快速康復(fù)外科理念在腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)圍術(shù)期臨床護(hù)理中的應(yīng)用

張穎 江靜霞 梁輝

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科,廣東 深圳 518109)

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快速康復(fù)外科理念在腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)圍術(shù)期臨床護(hù)理中的應(yīng)用

張穎 江靜霞 梁輝

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科,廣東 深圳 518109)

目的 探討快速康復(fù)外科理念在腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)圍術(shù)期中的應(yīng)用。方法 對(duì)本院75例全身麻醉行腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討快速康復(fù)外科理念(包括心理干預(yù)、病情觀察、早期康復(fù)治療、并發(fā)癥的觀察和護(hù)理以及從住院期間一直延伸至院外有計(jì)劃、有步驟的康復(fù)訓(xùn)練及指導(dǎo))在圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用。結(jié)果 75例患者手術(shù)及護(hù)理均獲成功，術(shù)后無(wú)腸道并發(fā)癥，術(shù)后48～72 h拔除引流管，平均7 d拔除尿管。術(shù)后住院時(shí)間為7～8 d，術(shù)后隨訪持續(xù)12個(gè)月，50例患者拔除尿管后即恢復(fù)正常尿控，22例術(shù)后3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)尿控，3例術(shù)后3～12個(gè)月內(nèi)恢復(fù)尿控。結(jié)論 快速康復(fù)理念的應(yīng)用有助于腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)手術(shù)順利進(jìn)行以及患者的快速康復(fù)，值得在泌尿外科臨床護(hù)理中推廣應(yīng)用。

術(shù)后快速康復(fù)； 臨床路徑； 腹腔鏡； 前列腺癌根治術(shù)； 圍術(shù)期護(hù)理

Postoperative rapid rehabilitation; Clinical pathway; Laparoscopy; Radical prostatectomy; Peri-operative period

快速康復(fù)外科理念(Fast track surgery principles，F(xiàn)TS)是將圍術(shù)期有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的措施整合在一起，將麻醉、護(hù)理和外科等學(xué)科的最新研究證據(jù)完美結(jié)合的一種新的護(hù)理理念，以有效緩解手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)器官功能早期恢復(fù)，從而減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間，達(dá)到患者快速康復(fù)的目的[1-2]。其護(hù)理內(nèi)容概括為術(shù)前患者教育，有效的麻醉、止痛及精確的外科手術(shù)和術(shù)后早期康復(fù)治療三個(gè)階段[1-3]。該方法已在部分外科手術(shù)圍術(shù)期臨床護(hù)理中得到成功應(yīng)用，但在腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)(Laparoscopic radical prostatectomy,LRP)圍術(shù)期的臨床護(hù)理中的應(yīng)用及效果鮮有報(bào)道。本項(xiàng)研究回顧性分析了我院75例接受快速康復(fù)理念護(hù)理的LRP患者的資料，現(xiàn)將護(hù)理過(guò)程以及護(hù)理效果和心得體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院2015年6月-2016年6月接受LRP治療的前列腺患者75例，年齡分布在59～74歲之間，平均年齡(70.3±3.4)歲；前列腺體積分布為(32.4～58.7)mL，平均體積(46.7±7.8)mL。臨床分期：T1cN0M0期14例，T2bN0M0期30例，T2cN0M0 21期例以及T2cN0M1 10例。

1.2 方法 患者氣管內(nèi)插管全身麻醉，取頭低足高位傾斜20°～30°。75例患者均采用LRP治療并且手術(shù)均獲得成功，手術(shù)時(shí)間為70～125 min，術(shù)后均無(wú)腸道并發(fā)癥。

