從李東垣“陰火”學(xué)說(shuō)探討冠心病室性早搏的論治思路

王昀 李蕊 吳弈姍 張晗 趙海濱

從李東垣“陰火”學(xué)說(shuō)探討冠心病室性早搏的論治思路

王昀 李蕊 吳弈姍 張晗 趙海濱

本文旨在分析李東垣“陰火”學(xué)說(shuō)與冠心病室性早搏因機(jī)證治上的關(guān)聯(lián)性，探討從陰火治療冠心病室性早搏的新治療思路。文章首先概述李東垣陰火的理論淵源、核心病機(jī)和代表方藥；并概述中醫(yī)對(duì)冠心病室性早搏的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)，側(cè)重強(qiáng)調(diào)冠心病室性早搏從脾胃論治切入，具有火熱病機(jī)。在病因病機(jī)治療方藥上找到陰火學(xué)說(shuō)與冠心病室性早搏的共通點(diǎn)：(1)共同的病因：脾胃內(nèi)傷；(2)共同的病機(jī)：氣火失調(diào)，升降失常；(3)“陰火”代表方藥對(duì)冠心病室性早搏的治療作用被部分證實(shí)。因此，從李東垣“陰火學(xué)說(shuō)”論治冠心病室性早搏無(wú)疑為該病的治療提供了一個(gè)新的思路，具有一定的臨床指導(dǎo)意義。

李東垣； 陰火； 冠心??； 室性早搏； 中醫(yī)藥治療

有資料顯示，約80%的心源性猝死患者由室性早搏誘發(fā)的惡性心律失常導(dǎo)致[1]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)室性早搏的治療以抗心律失常藥物為主流，射頻消融等非藥物療法也逐步受到重視，然而非藥物療法因?yàn)閮r(jià)格高、適應(yīng)人群狹窄等因素限制不適合普及推廣[2]，而抗心律失常藥物療法因存在一定的致心律失常作用及其他毒副作用而致患者往往不能耐受，其近遠(yuǎn)期療效受到了現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)的質(zhì)疑[3]。中醫(yī)學(xué)有治療胸痹心痛及心悸的豐富經(jīng)驗(yàn)，在臨床過(guò)程中，筆者發(fā)現(xiàn)有部分冠心病室性早搏患者兼具中醫(yī)氣虛與火熱這一對(duì)看似矛盾的證候，與金元醫(yī)家李東垣在《脾胃論》中提出的“陰火”病象相似，因此，筆者試圖從“陰火”學(xué)說(shuō)角度切入探討中醫(yī)藥針對(duì)冠心病室性早搏的論治思路。

1 李東垣“陰火學(xué)說(shuō)”的理論淵源

《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》提到“陰虛生內(nèi)熱奈何？岐伯對(duì)曰：有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱”[4]。而李東垣在《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》里論述：“調(diào)經(jīng)篇云，病生陰者……又云陰虛則內(nèi)熱，有所勞倦……熱氣熏于胸中，故為內(nèi)熱?！盵5]可知李東垣引用的調(diào)經(jīng)篇正是來(lái)自于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，因此可以肯定“陰火”理論來(lái)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。而《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》亦言“夫邪之生也，或生于陰，或生于陽(yáng)。其生于陽(yáng)者，得之風(fēng)雨寒暑，其生于陰者，得之飲食居處，陰陽(yáng)喜怒”[4]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》在此處描述的陰邪與陽(yáng)邪，分別對(duì)應(yīng)的是內(nèi)傷之邪與外感之邪，可以認(rèn)為《黃帝內(nèi)經(jīng)》中陰火的初始含義是基于內(nèi)傷之邪的一種火郁病象，李東垣繼承了此陰火的含義并對(duì)此有了進(jìn)一步的發(fā)展，其在《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》論述“既脾胃氣衰，元?dú)獠蛔?，而心火?dú)盛，心火者，陰火也……脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位”?？梢?jiàn)李東垣將陰火限定為在脾胃氣衰基礎(chǔ)上的內(nèi)傷之火。

2 李東垣“陰火學(xué)說(shuō)”的核心病機(jī)

