顯微鏡下全瓷冠修復牙體預備的護理配合

代麗 李雅瑾 黃知

(北京大學口腔醫(yī)院修復科，北京 100081)

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顯微鏡下全瓷冠修復牙體預備的護理配合

代麗 李雅瑾 黃知

(北京大學口腔醫(yī)院修復科，北京 100081)

目的 探討應用口腔顯微技術進行前牙全瓷冠修復中牙體預備的護理配合。方法 選取2014-2016年于北大口腔醫(yī)院修復科就診需行前牙全瓷冠修復的55例患者的74顆修復體，治療過程均由護理人員提供四手配合。其中在顯微鏡下完成22顆修復體的治療，護理人員提供顯微鏡操作所特需的護理配合。結果 55例患者治療均順利完成，22例顯微鏡組的修復體在預備體形態(tài)，預備體光滑度以及全冠邊緣密合度上都顯著優(yōu)于放大鏡組和裸眼組。結論 護理人員高質量的護理配合是取得治療成功的重要組成部分，我科室探索出的護理配合模式在顯微鏡下前牙全冠修復治療中配合流暢，是適合該操作的護理配合模式。

口腔顯微技術； 全瓷冠修復； 護理

Dental microtechnique; Restoration with all-ceramic crown; Nursing

顯微根管技術作為一項成熟的治療技術已在臨床廣泛開展，但口腔修復領域對于顯微技術的應用和研究在國內外較少見，尚沒有修復領域顯微鏡治療中四手配合的相關研究。決定固定修復成功與否的三大原則包括：生物學原則、生物力學原則和美學原則[1]。修復體的邊緣密合性對維持生物學原則意義重大，修復醫(yī)師可以通過牙體預備形成清晰光滑連續(xù)的終止線提高修復體的邊緣密合性[2]。顯微放大技術可以有效地協(xié)助醫(yī)師獲得更好的預備體形態(tài)，提高各個環(huán)節(jié)操作的精確性。此外，在使用顯微鏡操作時，術者能夠保持更符合人體工學的姿勢[3]，減輕醫(yī)師因不良體位導致關節(jié)肌肉疲勞，減少職業(yè)病的發(fā)病。顯微鏡還提供了更好的光源和更多選擇的放大倍數，更便于留取臨床和教學資料。國外對于顯微鏡在改善醫(yī)生治療體位、對于牙齒治療時的放大效果[4]及修復體粘接等方面都有相關的研究[5]，我科室也做了近一步探索，對顯微鏡下固定修復進行了近兩年的研究，并且不斷總結適合的護理配合模式。顯微固定修復治療與常規(guī)固定修復治療相比，設備器械更加精密，用物種類多，醫(yī)生視線固定，治療時間長，因此對護士在四手配合的各方面均有更高更多樣性的要求。同時，更完善的四手配合有助于提高顯微鏡下操作時的工作效率，提高修復治療質量。筆者以本科室自2014年開展顯微鏡在前牙全瓷冠修復中的臨床應用研究這一課題為背景，闡述醫(yī)護人員共同探索出的適合此項技術的新四手配合模式?，F報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 納入標準：(1)2014年9月-2016年3月來我院修復科就診的需行前牙全冠修復的患者。(2)年齡22～55歲。(3)疾病類型：牙體缺損，行完善的根管治療后需行全冠修復治療。(4)自愿參加本項研究，并能按時復查(修復后1個月、6個月)。排除標準：(1)牙體缺損達齦下。(2)有較嚴重牙周疾病。(3)吸煙患者。(4)口腔衛(wèi)生控制不良。(5)有嚴重系統(tǒng)性疾病。分組：共納入符合入選條件的56例患者的82個修復體，除1例患者在戴牙后一個月復診時失訪，最終完成55例患者的74個修復體的臨床評價(顯微鏡組22個，放大鏡組29個，裸眼組23個)。