1.3 結(jié)果 29例患者均于術(shù)后當(dāng)晚通氣，46例患者術(shù)后第1 d通氣，所有患者均于術(shù)后第1d下床活動(dòng)，術(shù)后48～72 h拔除引流管，平均7 d拔除尿管。術(shù)后平均住院時(shí)間為7～8 d，其中9例患者于術(shù)后5 d帶尿管出院后回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)抗感染治療。出院隨訪3～12月，所有患者均生存良好。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前心理護(hù)理 心理護(hù)理是FTS中的一個(gè)重要組成部分。一方面，護(hù)理人員要及時(shí)了解不同患者不同的心理狀態(tài)以及心理需求，針對(duì)具體病情，做出耐心、細(xì)致的解釋安慰工作，讓患者了解前列腺癌相關(guān)知識(shí)及手術(shù)方式，了解手術(shù)前如何進(jìn)行準(zhǔn)備、術(shù)后如何配合以及預(yù)計(jì)出院時(shí)間，充分緩解患者的焦慮、緊張情緒，減輕生理應(yīng)激反應(yīng)，使患者平穩(wěn)度過(guò)圍術(shù)期。另一方面，護(hù)理人員應(yīng)積極鼓勵(lì)患者家屬共同參與對(duì)患者的心理護(hù)理，充分調(diào)動(dòng)患者的社會(huì)支持體系，調(diào)動(dòng)患者自身潛能，從而使患者以良好的精神狀態(tài)迎接手術(shù)。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 根據(jù)手術(shù)要求，護(hù)理人員要及時(shí)完成常規(guī)腸道準(zhǔn)備工作，要求接受LRP患者術(shù)前2 d口服奧硝唑及喹諾酮類抗生素，術(shù)前1 d進(jìn)食流質(zhì)飲食，并于術(shù)前晚20∶00后禁食，22∶00后禁水；術(shù)前晚及手術(shù)當(dāng)天早晨各灌腸1次或根據(jù)患者病情進(jìn)行術(shù)前清潔灌腸。選擇氬氦刀冷凍治療的患者僅需術(shù)前6 h禁食，2 h禁水，術(shù)晨灌腸1次，術(shù)前30 min給予抗生素靜脈輸液治療。另外，為減少手術(shù)區(qū)域的致病菌，護(hù)理人員應(yīng)于術(shù)晨進(jìn)行會(huì)陰部備皮后用0.5%醋酸洗必泰清洗會(huì)陰部皮膚。

2.2 FTS術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 (1)注意患者生命體征和術(shù)后不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)。術(shù)后常規(guī)使用靜脈鎮(zhèn)痛泵，護(hù)理人員應(yīng)每天評(píng)估患者疼痛情況，并決定停止使用時(shí)間。(2)指導(dǎo)患者術(shù)后早期離床活動(dòng)。護(hù)理人員應(yīng)向患者講解早期下床活動(dòng)的重要性和必要性，術(shù)后麻醉清醒即可在床上適當(dāng)活動(dòng)，如做屈膝抬臀運(yùn)動(dòng)和踝泵運(yùn)動(dòng)，可有效促進(jìn)腸蠕動(dòng)防止腸粘連、腸梗阻的發(fā)生，同時(shí)還可減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。(3)指導(dǎo)患者及時(shí)恢復(fù)進(jìn)水和進(jìn)食。患者術(shù)后聽(tīng)診有腸鳴音即可進(jìn)少量流質(zhì)飲食，如米湯等，待患者肛門通氣、腸道功能恢復(fù)后可進(jìn)易消化的半流質(zhì)飲食，循序漸進(jìn)過(guò)渡到普食。注意避免動(dòng)物脂肪、紅色肉類高脂飲食。堅(jiān)持低脂肪飲食，多食谷物、豆類、蔬菜、水果等食物，保持大便通暢，預(yù)防便秘。(4)護(hù)理工作應(yīng)限制液體輸入量。研究表明，減少液體輸入量可減輕組織水腫，有利于腸胃恢復(fù)，縮短術(shù)后住院時(shí)間。因此，患者維持在生命體征正常的情況下，應(yīng)限制患者術(shù)后液體的輸入。術(shù)后當(dāng)天輸入液體1.5～2.0 L，以后隨飲食量的增加，液體輸入量逐漸遞減。

2.2.2 FTS管道的護(hù)理 做好術(shù)后管道護(hù)理是FTS理念的基本要求之一。首先，要妥善固定好恥骨引流管，防止扭曲及打折，保持引流管引流通暢，LRP治療3 d即可拔除恥骨引流管以減輕對(duì)患者的刺激，有利于術(shù)后快速康復(fù)。另外，患者尿管保留至少1周，以防止組織脫落及尿潴留。護(hù)理人員應(yīng)每天護(hù)理患者會(huì)陰部2次，使用抗菌噴霧輔料外噴尿道口及外陰，鼓勵(lì)患者每日飲水1 500～2 000 mL，以達(dá)到稀釋尿液、沖洗尿路的目的。在拔除尿管前1 d護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行夾管訓(xùn)練，避免拔管后排尿困難，在拔管后要指導(dǎo)患者及時(shí)排尿，避免膀胱過(guò)度充盈，注意觀察患者有無(wú)尿失禁、尿潴留和尿路刺激癥狀。

2.2.3 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

2.2.3.1 術(shù)后出血 術(shù)后24～48 h是易發(fā)生術(shù)后出血的階段，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察引流管引流液的顏色、性狀及量。若連續(xù)2 h引流量超過(guò)100 mL/h或持續(xù)引流出鮮紅色液體，或伴有心率增快、血壓下降時(shí)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，配合醫(yī)生進(jìn)行對(duì)癥處理。