2.1 陰火學(xué)說(shuō)病位

《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》“脾胃既為陰火所乘，谷氣閉塞而下流，即清氣不升，九竅為之不利”[6]。因此，陰火病位在脾胃是沒(méi)有多大爭(zhēng)議的，然而李東垣在《脾胃論》《內(nèi)外傷辨惑論》《蘭室秘藏》等著作中論及“陰火”40余處。關(guān)于陰火的病位描述，還有腎火、心火、肝火、肺火、胃火、經(jīng)脈之火等多種情形，因此，對(duì)于陰火病位準(zhǔn)確的說(shuō)法是，主要在脾胃，旁可及多臟、多腑。

2.2 陰火學(xué)說(shuō)病性

氣火失調(diào)：《脾胃論》“火與元?dú)獠粌闪ⅲ粍賱t一負(fù)”，既有氣虛致寒的一面，又有氣郁化火的一面，且兩者互為因果，不同于單一辨證，而是虛實(shí)夾雜、寒熱并存的復(fù)雜病性。

升降失常：因?yàn)槔顤|垣陰火理論將陰火定義為脾胃氣虛基礎(chǔ)上的內(nèi)傷之火，而脾胃是人體氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)的樞紐，脾以升清為健，胃以通降為順，因此脾胃氣衰，容易發(fā)生氣機(jī)升降異常致清陽(yáng)不升，濁陰不降。因此，陰火存在脾胃氣機(jī)升降失常的病性特點(diǎn)[7]。

3 陰火學(xué)說(shuō)治則與代表方藥

李東垣在陰火的治療中，重視脾胃升陽(yáng)益氣藥的運(yùn)用，也少佐以苦降藥物，代表方劑如補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯、升陽(yáng)散火湯等，針對(duì)氣虛的病機(jī)，多采用辛甘溫之劑，常用黃芪、炙甘草、人參。脾以升為健，故可加辛味藥以升提陽(yáng)氣，常用升麻、柴胡等。而血能載氣，若陰血不足，氣更易于耗散，故李東垣常用當(dāng)歸補(bǔ)血以調(diào)和氣血，如當(dāng)歸補(bǔ)血湯，針對(duì)火郁，如氣郁于表化為火象者，則取大量風(fēng)藥(升麻、葛根等)火郁發(fā)之。若因濕阻氣機(jī)而致氣郁化火者，取風(fēng)藥(升麻、柴胡等)滲濕，淡滲(茯苓等)利濕。甚至少佐苦寒(黃柏等)、苦溫(蒼術(shù)等)燥濕。陰火理論的代表方補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯，方中黃芪、黨參、蒼術(shù)、炙甘草補(bǔ)益脾胃之氣，柴胡、升麻、羌活升陽(yáng)，黃連、黃芩、石膏泄火，符合《脾胃論》“惟當(dāng)甘溫之劑，補(bǔ)其中升其陽(yáng)，甘寒以瀉其火則愈”的治療法則。

4 中醫(yī)對(duì)冠心病室性早搏的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)

冠心病、室性早搏是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，其癥狀描述可見(jiàn)于古代醫(yī)學(xué)書(shū)籍中的“心痛、胸痹、卒心痛、厥心痛；驚悸、怔忡、奔豚”等條目，室性早搏作為一種過(guò)速性心律失常，還可見(jiàn)于“數(shù)脈，促脈”等條目，這與古代快慢節(jié)律不分的心悸又有所區(qū)別。國(guó)家中醫(yī)藥管理局于1995年制定的《中醫(yī)急癥診療規(guī)范》中將冠心病心律失常以“胸痹心悸”命名[8]。漢·張仲景將胸痹心痛的病因病機(jī)歸納為“陽(yáng)微陰弦”，即胸陽(yáng)不足，陰邪搏結(jié)；將心悸的病因病機(jī)歸為氣陰兩虧，水飲內(nèi)停，驚恐氣亂。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上各有發(fā)展，如明·秦景明《癥因脈治·胸痛論》提到“內(nèi)傷胸痛之因，七情六欲，動(dòng)其心火；或怫郁氣逆……則痰凝氣結(jié)；或過(guò)飲辛熱……則血積于內(nèi)，而悶悶胸痛”，指出痰凝、氣滯、血瘀可致心痛。劉完素提出水衰火旺致悸等。可以看出，在傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)識(shí)中，強(qiáng)調(diào)胸痹、心悸的病機(jī)為虛為寒的一面的較多，火熱病機(jī)雖偶有提到，但不是主流。然而氣候環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)、工作生活習(xí)慣、體質(zhì)等的變革，使火熱病機(jī)在冠心病室性早搏中更為凸顯。