1.2 材料與器械 (1)一般用品準備一次性檢查器、口杯、弱吸引器管、強吸引器管。(2)前牙冠修復常規(guī)治療用物高速渦輪手機、增速手機、金剛砂車針、醫(yī)用凡士林、棉簽、小毛巾、排齦線、排齦液、剪刀、排齦器、印模材料(硅橡膠印模材料、藻酸鹽印模材料、聚醚橡膠印模材料)、水計量器、量勺、調拌刀、橡皮碗、托盤、75%酒精棉球、暫時粘接水門汀、調拌板、調拌刀、咬合紙、比色板、鏡子。(3)顯微鏡治療特殊用物：OptraGate(瑞士康特公司)開口器、遮光墨鏡、面反射口鏡，修復美學套裝，Leica M320型顯微鏡、調焦旋鈕，遙控器。

1.3 治療方法 醫(yī)生根據X線片確定根管治療完善后，進行牙體預備。護士調整顯微鏡至10倍，醫(yī)生用護士安裝好的圓頭錐形金剛砂車針在切端和唇面進行深度指示溝的預備。依照深度指示溝進行切端和唇面的磨除，護士及時吸唾并保證術野清晰。選用細針狀金剛砂車針在不接觸鄰牙的情況下通過接觸區(qū)磨開鄰面，消除鄰面倒凹。平頭金剛砂車針進行舌軸面預備，方向與全瓷冠就位道方向一致。用細柱形金剛砂車針分別從唇側和舌側擴展原有邊緣，形成光滑連續(xù)的1.0 mm寬的直角肩臺。小球形金剛砂車針預備舌側指示窩，橄欖球形金剛砂車針完成舌面窩的預備。護士協(xié)助排齦后進行預備體邊緣預備，平頭金剛砂車針預備肩臺，唇側邊緣預備至齦下0.5 mm，形成光滑連續(xù)的1 mm寬的內線角圓頓的直角肩臺[1]。護士將顯微鏡調至16倍進行預備體精修，在顯微鏡下可獲得更精細的視野，使醫(yī)生制備出更滿意的預備體形態(tài)。將顯微鏡調至25倍，醫(yī)生可清楚發(fā)現肩臺不光滑或不連續(xù)處，使用修復美學套裝中的肩臺修整器進行肩臺精修。牙體預備結束后，常規(guī)制取印模，灌注石膏模型，交由同一技師制作全瓷冠修復體。在體式顯微鏡50倍放大率下對冠邊緣間隙進行測量及數據統(tǒng)計。

1.4 結果 三組牙體預備后制作的修復體全冠邊緣間隙測量值分別為：顯微鏡組(116.5±25.8)μm,放大鏡組(137.5±40.5)μm,裸眼組(168.8±42.8)μm。三組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2 護理配合

2.1 術前護理

2.1.1 環(huán)境準備 開窗通風30 min，診室空氣經紫外線消毒，溫度和濕度適宜，適合操作[6]。顯微鏡及牙椅位置擺放合理，避免患者跌倒及磕碰。操作臺面清潔有序，牙椅1：500含氯消毒液擦拭消毒。綜合治療臺及顯微鏡把手、旋鈕等觸摸、噴濺區(qū)域或潛在污染區(qū)域貼隔離膜進行防護，調焦旋鈕使用可消毒專用防護套。

2.1.2 物品準備 治療用物準備齊全，顯微鏡顯示屏面向醫(yī)護人員，電源連接完好，各項設置合理，懸臂關節(jié)松緊度穩(wěn)定適宜，根據術者選擇合適瞳距，需留取資料則準備SD卡。

2.1.3 人員準備 護士著裝整齊，戴口罩。引導患者進入診室，信息核對無誤后患者就坐，墊腰墊、頸枕減少患者長時間就診可能引起的不適。詢問患者病史，評估患者身體狀況。打開X線片評估患者身體狀況，向患者解釋顯微鏡下全冠修復的目的、方法、時間、過程等，消除患者的緊張心理。告知術中有任何不適舉左手示意，不可隨意閉口、轉動頭部或抓扯醫(yī)生操作的手，以免鉆針損傷口腔組織[7]。準備知情同意書讓患者提前閱讀，待醫(yī)生解釋后簽名。

