傳承仲景“表里先后”治則，臨證把握標(biāo)本緩急主次

趙進(jìn)喜 肖相如 賈海忠 劉寧 李義 汪伯川

·鏗鏘中醫(yī)行·

傳承仲景“表里先后”治則，臨證把握標(biāo)本緩急主次

趙進(jìn)喜 肖相如 賈海忠 劉寧 李義 汪伯川

《傷寒論》是第一部完備理法方藥的中醫(yī)經(jīng)典著作，對于后世中醫(yī)學(xué)的發(fā)展產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。在《傷寒論》中，張仲景用大量篇幅闡述了“表里先后”的治則治法，于三陰三陽篇中都有不同的體現(xiàn)，彼此相輔相成，又各具特點。后世醫(yī)家在學(xué)習(xí)《傷寒論》的基礎(chǔ)上，對于“表里先后”的治則治法又有新的發(fā)展，豐富了中醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵。如今，我們有更廣闊的視野、更豐富的學(xué)習(xí)資源，立意也更高，但是醫(yī)道的傳承最有效的往往還是最樸實的方法——“讀經(jīng)典，做臨床”，在不斷的學(xué)習(xí)和實踐中提高臨證療效。

傷寒論； 表里先后； 治則； 仲景學(xué)說

《傷寒論》里有關(guān)“表里先后”治療理念的條文在三陰三陽篇中多有涉及。表證、里證到底什么關(guān)系？治表治里的原則是什么？治病時如何分清主次關(guān)系，具體治法的度又如何把握？這些實際上在《傷寒論》中已經(jīng)有了初步的指引，本次鏗鏘中醫(yī)行就如何學(xué)習(xí)《傷寒論》“表里先后”的治療理念以提高臨床療效及如何學(xué)習(xí)中醫(yī)經(jīng)典，組織專家展開了熱烈討論，謹(jǐn)總結(jié)如下。

1 《傷寒論》治療思想，重視“表里先后”

劉寧副主任醫(yī)師：

《傷寒論》中的“表里先后”是一個治則治法的問題?！氨砝铩笔羌膊∷诘牟∥?，“表外里內(nèi)”“半表半里”，是一個相對的概念。但在很多條文中，表和里是互詞，表達(dá)相互對應(yīng)的關(guān)系，并不一定是一個固定的概念?！跋群蟆笔侵钢委熂膊r，根據(jù)疾病的緩急而制定的治療順序。“表里先后”實際上是根據(jù)疾病的病位、緩急而制定的治療原則。

趙進(jìn)喜教授：

《傷寒論》中“表里先后”的學(xué)說對后世醫(yī)學(xué)產(chǎn)生了非常大的影響。后世有關(guān)“表里先后”的這些治法，在《傷寒論》里面都有體現(xiàn)，只是選方用藥可能不完全一樣。比如太陽病表證用麻黃湯、桂枝湯。在后世，如果感受了風(fēng)寒之邪，又有里熱證，可能會選擇防風(fēng)通圣散。又如《傷寒論》所論“半在里半在外”，派生出了“半表半里”的學(xué)說，對后世溫病學(xué)產(chǎn)生了許多影響。諸如邪伏膜原的理論，葉天士說的“表里之半、分消之勢”，以及黃芩溫膽湯、達(dá)原飲等方劑都或多或少受到了《傷寒論》的影響。因此后世醫(yī)家論述“表里先后”的內(nèi)容，在《傷寒論》里已有論及。這也是為什么要強調(diào)認(rèn)真學(xué)習(xí)《傷寒論》、領(lǐng)會《傷寒論》精神的重要原因之一。

肖相如教授：

《素問·至真要大論》說：“夫百病之所生也，皆生于風(fēng)寒暑濕燥火，以之化之變也?！卑俨【褪欠褐杆械募膊?。比如說外感寒邪而導(dǎo)致的感冒，在臨床中我們更多見到的病人是有基礎(chǔ)疾病，或者有體質(zhì)的問題，而單純的感冒卻很少見。因此學(xué)習(xí)《傷寒論》首先要掌握“表里先后”的原則。

