血液?、衿谒幬锱R床試驗受試者管理的探討

金京京 張桂敏 宋珊珊 趙晶 田麗

(天津醫(yī)科大學(xué)三中心臨床學(xué)院，天津 300020)

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血液?、衿谒幬锱R床試驗受試者管理的探討

金京京 張桂敏 宋珊珊 趙晶 田麗

(天津醫(yī)科大學(xué)三中心臨床學(xué)院，天津 300020)

目的 探討血液病Ⅰ期藥物臨床試驗受試者的管理方法。方法 建立受試者管理小組，從各個角度進行受試者管理，并通過PDCA持續(xù)改進。結(jié)果 我科室受試者管理處于有序狀態(tài)，在試驗期間能夠配合試驗順利進行。結(jié)論 我科室對于血液病受試者管理方法科學(xué)，有效保證了受試者的依從性，保證了試驗數(shù)據(jù)的科學(xué)可靠，同時保障了患者的安全。

血液?、衿?； 受試者； 臨床試驗； 護理管理

Blood disease phase I; Subjects; Clinical trials; Nursing management

藥物I期臨床試驗是新藥從動物實驗過渡到人體應(yīng)用的關(guān)鍵步驟，是新藥人體試驗的起始階段，通過對藥物在人體內(nèi)吸收、分布、代謝和消除的規(guī)律以及人體對藥物耐受程度的研究，確定藥物的療效及安全性，為制定給藥方案提供依據(jù)[1]。由于藥物的特殊性，參加治療血液病的臨床試驗藥物的受試者不同于一般臨床試驗藥物的受試者，它主要是由血液病患者組成。因此，在對受試者的管理有別于一般的健康受試者。我院的GCP病房為“十二五”重大新藥創(chuàng)制資助項目(以下簡稱我科)，主要承接治療血液病的藥物的臨床試驗，自科室2013年成立以來，共承接Ⅰ期藥物臨床試驗項目近19個，共收治受試者近200人。在血液病受試者的管理上，通過對受試者本身的特點及臨床試驗的特點進行分析，制定了相關(guān)的管理方法，并不斷的探索、求證、改進，取得了一定的效果，現(xiàn)將我科室對受試者的管理介紹如下。

1 建立臨床試驗受試者管理小組

臨床試驗受試者管理小組由護士長、研究護士及科室質(zhì)控員組成。主要負責(zé)根據(jù)科室情況，結(jié)合血液病、臨床試驗、試驗藥物、血液病患者的特點及科室中的臨床試驗工作，共同探討血液病受試者管理方法，將其應(yīng)用于臨床試驗中，同時由科室質(zhì)控員對臨床試驗中受試者的管理進行質(zhì)控，根據(jù)質(zhì)控結(jié)果提出相應(yīng)的改進措施，并跟蹤落實情況，持續(xù)不斷進行改進。

2 血液病受試者的管理方法

2.1 主要實施者由護士長指定專門管理該項目的主管研究護士1～2名，該主管研究護士需獲得GCP證書并具有豐富的血液病臨床護理經(jīng)驗及2年以上臨床試驗經(jīng)驗，具備嚴謹?shù)膽B(tài)度，強烈的責(zé)任心并且熱愛科研。主管研究護士(以下簡稱研究護士)和主管該項目的醫(yī)生(以下簡稱醫(yī)生)組成研究醫(yī)護小隊，共同負責(zé)該項目，做好受試者的管理，直至該臨床試驗結(jié)束。

2.2 具體管理方法

2.2.1 倫理角度的管理在項目啟動會之前，研究護士與醫(yī)生根據(jù)患者及醫(yī)院具體情況討論方案的可行性及倫理性，如盡量減少夜間頻繁采血等，以免影響受試者的休息，對嚴重影響受試者休息及病情的方案及時與申辦方溝通。有些患者由于經(jīng)濟原因，前來篩選，研究醫(yī)生結(jié)合患者的病情及目前的治療情況，若目前治療有效，盡管患者有可能符合試驗條件，仍不建議該患者參加臨床試驗。同時告知已參加試驗的受試者自己有權(quán)隨時退出試驗。從倫理的角度管理，最大限度地保護受試者的安全。