2.2 術中護理

2.2.1 開口器撐開口唇 修復治療中前牙牙體預備需至齦下0.5 mm,因此橡皮障不適用于此，護士依據患者情況選擇合適型號的開口器。為患者涂抹凡士林潤滑口角后，協(xié)助醫(yī)生撐開口唇，放置開口器。開口器置入時應先將一側口角撐開，口鏡分離上下唇至對側口角，將開口器另一側滑入。開口器幫助患者保持治療所需的張口度，其內部的支撐圈可減輕患者關節(jié)勞累。同時，開口器將唇部與牙體組織分離，無需醫(yī)護用口鏡牽拉口唇口角，護士可雙手配合，醫(yī)生可持續(xù)從口鏡觀察備牙情況。此外，開口器將頰側撐開，使渦輪冷凝水和唾液集中于頰側，減少咽部存水，減少患者惡心和嗆咳等反應的發(fā)生。

2.2.2 硅橡膠制取陰模指引牙體預備 為牙體預備量做衡量標準，并且預留完整形態(tài)待做臨時冠使用。護士依據患者患牙數量量取硅橡膠，遵醫(yī)囑進行調和后遞與醫(yī)生使用。加成型硅橡膠不可佩戴乳膠手套調制，可戴PVC或丁腈手套。油泥型硅橡膠材料調和后，手套表面光滑不易拿取其他物品或導致傳遞器械滑脫，因此調和該材料后需更換手套以保證護理安全。

2.2.3 牙體預備 為患者佩戴遮光墨鏡，防止顯微鏡強光傷害眼睛。告知患者即將開始備牙，口內會有渦輪的聲音和冷卻水，避免緊張焦慮。護士將顯微鏡高度調整到合適位置并固定，調節(jié)放大倍數至10倍，調節(jié)對焦和微調旋鈕至顯示屏顯示圖像清晰。醫(yī)生在顯微鏡下操作時，護士盡量避免醫(yī)生雙眼離開顯微鏡，需及時吸走口內唾液，吹去牙體組織表面的碎屑，保證牙面及口鏡干燥清潔，保證術野清晰。醫(yī)生在進行舌側牙體預備時，完全依靠面反射口鏡的鏡像進行預備，因此護士用三用槍的水霧和氣交替吹凈口鏡，保持鏡面清潔。因碎屑會附著于口鏡上不易吹凈，護士在醫(yī)生查看備牙量等治療間歇時及時用75%的酒精棉球擦拭口鏡。依照牙體預備順序及時為醫(yī)生更換所需車針，并且空踩保證車針安裝到位方可使用。牙體預備完成后，護士將顯微鏡調至16倍進行預備體精修。

2.2.4 排齦和肩臺精修 依據牙位和牙體組織大小選取合適長度排齦線，將排齦線用排齦液浸潤后用鑷子繞成環(huán)形置于牙頸部，遞與醫(yī)生排齦器排齦。注意傳遞排齦器時工作端方向與牙面平行，避免醫(yī)生旋轉。及時輕吹或吸走齦溝液和血液，保證視野清晰。排齦有痛感，因個體差異較大，根據患者情況遵醫(yī)囑準備麻藥。關注患者心理護理，提前告知疼痛感及時間，需要時可使用麻藥，以減輕患者焦慮。將顯微鏡調至25倍，按順序遞與醫(yī)生修復美學套裝，進行肩臺精修。美學套裝工作端鋒利，因此傳遞時應及時給與“傳遞信號”，傳遞時小指輕觸醫(yī)生手背，先接過醫(yī)生手中器械，再進行新器械傳遞，并且保證器械傳遞方向直接可使用，避免旋轉[8]。所有傳遞均在患者胸前進行，胸前放置小毛巾防止掉落器械刺傷患者。

2.2.5 制取工作及對口印模 關閉光源，抬高移開顯微鏡，選擇與患者牙弓大小、形態(tài)、高低合適型號的托盤遞與醫(yī)生在患者口內試用，將托盤置于一次性混合頭底部，由非工作端向工作端緩慢注入直至充滿整個托盤，再向專用注射器內注入少量材料，開啟計時器。使用聚醚注射槍在患牙預備體邊緣及周圍組織注滿聚醚印模材；注射完畢后，將注滿材料的托盤放入患者口內就位，計時器響后凝固取出。由于印模材料具有一定的流動性，制取印模前告知患者注意事項，制取過程中做好心理護理。對于咽反射較為敏感的患者，囑咐其低頭，大口呼氣，密切觀察患者的反應，如有異常應立即停止操作。托盤放入口中后應使患者保持坐位，減少印模材流向咽部引起惡心。依據計時器顯示的時間告知患者口水增多，材料放熱，材料凝固等不同階段，告知的同時轉移患者注意力，以減輕焦慮情緒。調拌藻酸鹽印模材并置于托盤上，協(xié)助醫(yī)生制取對口模型。將模型流動水下沖洗后送往模型室消毒。