2 “表里先后”治則，內(nèi)涵豐富

劉寧副主任醫(yī)師：

《傷寒論》中的“表里先后”具體分表里分治和表里同治。表里分治又根據(jù)表證里證的先后緩急采取解表達(dá)里或治里達(dá)表，即先表后里、先里后表。先表后里是以表證為主，比如說44條“太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆。欲解外者，宜桂枝湯”。45條“太陽病，先發(fā)汗，不解，而復(fù)下之，脈浮者不愈；浮為在外，而反下之，故令不愈。今脈浮，故知在外，當(dāng)須解外則愈，宜桂枝湯”。這是講汗法和下法一個辨證的關(guān)系，通過脈象知道病位在外，是表證，當(dāng)先解外，宜桂枝湯。106條“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈”，這是一個自愈，“其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外；外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯”。論述的就是“表里先后”的關(guān)系，有表證不能攻里，先解表再攻里。先里后表是以正虛或里實為主，還有本身素體較虛而出現(xiàn)的外感。如果邪氣盛，正氣也強，一般是以解表為主，如果是里虛較盛，一般是先溫中，或者是補虛為主。91條“傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利，清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里，后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表，救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯”。這里是誤下之后損傷脾腎陽氣，出現(xiàn)的身疼痛的癥狀，是一個里陽虛證，先用四逆湯來溫脾腎之陽；陽氣充足之后，才能解表，宜桂枝湯。這就是上文說的以正氣的強弱來判斷治療的先后緩急。92條“病發(fā)熱頭痛，脈反沉者，若不差，身體疼痛，當(dāng)救其里。四逆湯方”，也體現(xiàn)了溫陽散寒，先里后表的治法。

表里同治分三類，一類是表里均衡，采用表里雙解，另一類是側(cè)重治表和側(cè)重治里。表里均衡就是表證和里證一起發(fā)病，但癥狀表現(xiàn)比較均衡，所以一起治。40條“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之”。這里的“心下有水氣”，講的是外寒和內(nèi)飲同時存在，而且是相對均衡，所以治療需要溫陽化飲。146條“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之”。這是用小柴胡湯和桂枝湯合方來治療。301條“少陰病，始得之，反發(fā)熱脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之”，用麻黃細(xì)辛附子湯來溫陽達(dá)表。另一類是側(cè)重治表，如38條“太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之，服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也”。這里寒邪郁表較重，里熱不得宣泄而出現(xiàn)煩躁，所以側(cè)重解表為主。還有就是側(cè)重治里，如163條：“太陽病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之。”這是誤下后而出現(xiàn)陽虛的表現(xiàn)，以補虛來達(dá)表，用桂枝人參湯來溫健中焦。

另外，和法其實也是表里雙解的一個治法，無論是小柴胡湯還是葛根芩連湯，都是表里雙解的一個方法。

趙進(jìn)喜教授：

劉寧老師提到了柴胡湯一般都理解為和解之劑，治療半表半里。實際上在《傷寒論》中表里的概念就存在多義性，與后世八綱辨證中表里概念并不完全一樣。“表證不解”有八綱辨證的意思，但“表寒里熱”“外證未去”是相對來說的一個層次，是外還是里，是相對在外還是相對在里，確實比較靈活。不能把《傷寒論》里面所有提到表里的條文都理解為八綱辨證里的表證和里證。比如說通脈四逆湯是里寒表熱，白虎湯是里熱表寒等都用到了表里的概念，但是這個表里的概念與八綱辨證表里的概念就有差別。

《傷寒論》描述小柴胡湯的時候，一方面說“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入”，另一方面也提到“半在里半在外也”。因為它半在里半在外，所以用柴胡來解表；半在里，用黃芩來清里。這也是所謂攻補兼施之為和，寒溫并用之為和，表里同治之為和，和解之法本身就有調(diào)和表里的意思在里面。

李義主任醫(yī)師：

我長期在基層從事中西醫(yī)結(jié)合外科工作，現(xiàn)在以皮膚病和瘡瘍?yōu)橹?。說到“表里先后”，在外科也有指導(dǎo)意義。像有些皮膚病，如蕁麻疹、慢性濕疹，也有表證，用防風(fēng)通圣散表里同治往往可以取得很好的療效。還有例如脈管炎、糖尿病足壞疽的病人，多見熱毒之證，表現(xiàn)為發(fā)熱、高燒，脈弦數(shù)，苔黃厚膩，大便幾日未解，這時可以采取先通里的方法，譬如承氣湯一類，大便排出之后，發(fā)熱往往也能消退。

