托里消毒散源流探討

王秋平 應(yīng)光耀 張少軍 閔麗

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托里消毒散源流探討

王秋平 應(yīng)光耀 張少軍 閔麗

托里消毒散最早記載于南宋《陳氏小兒病源痘疹方論》的附方中，直到明代先有薛己醫(yī)案，后有陳實(shí)功論述使其應(yīng)用于癰疽。該方本為12味藥物，薛己記載該方時去陳皮成十一味方，或有去陳皮、連翹的十味方。《外科正宗》則記載去陳皮、連翹，加皂角刺、桔梗成為十二味方?，F(xiàn)代臨床多采用陳實(shí)功的托里消毒散，且應(yīng)用范圍不再僅限于癰疽，還用于慢性化膿性疾病以及非化膿性疾病的治療。本文試對托里消毒散的成方源流進(jìn)行探討，并闡述其現(xiàn)代臨床應(yīng)用。

托里消毒散； 源流； 癰疽

托里消毒散為外科瘡瘍補(bǔ)托法代表方[1]，在臨床上發(fā)揮著不可替代的作用。現(xiàn)代書籍記載托里消毒散多以《外科正宗》或《醫(yī)宗金鑒》為出處，用于氣血兩虛，癰疽已成不得內(nèi)消之癥，藥物組成為人參、黃芪、當(dāng)歸、川芎、白芍、白術(shù)、茯苓、金銀花、白芷、甘草、皂角刺、桔梗。筆者通過資料查閱發(fā)現(xiàn)托里消毒散最早成方于宋代，因此，本文試對托里消毒散的成方源流進(jìn)行探討，并闡述其現(xiàn)代臨床應(yīng)用。

1 宋代起始

秦漢中醫(yī)外科剛興起，通過隋唐不斷的積累，至宋代，醫(yī)家將辨證論治理論應(yīng)用于外科臨床，內(nèi)治與外治相結(jié)合，為外科內(nèi)治法的成熟奠定了基礎(chǔ)。宋初，《太平圣惠方》最早提出了“內(nèi)消” “托里”兩種外科治療原則[2]。托里消毒散主要應(yīng)用于外科癰疽疾病的治療，其理論是基于托里與內(nèi)消兩大原則，與中醫(yī)外科發(fā)展密切相關(guān)。

托里消毒散最早記載于南宋的小兒痘疹方書中，現(xiàn)存的陳文中《陳氏小兒病源痘疹方論》(1253年)版本為嘉靖年間薛己校注。陳文中記載該方用于治療小兒痘毒，“治痘毒氣血虛弱，不能起發(fā)，腐潰收斂，或發(fā)寒熱，肌肉不生”[3]。書中記載病案為“一小兒頭生一癤，出膿將愈，忽癤間腫脹，發(fā)痘二十余顆，遍身赤點(diǎn)，用快斑湯而漸出，用紫草散倍加參芪而出完，用托里消毒散而膿貫，用托里散而瘡厭”。附方中記載托里消毒散共12味藥，分別為人參、黃芪(炒)、當(dāng)歸(酒洗)、川芎、芍藥(炒)、白術(shù)、茯苓、金銀花、白芷、甘草、陳皮、連翹。

宋代雖有陳自明所著的《外科寶鑒》《外科精要》《校注婦人良方》記載托里消毒散，但皆為明代薛己校注時增補(bǔ)，而非原書所載。

2 明代發(fā)展

明清時期是中醫(yī)外科的興盛時期，外科專著增多，辨證理論逐步提高，在臨床上形成外治與內(nèi)治相結(jié)合的治療方法。外治為手術(shù)，內(nèi)治以消、托、補(bǔ)法為主。此時精通外科的醫(yī)師有薛己、汪機(jī)、王肯堂、陳實(shí)功等，他們留下了不少著作。

