經(jīng)腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)聯(lián)合肝轉(zhuǎn)移灶術(shù)中射頻消融治療的圍手術(shù)期護(hù)理

許慧

(天津市人民醫(yī)院手術(shù)室，天津 300121)

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經(jīng)腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)聯(lián)合肝轉(zhuǎn)移灶術(shù)中射頻消融治療的圍手術(shù)期護(hù)理

許慧

(天津市人民醫(yī)院手術(shù)室，天津 300121)

目的 回顧性分析和總結(jié)10例結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者行經(jīng)腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)聯(lián)合肝轉(zhuǎn)移灶術(shù)中射頻消融治療的圍術(shù)期護(hù)理對(duì)策和效果。方法 選擇2015年2月-2016年3月我院收治的10例CRLM患者，對(duì)組內(nèi)10例患者實(shí)施合理和針對(duì)性的圍術(shù)期護(hù)理措施。結(jié)果 患者木后3個(gè)月均未出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移灶復(fù)發(fā)和死亡病例，復(fù)發(fā)肝功能均為Child-Pugh A級(jí)。結(jié)論 對(duì)CRLM患者并發(fā)癥的預(yù)防并采取針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，有效保證了患者圍術(shù)期的安全，是取得滿意的臨床治療效果的關(guān)鍵。

經(jīng)腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)； 射頻消融； 結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移； 護(hù)理

Laparoscopic radical resection of colon cancer; Radiofrequency ablation; Colon cancer liver metastasis; Nursing

結(jié)腸癌(Colorectal cancer,CRC)是目前臨床最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，而近年來(lái)隨著CRC發(fā)病率不斷上升，其死亡率也呈明顯升高趨勢(shì)。肝臟是CRC晚期患者發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移最主要的器官，近期研究[1]和不完全統(tǒng)計(jì)表明半數(shù)以上的CRC患者在原發(fā)灶確診時(shí)或在行根治性切除術(shù)之后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，如不及時(shí)治療，患者生存期限較短，預(yù)后較差。目前結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移(colorectal liver metastases,CRLM)的治療仍以手術(shù)切除為主，以化療、介入、射頻消融和免疫治療為輔，但是只有10%～20%的患者符合手術(shù)適應(yīng)癥，且術(shù)后約70%的CRLM患者發(fā)生復(fù)發(fā)[2]。近年來(lái)，射頻消融技術(shù)(Radiofrequency ablation, RFA)被越來(lái)越多地應(yīng)用于CRLM的治療，能夠?qū)⒛[瘤(尤其是位于深部且無(wú)法手術(shù)切除的腫瘤)原位進(jìn)行局部滅活、消融治療，在控制腫瘤局部病灶的同時(shí)還能迅速緩解患者的疼痛，配合同期腹腔鏡根治手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、操作視野清晰、并發(fā)癥少術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，可明顯改善患者預(yù)后，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間[3]。本院于2015年2月-2016年3月成功對(duì)10例CRLM患者行經(jīng)腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)聯(lián)合術(shù)中RFA治療，配合優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施，均取得了較好的臨床效果，現(xiàn)將圍術(shù)期護(hù)理方法介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組10例CRLM患者中,男4例，女6例;年齡55～68歲，平均年齡(61.7士5.5)歲，組內(nèi)所有患者入院后均行纖維結(jié)腸鏡以及組織病理學(xué)檢查明確診斷為結(jié)腸癌，其中，升結(jié)腸癌者2例，橫結(jié)腸癌者3例，降結(jié)腸癌者3例，乙狀結(jié)腸癌者2例。行增強(qiáng)CT或MRI檢查明確肝臟存在單發(fā)或散在、多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，且未發(fā)現(xiàn)其他轉(zhuǎn)移證據(jù)。轉(zhuǎn)移瘤體最大徑在1.3～4.6 cm之間，平均最大徑為(2.98士1.43)cm。轉(zhuǎn)移灶類型:單發(fā)轉(zhuǎn)移灶2例(轉(zhuǎn)移灶直徑≤5 cm)，多發(fā)轉(zhuǎn)移灶8例，其中2個(gè)轉(zhuǎn)移灶5例，3個(gè)轉(zhuǎn)移灶3例，轉(zhuǎn)移灶直徑之和均≤10 cm。組內(nèi)所有患者術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，肝功能評(píng)估均為Child-Pugh A級(jí)，心、肺、腎功能基本正常，且無(wú)肝臟外其它臟器轉(zhuǎn)移。本組10例患者主要合并疾病為高血壓3例，冠心病3例，糖尿病2例，貧血6例，低蛋白血癥3例，凝血功能障礙1例。