3 應(yīng)用“表里先后”治則，需重視標(biāo)本主次

趙進(jìn)喜教授：

總體來說，《傷寒論》是主張有表證的時候先解表，然后再治里。但也有先治里后治表的情況，還有表里同治的情況，同時還要參顧正氣的強弱。“表里先后”還包含主次的問題，到底是表證為主，還是里證更突出。表邪為主，雖然影響到里面的功能，但可能還得治表為主；如果里證為主，同時還有表邪，但表邪又不太突出，那就要以治里為主。一些陽虛、虛寒證同時又有表證，尤其是下利清谷不止的情況，還應(yīng)遵從《素問·標(biāo)本病傳論》中“小大不利治其標(biāo)，小大利治其本”的原則，這也體現(xiàn)了標(biāo)本緩急的治療思想。

另外，外感還常常是誘發(fā)其他疾病加重的因素，類似于《金匱要略》“痼疾加以卒病”的情況，這時處理好卒病，尤其是外感表證，對解決痼疾具有重要的意義。實際上，“表里先后”治則的應(yīng)用，最關(guān)鍵的是要解決好標(biāo)本先后、主次緩急。

肖相如教授：

“表里先后”的治則治法在臨床中往往有所側(cè)重。先舉一個先表后里的例子。曾在病房治過一個腎病水腫的病人，病人入院時既有胸水又有腹水，腹圍87 cm，先采用了健脾利水的治法。一周后，病人的腹圍從87 cm漲到了105 cm。后仔細(xì)詢問病人有喘的癥狀，喘的病位在肺，后改用越婢湯治療，病人水腫就消退了。這個案例就是病人的表證一直沒有解除，所以溫里健脾利水效果不佳。后來我總結(jié)治療腎病水腫的病人有三條原則：第一，如有明確的表證，必須要先解表；第二，病人水腫，有咳喘胸悶的肺經(jīng)表現(xiàn)，這也是解表宣肺的指征；第三，病程的標(biāo)準(zhǔn)，凡是病人水腫不超過一個月的，首先要解表，宣肺利水。再舉一個先里后表的例子。早年湖北流行出血熱，病人初期時多有表證，表現(xiàn)為惡寒發(fā)熱，剛開始大多想到發(fā)汗解表。用了汗法之后，病人往往很快出現(xiàn)低血壓休克和急性腎功能衰竭少尿期的重合，后來大家都不用了。因為出血熱的表證是和血分證同見的，應(yīng)該先治血，后來選用了犀角地黃湯合五味消毒飲，病情就得到了控制。所以說“表里先后”的治則合理應(yīng)用非常重要。

賈海忠教授：

關(guān)于“表里先后”的問題，首先表里絕對不能和太陽、陽明、少陽簡單地對應(yīng)?！氨砝锵群蟆钡闹委熢瓌t就是抓主要矛盾，分清主次。20多年前我讀研究生的時候，在中日友好醫(yī)院心腎科跟史載祥老師查房，對于病人的肌酐升高，史老始終在強調(diào)的就是要抓住一切可逆性的因素，抓主要矛盾先處理。比如說病人有外感，就不能總想著如何救腎，先解決外感，肌酐可能就會下降。如果兩個同時可以迅速糾正，那就表里同治，如果先解表能解決，那就先解表。“表里先后”的治療原則就是找可逆性因素。有了原則還要有具體的方法，這個方法就是“解表不傷正，救里不留邪”?！敖獗聿粋本褪且o(hù)胃氣、存津液以及使臟腑之間功能相協(xié)調(diào)；“救里不留邪”就是要保持氣血、六腑、九竅的通暢。

4 學(xué)習(xí)“表里先后”治則，應(yīng)強調(diào)“讀經(jīng)典、做臨床”

劉寧副主任醫(yī)師：

張仲景在《傷寒論》里論述了很多關(guān)于表里先后的治療次序條文，其中蘊含了豐富的辨證論治的理論，對后世醫(yī)家起到了很大的啟迪和指導(dǎo)作用，特別是從治病求本的原則出發(fā)，對各種外感或內(nèi)傷疾病提出不同的治療原則和診斷方法。針對復(fù)雜多變的疾病表現(xiàn)，強調(diào)分清主次，善于辨別真?zhèn)?，探求疾病之本。治療分輕重緩急，既強調(diào)辨證治法上的整體性，也強調(diào)了具體治療時的個體性、動態(tài)性。其靈活的辨證思維特點、原則以及規(guī)律為后世醫(yī)家提供了豐富的辨證思路，如燈塔一般的給后人指明了方向，體現(xiàn)了仲景所說的“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的圓機(jī)活法，也論證了《傷寒論》序中的“尋余所集，則思過半矣”的諄諄教誨。