明代著名醫(yī)家薛己的外科學(xué)術(shù)思想獨(dú)到，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，并且致力于著述及評注名家著作。其所著亦或所校的書籍中，記載的托里消毒散有三種：一是原方12味方；二是去陳皮的11味方；三是去陳皮、連翹的10味方。薛己認(rèn)為“痘疹、癰疽尤其相類，而治亦相通焉者”，于《外科發(fā)揮》(1528)中應(yīng)用托里消毒散治療癰疽，描述該方如下：“治瘡疽已攻發(fā)不消者，宜服此藥，未成即消，已成即潰，腐肉易去，新肉易生。如有瘡口，宜貼膏藥。斂即不用，切不可用生肌之藥?！盵4]薛己認(rèn)為小兒體弱易受痘毒侵犯的情況與成人癰疽已攻發(fā)而不得消者以及正氣不足托毒外出者相似，因而該方從治療痘疹延用至癰疽，其記載為去連翹、陳皮的10味方。薛鎧撰的《保嬰撮要》中卷十一腫瘍篇(為薛己增補(bǔ))記載托里消毒散“治胃經(jīng)虛弱，或因克伐，致瘡不能潰散，瘡未成即消，已成即潰，腐肉自去，新肉自生”,在此處用于小兒癰疽寒涼攻伐后仍不愈者，并增小兒胃經(jīng)虛弱病因。此處的藥物為11味藥物，保留連翹用于透發(fā)，整個方子明確補(bǔ)益氣血，消散毒邪以助去腐生肌。

薛己之后，明代著作中對癰疽的記載多參考薛己醫(yī)案。汪機(jī)在《外科理例》中述“不作膿或不潰及不斂者，陽氣虛也，宜補(bǔ)之，如托里消毒散”，載薛己10味方。王肯堂《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)》載入薛己11味方，采其方義并載其變法“若腐肉即潰而新肉不能收斂，屬氣虛者，四君子湯為主，屬血虛者，四物湯為主，氣血具虛者，十全大補(bǔ)湯為主，并忌寒涼消毒之劑”?！毒霸廊珪吩诙化徶休d陳文中的托里消毒散原方原解[5]，并于《景岳全書·外科鈐》記載薛己11味方。陳文治著《瘍科選粹》，其推崇薛己立論，于卷二“癰疽用藥論”中，以薛立齋托里消毒散立方，總結(jié)并述其變通六十一法，尤為精湛。

明代陳實(shí)功撰《外科正宗》(1617年)描述該方用于“治癰疽已成不得內(nèi)消者，宜服此藥以托之，未成者可消，已成者即潰，腐肉易去，新肉易生，此時不可用內(nèi)消泄氣、寒涼等藥，致傷脾胃為要”[6]。此處托里消毒散為12味藥材，在薛己10味方基礎(chǔ)上又增加皂角刺、桔梗這兩味增強(qiáng)透膿托毒而成。陳實(shí)功以其臨床經(jīng)驗(yàn)，增加的這兩味藥物均有消腫排膿功效，更符合方義以助瘡癰腐化之功效，且在促癰疽成膿潰膿時，常增穿山甲以增強(qiáng)潰膿作用。

明代《傷寒全生集》中亦有托里消毒散的記載，《萬病回春》在癰疽病癥中也收入了托里消毒飲。但這兩方與薛己方、陳實(shí)功方相差較大，與現(xiàn)代臨床應(yīng)用的方劑不相符。

以上可見明代醫(yī)家對托里消毒散治療癰疽的認(rèn)知相當(dāng)一致，除陳實(shí)功有所創(chuàng)新，其余明代醫(yī)家多以薛己方為首。

3 清代繼承

清代名家著作或大型醫(yī)書中涉及外科癰疽的治療，多有記載托里消毒散，方出自于明代薛己載或陳實(shí)功所改?！稄埵厢t(yī)通》將薛己10味方去川芎，方義不變，用于癰疽痘疹毒盛不能起發(fā)[7]?！豆沤衩t(yī)方論》《醫(yī)學(xué)纂要》《雜病源流犀燭》《古今圖書集成醫(yī)部全錄》等記載的均為薛己11味方，林佩琴在《類證治裁》中引用的是薛己10味方。

