護理人員為主導的多發(fā)下肢骨折合并脂肪栓塞癥的護理管理

陳偉偉 裴寶瑞 張雪 李翠花 劉偉 郝春艷 趙國艷

(河北省唐山市第二醫(yī)院重癥監(jiān)護室,河北 唐山 063000)

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護理人員為主導的多發(fā)下肢骨折合并脂肪栓塞癥的護理管理

陳偉偉 裴寶瑞 張雪 李翠花 劉偉 郝春艷 趙國艷

(河北省唐山市第二醫(yī)院重癥監(jiān)護室,河北 唐山 063000)

目的 總結護理人員為主導的多發(fā)下肢骨折合并脂肪栓塞癥的主導的護理管理及經(jīng)驗。方法 采用以護理人員為主導的多發(fā)下肢骨折合并脂肪栓塞癥的管理模式，即護理人員的專業(yè)化教育、脂肪栓塞癥的風險評估、患者健康教育、護理查房及監(jiān)護。對于并發(fā)脂肪栓塞癥者立即配合臨床醫(yī)師開展搶救并轉入ICU進行全面治療。結果 高度可疑脂肪栓塞的21例患者中，2例最終診斷為胸腔積液，1例為外傷性顱腦損傷，其余患者最終確診為脂肪栓塞癥。結論 對于多發(fā)下肢骨折采用以護理人員為主導的脂肪栓塞癥的管理模式能夠提高對該疾病早期診斷及預防。

護理人員主導； 多發(fā)下肢骨折； 脂肪栓塞癥； 護理管理

Nursing staff lead; Multiple lower limb fractures; Fat embolism; Nursing management

脂肪栓塞癥(Fat embolism syndrome,FES)多并發(fā)于下肢長骨骨折，其中尤以多發(fā)骨折常見[1-2]。FES具有發(fā)病急驟，早期患者癥狀不明顯，死亡率高，患者愈后不佳等特點，因此如何早期發(fā)現(xiàn)并開展積極的搶救是具有重要的臨床意義。護理工作以患者為中心，較臨床醫(yī)師更貼近患者的日常住院管理,因此以護理人員為主導的預防模式對提高多發(fā)下肢骨折合并FES的監(jiān)護及預防有重要的臨床意義。我院自2013年1月—2015年6月經(jīng)我院治療的386名多發(fā)下肢骨折患者的護理管理中高度懷疑合并FES患者21例，最終確診18例患者為多發(fā)骨折合并FES?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本研究中最終確診為多發(fā)下肢骨折合并FES綜合癥的患者18例，男16例，女2例，年齡24～54歲、平均年齡33.4歲?；颊邆笕朐簳r間為3～18 h，平均8.3 h。所有患者中股骨干骨折5例，股骨粗隆間骨折6例，骨盆骨折3例，腰椎骨折4例，脛骨干骨折8例，胸部損傷2例，上肢尺橈骨骨折4例，腹部臟器損傷2例。

2 護理人員為主導的管理模式

2.1 護理人員的專業(yè)化教育 護理人員的專業(yè)化教育基本方式為選拔臨床專業(yè)出身的護理人員進行臨床專業(yè)化教育[3]。專業(yè)化教育的實現(xiàn)通過護理人員親身參與醫(yī)院舉辦的骨折合并脂肪栓塞癥系列專題講座及臨床技能操作培訓，并積極參與學習臨床典型病例在合并FES的前期預防、早期診斷及搶救等方面的專業(yè)知識。對于未能通過參加講座學習及臨床實踐的其他護理人員，采用定期多媒體播放講座內容以及護理專業(yè)化教育人員宣教的方式提高對FES的感性認識。進行專業(yè)化教育的護理人員通過學習并掌握該并發(fā)癥的相關臨床專業(yè)知識，提高護理工作的效率和質量，對可疑并發(fā)FES的患者立即聯(lián)系臨床醫(yī)師并密切配合進行FES的預防、診斷及搶救等。

2.2 FES的風險評估 多發(fā)下肢骨折患者合并FES發(fā)病隱匿、病程進展迅速、患者需要及時的進行搶救，因此如何高效地進行該并發(fā)癥的早期評估顯得尤為重要[4]。然而，目前還未有學者及機構通過制定風險評估量表等方式提出骨折合并脂肪栓塞癥的早期風險評估，本研究中通過文獻復習及相關病例報道，篩選出簡易的導致骨折并發(fā)FES的相關危險因素：(1)骨折是否為多發(fā)下肢骨折。(2)骨折是否為下肢長骨骨折。(3)骨折是否進行外固定處理。(4)骨折是否進行外固定處理。(5)是否進行早期預防治療(甘露醇、利尿劑等藥物預防、減少骨折端出血滲出、組織水腫)。