1.2 治療方法

1.2.1 經(jīng)腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù) 10例患者均采取氣管插管全身麻醉方法，取頭低腳高仰臥位，手術(shù)流程為:從臍上1.0 cm處打孔，將氣腹針刺入腹腔，建立氣腹通道，置入Trocar，放入腹腔鏡；在腹腔鏡引導(dǎo)下，放置直徑為10 mm與5 mm套管針于腹腔，確定腫瘤大小、范圍；將后壁到腰部的脂肪組織清除，分離結(jié)腸、直腸兩側(cè)的腹膜，游離和拉緊結(jié)腸系膜；切斷患者升結(jié)腸、回結(jié)腸動(dòng)脈；切除病變腸管，使用吻合器吻合腸管；對(duì)結(jié)腸旁、腸系膜中和腸系膜根部等區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，最后沖洗腹腔、留置引流管，逐層縫合并關(guān)閉手術(shù)切口。本組10例患者經(jīng)腹腔鏡探查后均未發(fā)現(xiàn)肝外轉(zhuǎn)移灶。術(shù)中行淋巴結(jié)病理學(xué)檢查，1～7/8～12。其中3例患者在清掃范圍外區(qū)域發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，均進(jìn)行完整切除；其中2例發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)與血管粘連，無(wú)法完整切除。

1.2.2 術(shù)中肝轉(zhuǎn)移灶射頻消融 使用EC0-100E微波射頻系統(tǒng)根據(jù)腫瘤大小選擇T20、T30與T40射頻消融電極針，裸露端為3.0 cm。根據(jù)術(shù)前超聲/CT及術(shù)中探查情況決定穿刺點(diǎn)的位置和穿刺路徑。將電極針插入腫瘤，啟動(dòng)消融儀器開(kāi)始消融，采用自動(dòng)檔，功率調(diào)至最大，每針消融時(shí)間為15 min。根據(jù)腫瘤直徑大小確定消融范圍：調(diào)整射頻針位置采取分層、多點(diǎn)、多針疊合毀損消融，使消融范圍達(dá)到完全覆蓋腫瘤并超出腫瘤邊緣0.5～1.5 cm的正常組織，治療結(jié)束后拔除射頻針并進(jìn)行針道消融，預(yù)防術(shù)后針道出血和腫瘤種植，最后無(wú)菌敷料覆蓋穿刺部位。

1.3 結(jié)果 本組患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的惡心、嘔吐、胸悶、右上腹痛和發(fā)熱癥狀，體溫在37.4～38.6 ℃，并伴有血清ALT和AST輕度升高。均給予質(zhì)子泵抑制劑、止吐、退熱、保肝等對(duì)癥處理后，不適癥狀緩解，血清ALT和AST降至正常水平。10例患者于術(shù)后14 d復(fù)查增強(qiáng)CT，可見(jiàn)肝轉(zhuǎn)移病灶完全壞死8例，不完全壞死2例。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查血CEA水平，8例較術(shù)前均明顯下降，2例CEA轉(zhuǎn)陰。術(shù)后3個(gè)月均未出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移灶復(fù)發(fā)和死亡病例，復(fù)查肝功能均為Child-Pugh A級(jí)。