4.1 “胸痹心悸”熱證現(xiàn)代病因病機(jī)研究概況

丁書(shū)文提出了心系疾病的熱毒學(xué)說(shuō)，認(rèn)為火熱之邪可損傷心及心絡(luò)，導(dǎo)致冠心病的發(fā)生發(fā)展，提出用清熱解毒法治療冠心病的新觀點(diǎn)[9]。舒華[10]經(jīng)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)很多冠心病心絞痛患者有火熱證候表現(xiàn)，如口干、煩躁、尿黃、便秘、舌紅苔黃、脈數(shù)等。許迎春等[11]結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化與炎癥相關(guān)性進(jìn)行研究，指出熱毒痹阻心脈是冠心病心絞痛的基本病機(jī)之一。

陳永燦等[12]認(rèn)為快速型心律失常多由熱瘀互結(jié)，氣陰兩虛所致；周燕青[13]認(rèn)為快速型心律失常患者心臟虧虛、血脈瘀滯是其發(fā)病的基本因素，心脈瘀阻、瘀而化熱是其必要環(huán)節(jié)；王振濤等[14]認(rèn)為快速型心律失常發(fā)病機(jī)制無(wú)外乎“熱”“虛”“瘀”，即熱毒瘀血，氣陰虧虛，心神失養(yǎng)。

4.2 “胸痹心悸”從脾胃論治研究概況

孫志廣認(rèn)為冠心病基本病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，脾胃損傷為病機(jī)的關(guān)鍵，其根本原因在于脾胃功能失調(diào)[15]。飲食失節(jié)，暴飲暴食，克傷中土，運(yùn)化失司，聚濕成痰，痰瘀交阻而致阻滯氣機(jī)，氣血運(yùn)行不暢，心脈不通，發(fā)為胸痹心痛。高榮林等[16]總結(jié)路志正治療胸痹經(jīng)驗(yàn)時(shí)提出，治療胸痹除從心肺著眼外，還應(yīng)追根溯源，從導(dǎo)致胸陽(yáng)痹阻的根本即脾胃功能失調(diào)入手。呂國(guó)芳等[17]從心脾相關(guān)，為母子之臟；氣血互根，心脾相關(guān)入手，結(jié)合心律失常與消化系統(tǒng)聯(lián)系的基礎(chǔ)分析認(rèn)為冠心病當(dāng)從脾胃論治。劉繼生等[18]從脾胃論治冠心病52例，總有效率90.4%。董振鐸等[19]用歸脾湯治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病30例，總有效率為93%。

5 陰火學(xué)說(shuō)與胸痹心悸的關(guān)系

5.1 共同病因—脾胃內(nèi)傷

陰火產(chǎn)生的根本原因是脾胃內(nèi)傷，氣虛留滯，陽(yáng)陷火旺。而隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活條件的改善，飲食不節(jié)引起脾胃內(nèi)傷導(dǎo)致的胸痹心悸越來(lái)越多見(jiàn)，《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》言“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”，說(shuō)明心氣與心血完全依賴(lài)于脾胃的生化充養(yǎng)，過(guò)飲酒漿，嗜食肥甘厚味，煎炸炙煿之品，易傷脾陰，脾陽(yáng)獨(dú)亢，蘊(yùn)熱化火生痰，痰火擾心發(fā)為心悸，痰滯心脈，心脈閉塞而痛。或者飲食不節(jié)，脾胃氣虛，一則氣血生化乏源，心脈不得氣血充養(yǎng)而悸而痛；一則氣虛無(wú)力運(yùn)化生痰生濕，閉阻氣道而悸而痛。因此從脾胃入手治療胸痹心悸是一種重要的治療思路，也是從陰火治療胸痹心悸的前提。

5.2 相似病機(jī)——?dú)饣鹗д{(diào)，升降失調(diào)

