不同療程氯吡格雷對(duì)老年急性冠脈綜合征患者血小板活性指標(biāo)、凝血指標(biāo)及炎癥因子的影響

郎明健 王 越 李 志 陳 嬌 何培根 周心濤

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖北 十堰 442008)

不同療程氯吡格雷對(duì)老年急性冠脈綜合征患者血小板活性指標(biāo)、凝血指標(biāo)及炎癥因子的影響

郎明健 王 越 李 志 陳 嬌 何培根 周心濤

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖北 十堰 442008)

目的 探討不同療程氯吡格雷對(duì)老年急性冠脈綜合征(ACS)患者血小板活性指標(biāo)、凝血指標(biāo)及炎癥因子的影響。方法 將120例老年ACS患者依據(jù)納入順序單雙號(hào)分為治療1組和治療2組各60例。治療1組給予氯吡格雷療程3個(gè)月，治療2組為6個(gè)月。觀察12個(gè)月時(shí)兩組血小板活性指標(biāo)血栓烷(TX)B2、血小板α-顆粒膜蛋白(GMP)-140、血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(PAC)-1，凝血指標(biāo)凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白酶原(FIB)、D-二聚體(DDI)及炎癥因子白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-8、高敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子(TNF)-α水平的差異。結(jié)果 12個(gè)月時(shí)，兩組除凝血功能指標(biāo)PT、TT、APTT、FIB、DDI水平無(wú)明顯差異(P>0.05)，治療2組炎癥指標(biāo)IL-6、IL-8、hs-CRP、TNF-α及血小板活性指標(biāo)TXB2、GMP-140、PAC-1水平均明顯低于治療1組(P<0.05)。結(jié)論 氯吡格雷應(yīng)用6個(gè)月較應(yīng)用3個(gè)月對(duì)血小板活性及炎癥反應(yīng)的抑制更明顯，更有益于維持動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定而使患者獲益。

急性冠脈綜合征；氯吡格雷；血小板活性；凝血功能；炎癥因子

急性冠脈綜合征(ACS)是老年人群常見(jiàn)心血管疾病〔1〕，動(dòng)脈硬化斑塊破裂基礎(chǔ)上血小板聚集、血栓形成甚至破裂脫落，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈管腔狹窄甚至閉塞，從而導(dǎo)致心臟急性缺血。穩(wěn)定粥樣斑塊、抗凝治療在該癥的治療中占重要地位，是改善患者預(yù)后的主要措施之一〔2〕。氯吡格雷具有穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的作用，但該藥的應(yīng)用療程意見(jiàn)并未統(tǒng)一〔3〕，但臨床應(yīng)用以3個(gè)月、6個(gè)月居多。本文擬觀察不同療程氯吡格雷對(duì)老年ACS患者血小板活化指標(biāo)、凝血指標(biāo)及炎癥因子的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。選擇2013年7月至2014年10月我科收治的ACS患者120例，依據(jù)納入順序單雙號(hào)分為治療1組和治療2組各60例。其中治療1組男36例，女24例；年齡(68.73±7.94)歲；心肌梗死37例，不穩(wěn)定型心絞痛23例；吸煙17例；合并高血壓29例，糖尿病18例，高脂血癥23例。治療2組男34例，女26例；年齡(69.21±8.33)歲；心肌梗死35例，不穩(wěn)定型心絞痛25例；吸煙19例；合并高血壓27例，糖尿病15例，高脂血癥26例。均符合美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將年齡≥60周歲且初次發(fā)病、患者選擇藥物治療的病例納入研究。排除及剔除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性心臟病、肥厚性心肌病、慢性心力衰竭、風(fēng)濕性心臟病以及既往存在心肌梗死、腦卒中史患者；②合并嚴(yán)重腦、肝、腎、肺疾病以及血液、腫瘤患者；③認(rèn)知障礙、智力障礙、精神病以及過(guò)敏體質(zhì)者；④未簽署知情同意書(shū)者。兩組一般資料，比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組納入后均給予常規(guī)治療，給予充分的抗心肌缺血、抗凝治療，主要藥物有硝酸酯類(lèi)藥物、低分子肝素(用3～8 d)以及鈣拮抗劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等，同時(shí)給予阿司匹林腸溶片(商品名：拜阿司匹林，生產(chǎn)商：德國(guó)拜耳醫(yī)藥保健公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078)，首次300 mg，之后100 mg/d，頓服；氯吡格雷片(商品名：波利維，生產(chǎn)商：賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：20080090)：首次300 mg，之后75 mg/d，頓服。治療1組連用氯吡格雷3個(gè)月后停藥，治療2組連用氯吡格雷6個(gè)月。兩組均隨訪至12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 血小板活性指標(biāo)：血栓烷(TX)B2、血小板α-顆粒膜蛋白(GMP)-140、血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(PAC)-1。TXB2采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)，相關(guān)試劑盒產(chǎn)自上海亞都生物技術(shù)研究所，PAC-1、GMP-140采用MACSQuant流式細(xì)胞儀檢測(cè)。凝血指標(biāo)凝血功能：凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、D-二聚體(DDI)、纖維蛋白酶原(FIB)，采用PUN-2048A凝血儀檢測(cè)檢測(cè)。炎癥因子：腫瘤壞死因子(TNF)-α、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-8。TNF-α、IL-6、IL-8檢測(cè)采用ELISA法，試劑盒購(gòu)自北京晶美生物技術(shù)有限公司；CRP檢測(cè)采用免疫比濁法，試劑盒產(chǎn)自RANDOX公司。各指標(biāo)均于治療前及治療12個(gè)月時(shí)留取空腹靜脈血各檢測(cè)1次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 脫落情況 治療2組3例脫落，其中1例治療4個(gè)月時(shí)牙齦出血，2例行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)；治療1組4例脫落，其中3例進(jìn)行PCI，1例失訪。