2 圍術(shù)期護(hù)理配合

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 中晚期CRC患者得知存在肝臟轉(zhuǎn)移后往往對(duì)于其身心打擊較大，本組10例CRLM患者術(shù)前由于過(guò)分擔(dān)心疾病治療的預(yù)后、治療費(fèi)用高、工作家庭等因素均表現(xiàn)為不同程度的焦慮，抑郁，急躁的心理狀態(tài)：其中2例患者表現(xiàn)為沉默寡言、煩躁易怒狀態(tài)，依從性低。針對(duì)此情況采取了個(gè)體化的心理疏導(dǎo)：入院后隨即與患者及其家屬進(jìn)行有效溝通，及時(shí)告知患者家屬病情，針對(duì)病情向其講解經(jīng)腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)聯(lián)合術(shù)中RFA的治療方法，介紹手術(shù)和治療成功病例，協(xié)同患者家屬做好安撫工作，消除患者的恐懼心理，同時(shí)采用談話、聽(tīng)音樂(lè)等方法幫助患者樂(lè)觀面對(duì)病情，積極配合術(shù)前檢查和手術(shù)治療，10例患者經(jīng)心理疏導(dǎo)后均達(dá)到平穩(wěn)心態(tài)對(duì)待手術(shù)，上述癥狀均明顯好轉(zhuǎn)。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后及時(shí)向患者詳細(xì)講解和告知入院后各項(xiàng)輔助檢查的意義及注意事項(xiàng)，協(xié)助患者完善各項(xiàng)術(shù)前常規(guī)檢查(血常規(guī)、肝腎功能和電解質(zhì)、心電圖、凝血功能檢查、腫瘤標(biāo)志物測(cè)定等)和影像學(xué)(B超、CT、MRI)資料備案準(zhǔn)備，評(píng)估患者術(shù)前各器官功能，明確腫瘤位置、大小、數(shù)量以及轉(zhuǎn)移病灶與周圍組織的粘連情況。對(duì)合并貧血、低蛋白血癥，凝血功能異常的患者采取積極糾正對(duì)癥治療和有效保肝治療。術(shù)前腸道準(zhǔn)備：術(shù)前72 h開(kāi)始進(jìn)食易消化的半流質(zhì)飲食，口服腸道不吸收的抗菌藥物預(yù)防感染，術(shù)前24 h進(jìn)食流質(zhì)飲食，禁食牛奶、豆?jié){等產(chǎn)氣食物，術(shù)前晚行腸道準(zhǔn)備排除腸內(nèi)積氣和糞便，術(shù)前禁食、水8 h。手術(shù)部位備皮。手術(shù)室護(hù)士做好相關(guān)器械的準(zhǔn)備工作:備齊腹腔鏡手術(shù)和射頻消融器械、冰水袋、標(biāo)本袋、止血紗布、長(zhǎng)電刀頭1把，三葉拉鉤1套，腸鉗4把，兩臺(tái)電刀和兩套吸引設(shè)備。調(diào)試連接并檢查攝像顯像系統(tǒng)、沖洗吸引系統(tǒng)、電凝電切系統(tǒng)以及射頻消融治療儀是否處于完好狀況。調(diào)試好各儀器參數(shù)。

2.2 術(shù)中護(hù)理 巡回護(hù)士在保證手術(shù)臺(tái)各類無(wú)菌物品需要同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)巡視，密切配合麻醉醫(yī)師觀察患者血流動(dòng)力學(xué)變化，正確估計(jì)失血量，合理調(diào)整輸液速度。患者入室后建立上肢靜脈通道，麻醉后做好各路管道的固定并確定其通暢性；對(duì)貼電極部位進(jìn)行備皮處理，避免患者術(shù)中出現(xiàn)灼傷；在體溫監(jiān)測(cè)下采用保溫毯調(diào)整溫度為患者保暖；上肢外展不超過(guò)90°，以防臂叢神經(jīng)受損；擺好膀胱截石位：將患者下移，使會(huì)陰部略超出背板下緣，將兩腿置于擱腿架上，臀部墊一高5～10 cm軟墊，腰部懸空處墊軟墊，腘窩處墊海綿墊，注意平整無(wú)皺褶防止腓總神經(jīng)和局部組織受壓。腿套包腳，防接觸金屬托盤。術(shù)中注意觀察患者下肢血液循環(huán)、皮膚溫度。手術(shù)結(jié)束先將一側(cè)下肢平放，約2 min再平放另一側(cè)下肢可減少對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的干擾。器械護(hù)士術(shù)前充分了解手術(shù)步驟，備齊術(shù)中所需器械用物，術(shù)中嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，動(dòng)態(tài)關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，主動(dòng)、快捷、有條不紊的積極配合術(shù)者手術(shù)操作，協(xié)助術(shù)者腹部、會(huì)陰分別消毒鋪單，安置電刀、吸引器、內(nèi)鏡通路、射頻消融電極針，檢查并試用電刀及吸引裝置性能，確保正常使用；腫瘤標(biāo)本切除后用無(wú)菌蒸餾水沖洗腹腔，手術(shù)用后的紗布統(tǒng)一放置，與巡回護(hù)士清點(diǎn)器械、敷料與縫針。10例患者圍術(shù)期平均動(dòng)脈壓均維持在80～100 mmHg(1 mmHg=0.133kPa，心率75～90次/min，體溫維持在36.0 ℃以上，血流動(dòng)力學(xué)變化平穩(wěn)，均未出現(xiàn)射頻致灼傷、臂叢神經(jīng)損傷和皮膚壓瘡等并發(fā)癥。