2.3 護理宣教 護理宣教主要包括兩個主要方面，即骨科住院患者健康教育宣教及心理教育。首先向患者普及骨折治療及住院期間的護理知識，護理人員的宣教工作主要針對骨科住院患者的一般健康護理知識。對于患者及家屬高度關注的骨折專業(yè)治療還需患者及家屬向管床醫(yī)師及上級分管副主任詳細咨詢及了解。護理人員主要向患者介紹骨折相關并發(fā)癥的表現(xiàn)及預防，并教育患者及家屬及時向護理人員反映身體出現(xiàn)的不適等癥狀。第二方面為心理教育，在常規(guī)護理宣教中由于護理人員介紹了許多與患者本次疾病相關的并發(fā)癥，往往造成患者的心理焦慮及恐懼不利于患者的早日康復。因此及時地對患者進行心理疏導，堅定患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者更好的配合醫(yī)護人員后續(xù)的治療及護理工作。

2.4 護理監(jiān)護 根據(jù)Gurd[5]脂肪栓塞綜合癥的診斷標準，護理監(jiān)護主要包括監(jiān)測患者的呼吸節(jié)律是否平穩(wěn)、大腦意識狀態(tài)是否清醒以及皮膚黏膜是否散在出血。上述三大主要癥狀的信息采集主要來源于患者及家屬及時向醫(yī)護人員反映以及護理人員(主要為接受專業(yè)化教育的護理人員及普通護士)的前期定時查房。對于出現(xiàn)上述三大癥狀之一的患者，護理人員立即通知臨床醫(yī)師患者高度懷疑FES，并配合醫(yī)師進行進一步的檢查以確診該并發(fā)癥；與此同時給予患者呼吸支持面罩或鼻導管高濃度吸氧，積極聯(lián)系重癥醫(yī)學科并將患者轉入ICU進行FES的綜合治療。

3 結果

本研究中護理管理中高度懷疑多發(fā)下肢骨折合并FES綜合癥共21例患者，其中2例最終患者被診斷為胸腔積液，1例患者為外傷性顱腦損傷，其余患者均確診為合并FES綜合癥。18例確診多發(fā)下肢骨折合并FES綜合癥的患者中，除1例患者因肺部及腦部脂肪栓塞損傷嚴重導致患者最終死亡，17例患者出院后隨訪16～20個月,平均隨訪時間為19個月。17例患者預后恢復良好，患者均重新踏入社會正常工作生活，未出現(xiàn)FES不良后遺癥。

4 討論

FES為骨科住院患者嚴重的并發(fā)癥，據(jù)報道該并發(fā)癥往往發(fā)生于股骨骨折、骨盆骨折及多發(fā)骨折后12～24 h[1-2]。早期快速的診斷FES是目前防治該并發(fā)癥的唯一方法[3]。臨床工作中對于上述骨折的患者是否合并FES正引起臨床醫(yī)師的高度關注[1-3]。然而，臨床實踐中仍然有合并FES的患者未得到及時的診斷及治療，尤其是多發(fā)下肢骨折的患者，臨床醫(yī)師的注意力多集中于患者是否合并其他部位的骨折以及骨折的早期固定，而護理人員多忙于執(zhí)行醫(yī)囑輸液等。本研究中采用護理人員為主導的骨折合并FES的管理模式，通過發(fā)揮護理在患者管理方面的優(yōu)勢，從而提高對該并發(fā)癥的診療水平。