陰火的核心病機(jī)之一是氣火失調(diào)，胸痹心悸在發(fā)病過(guò)程中也同時(shí)存在氣虛致寒與氣郁化火對(duì)立而統(tǒng)一的癥狀群，如周燕青[13]認(rèn)為快速型心律失常患者心臟虧虛、血脈瘀滯是其發(fā)病的基本因素，心脈瘀阻、瘀而化熱是其必要環(huán)節(jié)。同時(shí)升降失常也是胸痹心悸常見(jiàn)的病機(jī)，水飲凌心致悸，痰火擾心致悸涉及氣機(jī)逆亂上沖，氣虛心脈不養(yǎng)而悸而痛，涉及氣機(jī)無(wú)力升提。因此從把握氣火關(guān)系，升降關(guān)系入手可以為治療胸痹心悸提供新的思路。

6 “陰火”方藥有關(guān)冠心病室性早搏的研究

姜惠卿等[20]用補(bǔ)中益氣湯治療冠心病104例，顯效60例，有效40例。仇玉平[21]基于陰火立法的寧心定悸合劑與參松養(yǎng)心膠囊做對(duì)比各治療48例冠心病室性早搏患者，發(fā)現(xiàn)寧心定悸合劑組在中醫(yī)臨床癥狀、異常舌象脈象消失率、心電圖心肌缺血療效、心率變異性等方面均優(yōu)于參松養(yǎng)心膠囊，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。孫曉[22]觀察補(bǔ)中益氣湯合丹參飲治療心律失常的療效，患者均為氣虛血瘀型心律失常。治療組用補(bǔ)中益氣湯合丹參飲治療，對(duì)照組用普羅帕酮治療，結(jié)果治療組心電圖療效總有效率90.48%，對(duì)照組72.50%；治療組癥狀療效總有效率88.10%，對(duì)照組70.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

孫潔[23]通過(guò)對(duì)《內(nèi)外傷辨惑論》《脾胃論》《蘭室秘藏》中東垣治療陰火證的方藥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，得出陰火證用藥頻次前10味的是甘草、當(dāng)歸、黃芪、人參、升麻、柴胡、陳皮、白術(shù)、黃柏、蒼術(shù)。陳永厚[24]觀察使用黃芪后不僅能明顯緩解冠心病心絞痛患者的臨床癥狀，而且能改善心肌缺血、血液流變性和左心功能，尤其對(duì)心電圖改變比較明顯，心電圖總有效率為83.5%。鄭慧芳等[25]發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸粗多糖可以提高大鼠心肌組織抗氧化酶(超氧化物歧化酶、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶、過(guò)氧化氫酶)活性，降低丙二醛的含量，可明顯地清除自由基和抗氧化作用?，F(xiàn)代研究表明，人參、當(dāng)歸、黃柏等也具有一定抗心律失常作用[26]。

7 小結(jié)

冠心病室性早搏是臨床多發(fā)病，中醫(yī)學(xué)有豐富的治療胸痹心痛、怔忡奔豚等類(lèi)似于冠心病室性早搏癥狀的表現(xiàn)，傳統(tǒng)中醫(yī)往往關(guān)注于胸痹心悸、心氣虛寒的病機(jī)。而隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的變革，飲食體質(zhì)的變化，基于氣虛基礎(chǔ)上的火熱病機(jī)日益受到重視，筆者在臨床工作中觀察到，冠心病室性早搏的病因、病機(jī)、證治與李東垣的“陰火”學(xué)說(shuō)，有頗多契合之處；文獻(xiàn)已經(jīng)有研究證明陰火相關(guān)方藥有一定的改善心肌供血，抗心律失常作用。因此，從李東垣陰火學(xué)說(shuō)論治的角度切入，為治療當(dāng)今社會(huì)飲食結(jié)構(gòu)下的冠心病室性早搏提供了新思路，可以進(jìn)行大規(guī)模臨床研究或基礎(chǔ)研究以進(jìn)一步驗(yàn)證。

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(本文編輯： 董歷華)

北京市科委首都臨床特色項(xiàng)目(Z151100004015036)；北京中醫(yī)藥大學(xué)在讀研究生項(xiàng)目(2015-JYB-XS200)

100029 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院[王昀(博士研究生)、李蕊(碩士研究生)、吳弈姍(碩士研究生)、張晗(碩士研究生)、趙海濱]

王昀(1989- )，2014級(jí)在讀博士研究生。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合防治心腦血管疾病。E-mail：wangyunbucm1989@126.com

趙海濱(1967- )，博士，博士生導(dǎo)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合防治心腦血管疾病。E-mail:haibin999@126.com

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.02.022

2016-05-11)