2.3 術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理 患者返回病房后給予2～3 L/min低流量吸氧，同時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)密切觀察和記錄患者神志狀況、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和生命體征變化(尤其是中心靜脈壓和體溫)，使患者保持去枕平臥位6 h,妥善固定患者靜脈通道、胃腸減壓裝置、尿管和引流管道，保障引流持續(xù)通暢，及時(shí)觀察引流管是否存在膽汁樣物質(zhì)或血性物質(zhì)以及引流量的大小。嚴(yán)密觀察患者術(shù)后右上腹部射頻消融針穿刺點(diǎn)滲液情況，觀察有無(wú)腹膜炎體征，密切觀察術(shù)區(qū)敷料是否干燥清潔，及時(shí)在無(wú)菌操作下進(jìn)行敷料更換。動(dòng)態(tài)觀察和記錄患者電解質(zhì)水平和腸道功能恢復(fù)情況，觀察患者有無(wú)嚴(yán)重腹脹、排氣恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)、吻合口瘺及膽瘺發(fā)生。積極控制感染，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止醫(yī)源性感染和交叉感染，限制家屬探視次數(shù)及人數(shù)。病房經(jīng)常通風(fēng)換氣，保持空氣新鮮，根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選擇合適抗生素，觀察和鑒別發(fā)熱患者有無(wú)呼吸道以及尿路感染癥狀；護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑正確給藥，觀察患者有無(wú)用藥不良反應(yīng)。10例患者術(shù)后生命體征均平穩(wěn)，均未出現(xiàn)各類管路打折、受壓、脫出，引流管內(nèi)大量出血、術(shù)區(qū)敷料嚴(yán)重滲血、膿液滲出等不良反應(yīng)。10例患者術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹和腸麻痹癥狀，排氣時(shí)間為術(shù)后2～4 d，均無(wú)吻合口瘺及膽汁瘺的發(fā)生。1例患者術(shù)后2 d出現(xiàn)咳痰無(wú)力，血氧飽和度波動(dòng)于92%～95%之間，給予延長(zhǎng)低流量吸氧時(shí)間和霧化吸入，并協(xié)助家屬進(jìn)行拍背咳痰后，術(shù)后4d痰量明顯減少。

2.4 RFA術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理 RFA術(shù)后并發(fā)癥主要由熱損傷、器械性損傷、感染等因素引起，包括反應(yīng)性胸腔積液、腹腔出血、肝功能損害、肝膿腫、膽道損傷等，總體發(fā)生率為2.4%～22.0%[4]。RFA后綜合征包括低熱、身體不適、寒戰(zhàn)、肌痛、延遲性疼痛及惡心嘔吐等癥狀，一般持續(xù)3～5 d。10例組內(nèi)患者術(shù)后1～3 d均出現(xiàn)不同程度的惡心、嘔吐、胸悶、右上腹痛和發(fā)熱癥狀，體溫在37.5～38.8 ℃，并伴有血清ALT和AST輕度升高。均給予質(zhì)子泵抑制劑、止吐、退熱、保肝等對(duì)癥處理后，不適癥狀均明顯緩解，血清ALT和AST于術(shù)后6～9 d降至正常水平。

2.4.1 RFA相關(guān)特異性體溫升高 發(fā)熱是RFA術(shù)后最常見(jiàn)的癥狀，主要由于消融灶的壞死組織產(chǎn)生的致熱原被機(jī)體吸收、炎性介質(zhì)釋放引起機(jī)體抗炎反應(yīng)而致。RFA相關(guān)特異性體溫升高為持續(xù)性低熱，不伴寒戰(zhàn)、黃疸等其他癥狀，低于38 ℃常不需要特殊處理并可自行消退。10例患者術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱癥狀，其中6例患者最高體溫≤38 ℃，囑患者多飲水，臥床休息，常規(guī)物理降溫治療后于術(shù)后4～5 d恢復(fù)正常；其中2例體溫最高達(dá)38.8 ℃，在復(fù)查血常規(guī)、胸片、腹部B超明確無(wú)肺感染、腹腔感染、肝膿腫等并發(fā)癥后口服解熱鎮(zhèn)痛藥物，同時(shí)給予冰袋物理降溫后，于術(shù)后第6 d體溫降至正常。

2.4.2 胃腸道反應(yīng) CRLM患者病灶在肝內(nèi)較分散，RFA過(guò)程中因消融針釋放熱量范圍較大，易損傷周圍器官組織(左半肝RFA時(shí)易累及胃腸道，右半肝則易損傷膽囊)。10例患者術(shù)后1～3 d均出現(xiàn)不同程度的上腹不適、腹脹、惡心、嘔吐癥狀。其嘔吐物的性狀均為消化液、膽汁，均確認(rèn)無(wú)消化道穿孔出血的情況后遵醫(yī)囑給予質(zhì)子泵抑制劑抑酸、止嘔等治療，上述癥狀均在4～5 d自行緩解。