祁坤撰的《外科大成》其理論治療經(jīng)驗(yàn)繼承于《外科正宗》，病案記載采用托里消毒散倍用皂角刺治療囊癰。唐容川著的《血證論》載陳實(shí)功方，但方解卻從血證方向分析，“瘡之結(jié)腫，血凝也。瘡之潰膿，血化為水也。夫血與毒結(jié)而不散故凝，凝則氣阻而為痛。欲去其凝，仍是以氣制之，使氣與血戰(zhàn)，以陽蒸陰，則陰血從陽化而為水。水即氣也，氣化則為水，此化膿之說也。是方四君、黃芪大補(bǔ)中氣，而以解毒和血之品佐其變化，為助氣戰(zhàn)血之大劑。本此意以加減進(jìn)退，則得之矣”[8]。由吳謙主編的《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》中的“腫瘍主治類方”收入的是陳實(shí)功方，方義為“托里消毒散此方治癰疽已成，內(nèi)潰遲滯者，因血?dú)獠蛔悖荒苤涓病Ｒ朔怂幫兄?，令其速潰，則腐肉易脫，而新肉自生矣”。而在《醫(yī)宗金鑒·名醫(yī)方論》中記載并闡述的卻是薛己的托里消毒散，僅有此文獻(xiàn)分析藥物的功效如下“參、芪、術(shù)、苓、草以益氣分，歸、芎、芍以滋血分，銀花、白芷、連翹以解毒”。

清代醫(yī)家繼承明代用托里消毒散治療符合氣血虧虛、邪毒滯留不去的痘疹、瘡瘍、癰疽。其主要應(yīng)用于腫瘍尚未成膿者時促其成膿或消退，或潰后腫不退者以促其消散，或潰后膿水清晰不愈以促其愈合。

4 現(xiàn)代應(yīng)用

現(xiàn)代方劑學(xué)多采納的是《外科正宗》的托里消毒散，用于治療氣血虧虛，癰疽已成不得內(nèi)消之癥，而現(xiàn)代臨床報道則用于化膿性疾病以及非化膿性疾病的治療。

4.1 急、慢性化膿性疾病

托里消毒散用于體表性急性化膿性疾病的治療，現(xiàn)代臨床對體表化膿性疾病展開研究的數(shù)量并不多。李俊[9]、王一安等[10]對乳腺膿腫引流后采用托里消毒散治療，療效明顯；盧家玉等[11]研究發(fā)現(xiàn)肛周膿腫術(shù)后服用該方能夠能促進(jìn)肉芽生長。

慢性化膿性疾病采用托里消毒散的治療在五官科尤為常見。臨床報道可見，慢性鼻竇炎[12]、慢性化膿性中耳炎[13]、復(fù)發(fā)性瞼腺炎[14]、高齡慢性淚囊炎[15]等采用此方聯(lián)合手術(shù)或西藥治療，能夠提高療效，降低復(fù)發(fā)率。在外科方向，臨床上可見體表的外科竇道[16]、慢性骨髓炎[17]、漿細(xì)胞性乳腺炎[18]以中藥內(nèi)服托里消毒散結(jié)合外治法治療，療效頗佳。

4.2 非化膿性疾病

托里消毒散還用于非化膿性炎癥性疾病的治療。在外科方面，復(fù)發(fā)性肉芽腫性乳腺炎[19]、前庭大腺囊腫術(shù)后[20]、久潰不愈的皮膚潰瘍[21]以及延遲愈合的手術(shù)切口愈合[22]、壓瘡[23]等采用該方能促進(jìn)愈合。在內(nèi)科方面，潰瘍性結(jié)腸炎[24-25]、重癥急性胰腺炎后期[26]應(yīng)用托里消毒散聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療可提高療效。

部分臨床工作者研究該方用于非炎癥性疾病的治療，根據(jù)托里消毒散治療氣血虧虛、不能托瘀毒之邪外出的理論，應(yīng)用于吻合器痔環(huán)切除術(shù)術(shù)后鈦釘殘留致肛門直腸感覺異常[27]、尖銳濕疣[28]、脾栓塞發(fā)熱[29]、梅毒患者血清固定情況[30]的療效觀察，能夠緩解病情，提高患者機(jī)體的免疫能力。

