需要暫停置換液的輸入，這對血液處于高凝狀態(tài)的病人來說可以減少血液凝固的機(jī)會，減少清除血塊的次數(shù)和更換血液透析管路的頻次，從而降低醫(yī)院感染的發(fā)生，縮短病人的住院時(shí)間，減輕病人和社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4 小結(jié)

對于行血液透析病人需進(jìn)行血糖監(jiān)測者無需暫停置換液輸入，直接從血液透析管采血檢測血糖，操作簡單。但本研究僅分析了60例ICU病人，樣本量小，且研究對象局限于ICU病人，對其他病人是否適用，有待于進(jìn)一步擴(kuò)展研究范圍，增加樣本量。

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(本文編輯范秋霞)

Feasibility study on blood collection with hemodialysis tube for blood glucose measurement

Yi Jinyan,Huang Shansan,He Xiaoping，etal

(The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Guangxi 530021 China)

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費(fèi)科研課題，編號：Z2013070。

易金燕，主管護(hù)師，本科，單位：530021，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院；黃善三 、何小萍、蘇玉瓏、覃東華、盧佳美單位：530021，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院。

信息 易金燕，黃善三，何小萍，等.血液透析管采血檢測血糖的可行性研究[J].護(hù)理研究，2017，31(20)：2547-2549.

R471

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.20.035

1009-6493(2017)20-2547-03

2016-02-28；

2017-06-10)