2.2.6 制作暫時冠 槍混丙烯酸樹脂暫時冠材料注入備用的Rapid硅橡膠印模材中遞予醫(yī)生口內就位，凝固后取出，調磨合適后調拌暫時粘接材料粘接，傳遞潔治器和探針清除多余粘接劑。

2.3 術后護理 用胸前小毛巾輕捂口唇部取出開口器，避免口水噴濺。為患者摘下墨鏡，囑患者閉眼休息片刻，避免光線增強導致眼睛刺痛。移開顯微鏡懸臂，避免患者磕碰，患者閉眼休息時向患者進行術后宣教，囑患者避免啃咬和進食過硬過粘食物，以免暫時冠脫落，牙線清潔暫時冠阾間隙，暫時冠脫落及時復診。預約復診時間及電話，常規(guī)整理用物。顯微鏡調焦旋鈕取下高溫高壓消毒，鏡頭護鏡用75%酒精噴擦消毒，撤去防護膜，1：500的含氯消毒液擦拭顯微鏡表面。

3 討論

預備體清晰、光滑、連續(xù)的肩臺，有助于提高修復體制作的邊緣密合性，減小對牙齦的損傷和刺激，這是固定修復的關鍵要求。使用顯微鏡能夠有效提高操作的精確度，同時減少對牙齦的損傷，使操作更加精細、微創(chuàng)。此外，還能明顯改善醫(yī)師體位，從而降低頸椎病等職業(yè)病的發(fā)生率。操作中醫(yī)生應盡量避免視線離開顯微鏡，這要求護士熟知治療過程和醫(yī)生習慣，將所需物品按需準確傳遞于醫(yī)生手中，并且避免器械掉落或銳器刺傷。此外，護士需根據顯示屏圖像及時調節(jié)焦距，吸走牙體及周圍組織碎屑和冷凝水，吹干牙面和口鏡保證術野清晰?；颊哳^部移位會迫使醫(yī)生終止操作，需重新定位調焦，而顯微鏡治療用時長，讓患者長時間處于同一被動體位易不耐受，因此需盡可能保證患者舒適，減少移位。開口器可以減輕患者關節(jié)負擔，幫助患者開口配合完成治療，之前涂抹凡士林也可減輕患者口角牽拉疼痛和印模材殘留在嘴角。

因牙科焦慮在牙科治療中較為常見，全球各個國家的發(fā)病率達4%～30%[9]。女性發(fā)病率普遍高于男性，且女性對牙科治療的害怕程度也更為嚴重[10]。言語安慰、心理疏導及合理的提前告知可減輕患者治療時的緊張感；因此，及時為患者提供心理護理尤為重要。治療前向患者作充分解釋，可消除患者疑慮，減輕緊張感。尤其應用顯微技術所需器械設備多，易增加患者心理負擔，護士更需耐心細致的宣教。研究[11]顯示，渦輪的聲音及震動是產生焦慮的主要原因。因此使用渦輪操作前需告知患者，此外，操作中隨時觀察患者全身狀況和情緒變化，針對焦慮情緒給予及時安慰疏導，根據需要可采用提供音樂，思維轉移法等幫助患者轉移焦慮情緒。如患者在印模制取過程中可能產生的惡心嘔吐等反應會增加患者的不舒適和緊張感，護士應做好充分宣教，采用以上方法幫助患者放松。整個治療過程護士應及時吸唾，以免咽部積水使患者產生嗆咳窒息等不安情緒。在我科室進行顯微鏡下前牙冠修復治療的26例患者中，患者均順利完成治療，且未出現任何投訴和護理安全問題。因此，優(yōu)質的護理配合可以提高顯微鏡下修復治療的效率和質量，而我科室探索出的護理配合模式，可以為醫(yī)生和患者提供優(yōu)質的護理。

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代麗(1986-)，女，河北邯鄲，本科，護師，從事臨床護理工作

R473.78

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.15.024

2017-04-02)