4.3 實(shí)驗(yàn)研究

部分研究者通過動物實(shí)驗(yàn)技術(shù)，建立大鼠瘡瘍模型、大鼠慢性胃潰瘍模型，采用托里消毒散治療，進(jìn)行托里消毒散的機(jī)理探討。郝福明等[31]采用金黃色葡萄球菌局部注射制備大鼠瘡瘍模型，用托里消毒散作為補(bǔ)托法代表方進(jìn)行灌胃治療，研究發(fā)現(xiàn)該方能夠提高膿腫的愈合率，提高溶菌酶的水平，降低白介素-2的水平。羅雄等[32]采用乙酸燒灼型慢性胃潰瘍大鼠模型，通過潰瘍指數(shù)和抑制率以及病理觀察得出托里消毒散有保護(hù)胃黏膜和促進(jìn)潰瘍修復(fù)作用。研究表面托里消毒散能夠促進(jìn)胃黏膜和潰瘍的修復(fù)，但不能提高胃黏膜谷氨酰胺表達(dá)[33]。

總之，在現(xiàn)代臨床應(yīng)用上，有兩個方面變化：一是用于化膿性疾病病程階段的不同，明清時期多用于膿未成階段，促進(jìn)毒邪起發(fā)，現(xiàn)代多用于膿已潰階段，促進(jìn)愈合；二是治療的疾病范圍有所擴(kuò)大，不僅限于體表皮膚的化膿性疾病的治療，而擴(kuò)大至非化膿性疾病的治療研究，及特殊疾病的診治。

5 討論

托里消毒散成方于南宋，原方為小兒痘疹而設(shè)。至明代薛己使其在外科中被醫(yī)家所知，隨后明清醫(yī)家主要用于治療瘡瘍癰疽類外科疾病。陳實(shí)功的《外科正宗》使該方廣為流傳，現(xiàn)代方書及臨床上將此方推崇為補(bǔ)托法的代表方。

從薛己將該方定義為治療癰疽瘡瘍“腐肉不潰，新肉不生”后，方義基本不變，但藥物組成在歷史長河中出現(xiàn)變化。宋代首次記載有陳皮、連翹：陳皮理氣顧護(hù)小兒脾胃氣機(jī)，使腸胃升降有序，治痘毒而不至于傷及脾胃；而連翹為瘡家要藥，升散氣血，與金銀花、補(bǔ)益藥共用以治痘毒氣血虛弱，不能起發(fā)。而到明代之后，因陳皮不能清熱解毒或補(bǔ)益正氣托毒外出而基本不用；因而連翹也被各醫(yī)家選擇性采用。陳實(shí)功則棄陳皮、連翹，增皂角刺、桔梗以減透散之功，增透膿之用，現(xiàn)代臨床應(yīng)用具體可辨證選用連翹或透膿藥物。托里消毒散的組成除了上述明顯的變化外，還有芍藥的赤白之分，甘草的生炙之別。芍藥在宋代開始區(qū)分使用白芍、赤芍[34]，《小兒痘疹方論》尚未區(qū)分這二者，僅到清代才出現(xiàn)部分著作載以白芍。白芍養(yǎng)血益陰、斂肝和營，赤芍用以清熱涼血、行血破瘀，故該方用白芍能補(bǔ)血?dú)庖詽⒏十?dāng)代學(xué)者多用白芍。但筆者認(rèn)為在毒邪稍偏盛時可采用赤芍以涼血活血破瘀，二者也能同時加入以增強(qiáng)補(bǔ)血活血之效。甘草早在漢代就分生、炙的不同，該方載以甘草，當(dāng)為生甘草，但在《保嬰撮要》《古今圖書集成醫(yī)部全錄》載以炙甘草。生甘草能補(bǔ)氣調(diào)和諸藥，還具清熱解毒功效；炙甘草偏溫，以益氣補(bǔ)中，緩急止痛。癰疽腫毒偏盛用生甘草能夠調(diào)和藥性且消腫解毒，但若是正氣虧虛，邪毒不盛，腫塊不能起發(fā)，用炙甘草以補(bǔ)為要。

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(本文編輯： 韓虹娟)

200000 上海中醫(yī)藥大學(xué)[王秋平(碩士研究生)、應(yīng)光耀]；上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院肛腸科(應(yīng)光耀、張少軍、閔麗)

王秋平(1991- )，女，2014級在讀碩士研究生。研究方向：中醫(yī)肛腸疾病的診治。E-mail:wangqiuping199110@126.com

應(yīng)光耀(1967- )，本科，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。研究方向：中醫(yī)肛腸疾病的診治。E-mail：yingguangyaojiading@126.com

R26

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.05.024

2016-06-03)