2.2.3.2 直腸損傷 直腸損傷是LRP治療過(guò)程中較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察患者病情變化，積極配合醫(yī)生處理，可以通過(guò)留置肛管、腸道休息進(jìn)行保守治療，指導(dǎo)患者禁食、給予靜脈補(bǔ)液等，一般5 d左右拔除肛管。

2.2.3.3 尿失禁 尿失禁是LRP治療后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，可能的原因包括手術(shù)過(guò)程中盆底肌熱損傷、尿道膜部括約肌損傷、膀胱頸過(guò)大或血管神經(jīng)束損傷等[6]。尿失禁對(duì)患者的生活質(zhì)量影響很大，因此護(hù)理工作尤為重要。FTS針對(duì)尿失禁患者的護(hù)理措施主要有心理護(hù)理、排尿反射訓(xùn)練、行為療法等。(1)心理護(hù)理:護(hù)理人員要多與患者及家屬溝通，充分告知尿失禁是前列腺癌根治術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥而且多為暫時(shí)性的，絕大部分患者經(jīng)過(guò)功能鍛煉可以逐步恢復(fù)控尿能力，解除其緊張、恐懼心理，同時(shí)注意保護(hù)患者個(gè)人隱私。與患者一起制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，對(duì)出院患者進(jìn)行電話隨訪，了解患者心理狀態(tài)、康復(fù)訓(xùn)練情況，并及時(shí)給予指導(dǎo)。(2)在拔管前1 d指導(dǎo)排尿反射訓(xùn)練，間歇性?shī)A閉尿管，2～3 h開(kāi)放1次，指導(dǎo)患者進(jìn)行排尿動(dòng)作，護(hù)理人員協(xié)助緩慢放尿。(3)采用盆底肌訓(xùn)練法[7]指導(dǎo)患者平臥或站立時(shí)有意識(shí)地收縮盆底肌，20～30次為1組，每次3～5 s，每日3組，6周為1個(gè)療程。已痊愈的患者應(yīng)再鞏固1個(gè)療程。另外，指導(dǎo)患者注意膀胱鍛煉，定時(shí)排尿，訓(xùn)練患者逐步延長(zhǎng)排尿間隔時(shí)間為2～3 h一次。指導(dǎo)患者保證液體攝入，講述水分刺激排尿反射的必要性，解除患者思想顧慮，積極增加液體攝入量，保證每日在2 000～3 000 mL。建立排尿日記，記錄每日飲水量及排尿間隔時(shí)間、每次排尿量、每日排尿次數(shù)，4～6周為1個(gè)療程，養(yǎng)成排尿意識(shí)和習(xí)慣以改善膀胱的自主排尿功能。

2.3 建立出院跟蹤隨訪機(jī)制 FTS理念強(qiáng)調(diào)患者出院后應(yīng)有良好的聯(lián)系機(jī)制，有任何不適可以及時(shí)聯(lián)系到主管醫(yī)生或護(hù)士給與及時(shí)治療，因此護(hù)理人員應(yīng)建立完善的跟蹤隨訪機(jī)制。

3 討論

FTS也稱術(shù)后促進(jìn)康復(fù)計(jì)劃(Enhanced Recovery After Surgery,ERAS),是由丹麥胃腸外科學(xué)家Kehlet于1997年首先提出[8]，認(rèn)為手術(shù)創(chuàng)傷所引起的應(yīng)激反應(yīng)是延緩術(shù)后恢復(fù)甚至導(dǎo)致并發(fā)癥的主要原因，而這種應(yīng)激反應(yīng)無(wú)法僅通過(guò)一種外科技術(shù)或藥物能夠消除，需要將多種治療和護(hù)理措施相結(jié)合，達(dá)到減少創(chuàng)傷、促進(jìn)康復(fù)、降低術(shù)后并發(fā)癥和總體治療費(fèi)用的目的[8]。目前，F(xiàn)TS方案在胃腸外科等領(lǐng)域已經(jīng)得到了成功應(yīng)用[8-9]。本研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)施行FTS理念進(jìn)行LRP圍術(shù)期的護(hù)理取得了滿意的效果，可明顯減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間，達(dá)到患者快速康復(fù)，提高護(hù)理質(zhì)量及患者滿意度，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。但另一方面，快速康復(fù)理念的施行也對(duì)臨床護(hù)理工作提出了更新更高的要求，護(hù)理人員要不斷加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)及新技術(shù)、新理念的學(xué)習(xí)和總結(jié)，更好地應(yīng)用于臨床護(hù)理工作。

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廣東省深圳市知識(shí)創(chuàng)新計(jì)劃項(xiàng)目(JCYJ20150402144905865)

張穎(1982-)，女，廣東深圳，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，從事護(hù)理管理工作

梁輝，E-mail：dr.1ianghui@aliyun.com

R473.73

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.15.019

2017-04-06)