2.2 兩組治療前及治療12個(gè)月時(shí)血小板活性指標(biāo)比較 治療前，兩組TXB2、GMP-140、PAC-1水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療12個(gè)月時(shí)，兩組上述指標(biāo)均明顯下降(P<0.05)，且治療2組均低于治療1組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前及治療12個(gè)月時(shí)血小板活性指標(biāo)比較±s)

與本組治療前比較:1)P<0.05；與治療1組比較:2)P<0.05；下表同

2.3 兩組治療前后凝血功能指標(biāo)比較 治療前，兩組PT、TT、APTT、FIB、DDI水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療12個(gè)月時(shí)，兩組PT、APTT、TT較治療前明顯上升，F(xiàn)IB、DDI水平明顯下降(P<0.05)，但兩組各指標(biāo)變化幅度趨同(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.4 兩組治療前及治療12個(gè)月時(shí)炎癥因子比較 治療前，兩組IL-6、IL-8、hs-CRP、TNF-α水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療12個(gè)月時(shí)，兩組上述指標(biāo)均較治療前明顯下降(P<0.05)，且治療2組低于治療1組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組治療前及治療12個(gè)月凝血功能指標(biāo)比較±s)

與本組治療前比較:1)P<0.05

表3 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較±s)

3 討 論

對(duì)ACS的治療以減少心血管事件再次急性發(fā)作為主要治療目標(biāo)〔4〕，對(duì)該類(lèi)患者實(shí)施PCI為最佳治療方法，但受各種因素的制約，目前國(guó)內(nèi)藥物保守治療仍為2/3以上患者的主要治法〔5〕。因ACS的發(fā)生與血小板活化、聚集以及血栓形成有關(guān)，故在其治療中抗血小板治療占重要地位〔2〕。但作為主要治療藥物，氯吡格雷在保守治療患者中的應(yīng)用療程并未完全確定。從目前相關(guān)報(bào)道〔6,7〕來(lái)看，氯吡格雷在ACS藥物保守治療中的應(yīng)用療程多為3個(gè)月或6個(gè)月，本研究選擇12個(gè)月時(shí)為觀察點(diǎn)，主要因?yàn)榇藭r(shí)血小板活性、凝血指標(biāo)及炎癥因子水平與ACS遠(yuǎn)期療效有關(guān)〔3〕。