4.1 護理人員專業(yè)化教育 隨著時代的發(fā)展，傳統(tǒng)的護理觀念正被現(xiàn)代的護理觀念所取代，護理人員在疾病的診療中的作用越來越被重視。在英國，以護理人員為主導的管理模式在慢性病的防治實踐中得到成功檢驗[6]。目前，在我國護理人員在醫(yī)院及廣大社區(qū)醫(yī)療服務中的也起著舉足輕重的作用[7-8]。隨著護理人員在臨床工作中的作用日益被重視的同時，護理人員也需要經(jīng)過臨床專業(yè)化教育從而掌握更多疾病相關的專業(yè)知識。本研究中，我們選擇臨床專業(yè)出身的護理人員進行臨床專業(yè)化教育。通過骨科FES的專業(yè)化教育使得護理人員更好更全面的了解該并發(fā)癥的特點及如何快速的進行相關搶救及相關處理。通過專業(yè)化教育我們學習到骨折合并FES的主要特點為以下幾方面?；颊吆喜ES的發(fā)病時間多為骨折后8～24 h；首要表現(xiàn)多為呼吸系統(tǒng)的癥狀，在排除胸部損傷的前提下，患者出現(xiàn)呼吸節(jié)律變化，呼吸困難等需高度警惕合并FES，典型的肺脂肪栓塞X線胸片顯示成“暴風雪”樣表現(xiàn)[5,9]；在排除顱腦損傷的前提下，患者出現(xiàn)神志變化、精神錯亂等提示患者可能合并腦脂肪栓塞；最后患者胸前、腋下等部位出現(xiàn)壓之不褪色的點狀出血也高度提示合并該并發(fā)癥的可能[10]。需指出以上特點僅為該合并癥的主要表現(xiàn)，臨床工作中患者很難同時具備以上典型特點，護理人員在經(jīng)患者及家屬反映或者在護理查房時發(fā)現(xiàn)患者癥狀后，立即給予患者高流量鼻導管吸氧、通知臨床醫(yī)師并準備搶救工作，在確診后患者立即轉入ICU進行綜合治療。

4.2 FES風險評估 當患者因骨折住院后，如何早期對患者進行FES的風險評估將有助于識別潛在的FES高風險患者。因該病的發(fā)病率偏低且病理過程復雜，目前尚無相關的風險評估工具。本研究采用的簡易量表主要為目前學者認為FES并發(fā)癥的潛在危險因素。FES主要并發(fā)于四肢長骨骨折及骨盆骨折等，該部位多含有豐富的脂滴，當骨折發(fā)生后骨折端出血滲出造成局部張力增大，脂滴被壓迫進入破裂的靜脈竇內，進入靜脈血管的脂滴隨血液循環(huán)造成其他部位的脂肪栓塞。因此骨折發(fā)生的部位、骨折端的固定是否穩(wěn)定、骨折局部皮膚張力大小以及是否進行減少骨折端及軟組織出血滲出的預防治療被選入該簡易量表中[5,10-12]。

4.3 患者健康教育 患者入院后即對患者進行骨科住院患者健康教育，本研究中除對患者進行常規(guī)的健康教育外，向患者普及FES并發(fā)癥的相關知識。向患者及家屬解釋密切關注患者呼吸節(jié)律、意識變化、皮膚黏膜出現(xiàn)散在出血點等癥狀的重要性。當患者出現(xiàn)上述癥狀后應通過緊急呼叫系統(tǒng)立即向醫(yī)護人員反應患者的狀況。患者的心理護理在護理人員普及骨折及FES并發(fā)癥的相關知識后應立即進行[13-14]。此時的患者多因創(chuàng)傷產(chǎn)生焦慮及恐懼心理，護理人員進行FES知識宣教時避免向患者直接講述該并發(fā)癥的嚴重后果以免造成患者的嚴重心理負擔。在本研究中護理人員在FES知識宣教時通過向患者講述出現(xiàn)該并發(fā)癥的早期表現(xiàn)。通過此方式既達到了向患者普及相關知識的目的同時考慮到該并發(fā)癥給患者所帶來的心理負擔。

4.4 護理查房及監(jiān)護 護理查房主要由專業(yè)化教育的護理人員及普通護理人員共同參與，本研究中主要是針對骨科住院患者是否合并FES并發(fā)癥進行定時定期護理查房?；颊呷朐杭葱惺状巫o理查房并記錄患者受傷以來的基本信息，比如記錄患者的骨折受傷時間、致傷原因、患者是否合并顱腦損傷、是否存在胸部損傷；與臨床醫(yī)師共同評估患者的早期骨折制動處理骨折端是否穩(wěn)定。護理查房及記錄與臨床查房及病例記錄不同，本研究中旨在通過早期觀察患者自入院以來生命體征的改變通過簡易的護理記錄評估患者是否合并FES。對于患者出現(xiàn)生命體征變化者立即進行高流量鼻導管給氧并行心電監(jiān)護、血氣分析等。

綜上所述：通過采用護理人員為主導的多發(fā)下肢骨折合并FES綜合癥管理模式，使得護理人員更加深入的了解該并發(fā)癥診斷、預防及搶救。通過與臨床醫(yī)師的密切配合大大縮短了診斷該并發(fā)癥的過程，為患者爭取了寶貴的治療時間，減少了醫(yī)療資源的消耗。

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陳偉偉(1984-)，女，河北唐山，本科，主管護師，從事臨床護理工作

R471,R197.323.2

C

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.15.009

2017-04-16)