肖相如教授：

作為一名醫(yī)生更多的是需要把知識先記住，不能只是泛泛理解。第一，背誦《傷寒論》原文非常重要。遍觀歷代名醫(yī)，他們在經(jīng)典上都花費了大量的心血；第二，要學(xué)會歸納總結(jié)，抓住方證；第三，要對《傷寒論》進(jìn)行透徹地理解，再結(jié)合臨床，根據(jù)《傷寒論》的理論原則進(jìn)行發(fā)展與創(chuàng)新。

趙進(jìn)喜教授：

學(xué)習(xí)《傷寒論》有四個境界。第一個是掌握經(jīng)方的運用；第二個是學(xué)習(xí)《傷寒論》的理法，包括今天講的表里先后以及護(hù)胃氣、存津液等。甚至有時候可以師《傷寒論》之理法，而不用《傷寒論》之方藥；第三個層次是學(xué)會張仲景的治學(xué)思路，即“勤求古訓(xùn)，博采眾方……并平脈辨證”，我們歸納其為“繼承、學(xué)習(xí)、實踐、創(chuàng)新”八字方針；第四個層次是學(xué)會張仲景悲天憫人，不慕名利，唯求博濟(jì)的高尚情懷。希望與各位同道共勉。

5 結(jié)語

《傷寒論》中有關(guān)“表里先后”治則治法的論述，內(nèi)容十分豐富，包括表里同治和表里分治等，其具體運用主要應(yīng)著眼于表里主次、標(biāo)本緩急。在熟讀經(jīng)典的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實際，深刻理解《傷寒論》“表里先后”治則，對解決臨床實際問題，提高臨床療效，具有重要意義。

趙進(jìn)喜教授簡介

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院內(nèi)科主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師，博士后工作站指導(dǎo)老師。中醫(yī)內(nèi)科教研室主任，首屆全國中醫(yī)臨床人才優(yōu)秀獎獲得者，國醫(yī)大師呂仁和教授學(xué)術(shù)繼承人。

肖相如教授簡介

北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院傷寒教研室教授、主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師，醫(yī)學(xué)博士，師從時振聲、李培生、梅國強教授等，中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病分會常委。著有《肖相如論傷寒》《時振聲傷寒發(fā)揮》。

賈海忠教授簡介

慈方中醫(yī)館館長，原中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合心內(nèi)科主任醫(yī)師、教授、碩士研究生導(dǎo)師，全國第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，全國第三批名老中醫(yī)史載祥教授學(xué)術(shù)繼承人。

李義主任醫(yī)師：

大慶市中醫(yī)醫(yī)院周圍血管科主任，國家名老中醫(yī)劉景源學(xué)術(shù)繼承人，黑龍江省名中醫(yī)，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會周圍血管疾病專業(yè)委員會委員，中華中醫(yī)藥學(xué)會外科瘡瘍專業(yè)委員會委員。發(fā)表論文30余篇，?？普撝?部。

劉寧副主任醫(yī)師

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院針灸科副主任醫(yī)師、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)博士，針灸推拿學(xué)碩士，第五批國家級名老中醫(yī)劉景源教授學(xué)術(shù)傳承人，劉景源名醫(yī)工作室負(fù)責(zé)人，世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會經(jīng)方專業(yè)委員會理事，北京中醫(yī)藥學(xué)會養(yǎng)生學(xué)會理事。

(本文編輯： 王馨瑤)

100029 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院內(nèi)分泌科(趙進(jìn)喜)，針灸科(劉寧)；慈方中醫(yī)館(賈海忠)；北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院傷寒教研室(肖相如)；黑龍江省大慶市中醫(yī)醫(yī)院周圍血管科(李義)；北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院腎病內(nèi)分泌科[汪伯川(碩士研究生)]

趙進(jìn)喜(1965-)，博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師。研究方向：中醫(yī)治療腎病、內(nèi)分泌代謝病。E-mail：zhaojinxi@126.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.08.013

2017-05-19)

【編者按】 “鏗鏘中醫(yī)行”學(xué)術(shù)沙龍第三十二講以“傳承仲景“表里先后”治則，臨證把握標(biāo)本緩急主次”為議題，于2017年5月17日在北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院舉行。在《傷寒論》中，張仲景用大量篇幅闡述了“表里先后”的治則治法，后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上有了新的發(fā)展。本次邀請臨床各醫(yī)家從臨床實際出發(fā)，對表證、里證的關(guān)系、治表治里的原則、治病時如何分清主次關(guān)系及具體治法的度又如何把握等問題進(jìn)行了深入分析和探討。