動(dòng)脈硬化斑塊破裂后血小板凝集、血栓形成是ACS發(fā)生的病理基礎(chǔ)，其中炎癥反應(yīng)貫穿整個(gè)過(guò)程?？刂蒲装Y反應(yīng)有利于穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，這無(wú)論是對(duì)短期抑制ACS進(jìn)展還是改善其遠(yuǎn)期療效均有積極意義〔8〕。本研究提示動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性欠佳，常用于評(píng)估ACS的預(yù)后〔9〕。血小板凝集、血栓形成過(guò)程錯(cuò)綜復(fù)雜，多種指標(biāo)與之有關(guān)，血小板活性指標(biāo)及凝血功能指標(biāo)為主要相關(guān)指標(biāo)，同時(shí)炎癥因子亦因參與其中。本研究觀察了血小板活性指標(biāo)和凝血功能指標(biāo)，研究顯示ACS患者中這些指標(biāo)異常表達(dá)，該類(lèi)患者存在血液高凝狀態(tài)〔9〕。

氯吡格雷為新型噻吩并吡啶類(lèi)血小板聚集抑制劑，通過(guò)與纖維蛋白原競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合血小板上的二磷酸腺苷(ADP)受體而起到抑制血小板聚集的作用。同時(shí)有研究〔10〕顯示其可減少炎癥因子的釋放、抑制巨噬細(xì)胞活化和增殖，有明顯的抗感染作用?？梢?jiàn)，氯吡格雷可從抑制血小板聚集和抗感染作用兩方面穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊〔11〕，有益于改善ACS患者預(yù)后。本研究綜合評(píng)估提示應(yīng)用氯吡格雷6個(gè)月較3個(gè)月對(duì)穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊更為有益，有益于改善ACS的遠(yuǎn)期療效。

1 閆宜亮，謝興宇.阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療不穩(wěn)定型心絞痛的機(jī)制〔J〕.貴州醫(yī)藥,2015;39(1):86-8.

2 徐大飛,李 凱,陳海波.氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療進(jìn)展性缺血性腦卒中的臨床療效和安全性〔J〕.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014;20(9):1282-5；1288.

3 Paweska J,Macioch T,Perkowski P,etal.Direct healthcare costs and cost-effectiveness of acute coronary syndrome secondary prevention with ticagrelor compared to clopidogrel:economic evaluation from the public payer's perspective in Poland based on the PLATO trial results〔J〕.Kardiol Pol,2013;72(9):823-30.

4 周 燕,何 泉.不同劑量氯吡格雷對(duì)急性心肌梗死患者急診介入術(shù)后血小板聚集率和hs-CRP水平的影響〔J〕.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014;20(7):923-5,929.

5 Chin CT,Neely B,Magnus-Ohman EM,etal.Time-varying effects of prasugrel versus clopidogrel on the long-term risks of stroke after acute coronary syndromes results from the TRILOGY ACS trial〔J〕.Stroke,2016;47(4):1135-9.

6 孫定軍,邢 波,陳志華,等.氯吡格雷對(duì)急性冠脈綜合征PCI術(shù)后血清炎性因子的影響〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2013;23(24):36-40.

7 吳 靜,徐 亮,杜 華,等.氯吡格雷對(duì)急性冠脈綜合征患者PCI術(shù)后超敏C反應(yīng)蛋白和腫瘤壞死因子-α的影響〔J〕.疑難病雜志,2012;11(8):575-7.

8 Laine M,Frere C,Toesca R,etal.Ticagrelor versus prasugrel in diabetic patients with an acute coronary syndrome.A pharmacodynamic randomised study〔J〕.Thromb Haemost,2014;111(2):273-8.

9 Fischer MJ,Ho PM,McDermott K,etal.Chronic kidney disease is associated with adverse outcomes among elderly patients taking clopidogrel after hospitalization for acute coronary syndrome〔J〕.BMC Nephrol,2013;14(1):1.

10 曹健民.急性冠脈綜合征患者血漿纖維蛋白原、D-二聚體水平檢測(cè)及氯吡格雷的干預(yù)研究〔J〕.實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué),2011;18(6):1093-5.

11 趙子粼,黃梁艷,覃善都.不同抗血小板藥物對(duì)急性冠脈綜合征患者血小板活化指標(biāo)的影響〔J〕.實(shí)用老年醫(yī)學(xué),2015;29(10):847-9.

〔2016-01-25修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

湖北省自然科學(xué)基金重點(diǎn)項(xiàng)目(No.2060402-791)

周心濤(1979-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事冠心病、高血壓研究。

郎明健(1976-)，男，碩士，副教授，副主任醫(yī)師，主要從事冠心病、心血管重塑研究。

R714.252

A

1005-9202(2017)03-0587-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.03.027