2.2.2 知情同意的管理本研究表明護士參與知情同意的過程使受試者知情更充分。當患者前來篩選時，研究護士熱情接待患者，并參與對患者的知情同意，由醫(yī)生講解試驗的目的、背景、過程、檢查操作，受試者可能的受益及風(fēng)險、目前的標準治療等相關(guān)內(nèi)容，研究護士協(xié)助醫(yī)生補充試驗中有關(guān)生物標本采集、藥品發(fā)放、訪視時間、財務(wù)報銷等方面的內(nèi)容。講解后給患者及家屬充分的時間思考。協(xié)助醫(yī)生了解患者對試驗項目的知情及理解程度，使患者及家屬在“充分知情、完全理解”的情況下“自愿同意并簽署”知情同意書。研究[2]表明受試者如果不能很好地理解試驗方案的內(nèi)容和要求，就會影響其依從性。在患者簽署知情同意后，留下咨詢電話，告訴患者有疑問隨時撥打電話。簽署知情同意書后的每一步操作前，也要做好與受試者的溝通，做好解釋及告知，取得理解和配合。知情同意是一個持續(xù)不斷的過程，我科室研究護士在試驗過程的充分做到讓患者知情。

2.2.3 依從性的管理藥物臨床試驗受試者的依從性包括兩個方面的內(nèi)容：服藥依從性和臨床依從性。目前，藥物臨床試驗中提及的依從性多指受試者的服藥依從性。我國資料顯示[3]約46%的受試者不按實際處方劑量服用試驗藥物，約12%的受試者不服用試驗藥物，臨在臨床試驗中，受試者的依從性與試驗質(zhì)量密切相關(guān)，試者的不依從或依從性差是導(dǎo)致治療無效的重要因素，也是引起試驗結(jié)果發(fā)生偏倚的主要危險因素之一[4]。我科研究護士自第一次與患者接觸過程中，即篩選期，就需通過仔細觀察、與患者及家屬的交談、對患者基本情況的了解，協(xié)助醫(yī)生了解患者及家屬可能存在的依從性問題。并將對受試者依從性的教育應(yīng)該貫穿于整個臨床試驗中，通過依從性教育的強化，提高受試者的依從性，以保證數(shù)據(jù)的真實可靠及受試者安全。對于我科室的患者，特別注意對合并用藥的依從性管理，嚴格遵守方案及醫(yī)囑用藥。我科室研究護士每日與受試者核對并檢查其口服藥情況。以便及時發(fā)現(xiàn)漏服或私自服藥的情況，在醫(yī)院營養(yǎng)科為受試者預(yù)訂符合方案要求的營養(yǎng)餐。入科時，跟受試者及家屬做好遵循試驗方案要求飲食的重要性，協(xié)助患者整理用物，禁止攜帶方案禁止食物及飲料。跟家屬做好溝通，使其嚴格遵循科室外來人員訪視制度，使受試者在飲食上嚴格依從。同時，觀察受試者休息及活動，避免晚睡，并根據(jù)病情及方案指導(dǎo)其活動。

2.2.4 心理護理 血液病受試者由其患者及受試者的雙重身份，決定了其參加臨床試驗心理的復(fù)雜性。有研究[5]表明，腫瘤藥物臨床試驗受試者存在希望與期待、渴望體驗關(guān)愛等的不同心理。研究護士在與血液病受試者接觸時，除了注意態(tài)度上的誠懇、熱情，由于受試者多數(shù)為老年患者，還需注意用語要通俗易懂，耐心解答其所存在的疑問，減輕患者的焦慮情緒。在試驗過程中，及時提供必要的生活幫助，讓其感受到關(guān)愛及被尊重。為了減輕患者用藥的心理壓力，研究護士根據(jù)方案制作受試者試驗流程圖(含正能量的話，以鼓勵受試者能積極面對疾病及生活)，并張貼于受試者床頭。有些受試者過于擔(dān)心試驗藥物對身體產(chǎn)生的不良影響，焦慮甚至恐懼，以至于嚴重影響睡眠，研究護士及醫(yī)生認真傾聽受試者的主訴，并予以針對性的解釋，耐心地進行疏導(dǎo)，緩解患者的心理壓力。另外有些受試者對新藥的抱有巨大的希望，希望用過試驗用藥后，疾病痊愈，否則將極度悲觀失落，我科對于這樣的受試者，在知情同意時，需重點向受試者解釋臨床試驗的目的及風(fēng)險內(nèi)容的掌握程度進行評估，并調(diào)整其對試驗藥物的極端看法，使其懷有正確的態(tài)度，有利于提高其在參加試驗中的配合及試驗后的后續(xù)治療及生活的積極態(tài)度。