2.4.3 右上腹不適感與疼痛 腫瘤組織經(jīng)RFA后凝固壞死，病灶周圍充血水腫致肝包膜緊張度增高，導(dǎo)致肝區(qū)脹痛不適；轉(zhuǎn)移灶越靠近肝臟表面，RFA治療范圍越大，術(shù)后疼痛越明顯。10例患者術(shù)后48 h持續(xù)應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)痛泵，采用疼痛數(shù)字評(píng)定量表定期評(píng)估與記錄鎮(zhèn)痛效果，10例患者術(shù)后具有不同程度的肝區(qū)不適與疼痛，其中3例腫瘤表淺患者，疼痛程度較重，在改變體位或深呼吸時(shí)加重，在排除腹腔出血情況后遵醫(yī)囑給予口服止痛藥物治療，1例劇烈疼痛患者肌肉注射鹽酸哌替啶后癥狀明顯緩解。

2.4.4 出血 CRLM患者RFA術(shù)中采用多針多點(diǎn)穿刺，穿刺點(diǎn)增多，射頻穿刺針外徑粗使損傷肝內(nèi)血管幾率較大，同時(shí)患者凝血機(jī)制差、電凝不完全等因素亦有可能導(dǎo)致肝轉(zhuǎn)移灶穿刺點(diǎn)出血、術(shù)后腹腔出血的風(fēng)險(xiǎn)增加。對(duì)本組1例術(shù)前凝血功能障礙的患者及時(shí)靜脈使用維生素K或輸注血漿糾正凝血功能。該患者術(shù)后1 d經(jīng)B超復(fù)查發(fā)現(xiàn)存在術(shù)后腹腔少量出血，囑患者平臥，予巴曲亭聯(lián)合補(bǔ)液治療等保守治療后于術(shù)后2 d明顯好轉(zhuǎn)。

2.4.5 反應(yīng)性胸腔積液 CRLM患者RFA后反應(yīng)性胸腔積液多為消融時(shí)刺激隔肌引起，以右側(cè)為多見(jiàn)。本組2例反應(yīng)性胸腔積液患者均于術(shù)后3 d出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為輕微咳嗽、胸悶、呼吸困難癥狀，經(jīng)復(fù)查胸片檢查明確位置和胸水量較少后，動(dòng)態(tài)觀察癥狀變化、遵醫(yī)囑給予白蛋白、抗生素治療，協(xié)助保持半臥位，將床頭抬高60°，延長(zhǎng)吸氧時(shí)間，協(xié)助翻身拍背咳痰，并鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)。2例患者均在一周內(nèi)積液自行吸收。

2.4.6 肝功能異常 RFA消融腫瘤轉(zhuǎn)移灶的同時(shí)也破壞腫瘤的周圍肝細(xì)胞及肝臟組織，表現(xiàn)為一過(guò)性肝功能受損，常引起ALT升高，少數(shù)患者可并存腹腔積液和黃疸癥狀。本組8例患者出現(xiàn)血清ALT和AST輕度升高，遵醫(yī)囑給予保肝藥物，針對(duì)白蛋白低下患者給予白蛋白治療后均明顯緩解，血清ALT和AST均于術(shù)后6～9 d降至正常水平。

3 小結(jié)

在CRLM患者行經(jīng)腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)聯(lián)合術(shù)中RFA治療的圍術(shù)期治療過(guò)程中，將同時(shí)面臨結(jié)腸癌切除和射頻消融兩方面的護(hù)理問(wèn)題，因此采用科學(xué)、合理、個(gè)性化的圍術(shù)期護(hù)理措施的作用至關(guān)重要。我們術(shù)前向患者和家屬詳細(xì)講解和告知病情、手術(shù)方法以及預(yù)后，給予有效心理護(hù)理和疏導(dǎo)，提高患者依從性；術(shù)中積極配合術(shù)者操作，密切觀察患圍術(shù)期生命體征變化；術(shù)后嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察患者的生命體征變化，積極控制感染，注重特異性體溫升高、手術(shù)切口與肝區(qū)疼痛、出血、肝功能異常等并發(fā)癥的護(hù)理，及時(shí)調(diào)整飲食和治療方案，加強(qiáng)人性化護(hù)理和健康宣教，有效減輕了患者的痛苦，保證了手術(shù)效果和患者的圍手術(shù)期安全。

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許慧(1974-)，女，天津,本科，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R473.73

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.15.020

2017-02-14)