2.2.5 藥物不良反應(yīng)的管理試驗前，研究護士對試驗相關(guān)的搶救藥物及物品做最后的檢查確認，確認所有物品及藥品處于完好備用狀態(tài)。研究護士需熟悉試驗藥物在臨床前研究的不良反應(yīng)，并熟悉相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。在試驗過程中，嚴密監(jiān)測受試者的病情，根據(jù)方案記錄生命體征。在用藥前，使患者了解可能會發(fā)生的不良反應(yīng)，并告知醫(yī)務(wù)人員會做好相關(guān)準備工作及及時處理，讓其了解在臨床試驗中，研究者始終將受試者的生命和利益放在第一位。發(fā)生不良反應(yīng)的處理過程中，緩解患者緊張情緒，并及時通知醫(yī)生、積極處理。并將該問題進行持續(xù)跟蹤，直至消失，或醫(yī)生認為可以停止關(guān)注為止。發(fā)生嚴重不良事件時，24 h內(nèi)通知申辦方，并上報倫理委員會及上級主管部門。

2.2.6 給藥的管理研究護士建立臨床試驗工作日志，該日志由各項目主要研究護士根據(jù)方案以“天”為單位，按方案要求將每日受試者所需的檢查、給藥、化驗等按時間順序依次列出，用于提示研究護士和當班護士對本班中在研試驗及每個試驗的具體情況，使試驗保質(zhì)保量地進行。給藥當日，試驗藥物為口服藥時，研究護士備好溫水，指導(dǎo)患者按時服下，并觀察20 min；試驗藥物為靜脈給藥時，研究護士為患者選好適宜的靜脈通路，備好搶救物品及藥品，研究護士和研究醫(yī)生同時在場，觀察患者用藥反應(yīng)，研究護士按方案要求監(jiān)測患者的生命體征，做好相應(yīng)記錄。在每一步操作中，都有兩名護士做到雙人核對后方可執(zhí)行。給藥期間，還需關(guān)注受試者的心理變化，予以及時的疏導(dǎo)，鼓勵其說出不適，并完善咨詢服務(wù)，加強用藥指導(dǎo)。使患者能夠安心用藥，配合試驗。

2.2.7 自身疾病的管理受試者由于本身的血液病，造成其易于感染。為了預(yù)防感染的發(fā)生我科室的需進行化療的受試者均安排住在有層流罩的病房內(nèi)，且不安排非同一試驗的受試者住在同一病房。在試驗過程中，除了加強對試驗相關(guān)知識的健康教育，還需加強其自身疾病的健康教育。以宣傳欄、集體講座、手冊、微信平臺或者一對一針對性指導(dǎo)等形式，向患者介紹疾病相關(guān)知識，指導(dǎo)其自我監(jiān)測病情變化。護士參與受試者的查房、診查、會診、小組討論等，了解受試者病情變化及疾病進展情況，做好護理相關(guān)評估及?？谱o理，同時協(xié)助患者做好相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防研究。研究護士在整個試驗的過程中都兼有對受試者及家屬進行健康教育的職責(zé)[6]。在方案允許范圍給予相應(yīng)的對癥處理，如輸血制品等。試驗結(jié)束后，根據(jù)病情，由醫(yī)生制定下一步的治療計劃。

2.2.8 生物樣本采集的管理 研究護士做好標本留取的相關(guān)宣教，告知受試者相關(guān)標本留取時間、量及方法。血液病患者本身血象異常，又由于他們之前經(jīng)過多次化療，血管條件普遍較差，在采集血液標本時，提前選好血管，做好溝通，爭取一次成功，且采集過程中不浪費患者的血液。當密集采血時，研究護士告知受試者提前排空大小便，做好準備，并為其留置留置針，研究[7]表明，留置針穿刺采血能夠減少穿刺次數(shù)，有效保護受試者的血管，避免反復(fù)穿刺給受試者帶來的痛苦，也減少患者頻繁穿刺的痛苦及緊張情緒。在每次PK采血前，保證有兩條以上備用血管，以便采血過程不暢時及時更換血管，避免了采血超時事件的發(fā)生。

2.2.9 受試者安全的管理當患者篩選成功后，為其佩戴受試者專業(yè)腕帶，標有項目名稱，受試者編號等信息。張貼試驗專用受試者床頭卡。護士班次由護士長提前一周排出，根據(jù)試驗情況安排在崗人員，實行彈性排班，每班均設(shè)有備班(該護士不在崗，但手機保持24 h暢通)，當試驗較多，或科室有突發(fā)事件發(fā)生時，臨床試驗工作依然能的有序進行?？剖夜矃^(qū)域裝有攝像頭，并有中央監(jiān)控設(shè)備，便于及時發(fā)現(xiàn)受試者的異常情況?？剖掖箝T設(shè)有門禁，防止其他無關(guān)人員進出。同時，如無特殊情況，一般不允許受試者外出。特殊情況下，必須由有豐富經(jīng)驗的醫(yī)護人員陪同。

2.3 科室質(zhì)控員的質(zhì)控在試驗前、第一例受試者入組后、試驗進行過程中期、發(fā)生不良事件后或其他異常情況時，科室質(zhì)控員需進行受試者管理方面的質(zhì)控，并針對發(fā)生的問題組織討論，分析發(fā)生的原因，制定策略，進行持續(xù)性跟蹤、改進。

3 結(jié)果

通過上述管理方法，使血液病受試者在試驗過程中能夠保持平靜的心態(tài)配合試驗，使試驗順利完成。同時，在試驗期間，無嚴重不良事件發(fā)生，且受試者沒有嚴重疾病相關(guān)的并發(fā)癥出現(xiàn)，保證了受試者的安全。

4 小結(jié)

相對于臨床護理工作，藥物試驗尤其是惡性腫瘤患者的藥物臨床試驗，由于受試者病情重、年齡大、加之腫瘤的長期消耗，致使這些受試者具有一般情況較差、心理狀態(tài)消極、風(fēng)險不確定性多且心理狀態(tài)相對復(fù)雜的特點[8]。如果不能很好的協(xié)調(diào)好患者及臨床試驗受試者兩種身份的關(guān)系，會將患者置于危險的境地，甚至造成嚴重的后果。我科室通過倫理的“尺子”、持續(xù)的知情同意、依從性的反復(fù)強化、患者心理的呵護、不良反應(yīng)的積極應(yīng)對等方法，為患者在臨床試驗環(huán)境下?lián)纹鹨话训摹鞍踩珎恪保Ｕ狭嘶颊甙踩?。臨床試驗是新藥上市的必經(jīng)之路，它需要相關(guān)工作人員以如履薄冰的態(tài)度，提供準確、可靠的數(shù)據(jù)。通過充分發(fā)揮研究護士在受試者管理的責(zé)任及作用，為改善受試者依從性、提高試驗質(zhì)量提供了有力保障。

[1] 國家食品藥品監(jiān)督管理局.藥品注冊管理辦法[EB/OL].(2007-10-01)[2016-03-21].http：//www.sda.gov.en/WS01/CL0053/24529_9.html.

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金京京(1986-)，女，湖北，本科，護師，從事臨床試驗護理相關(guān)工作

田麗，E-mail：szxhlb@126.com

R471,R473.55

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.15.011

2017-04-22)