老年急性呼吸窘迫綜合征患者臨床特點(diǎn)及預(yù)后相關(guān)危險(xiǎn)因素

林天來 魏思燦 楊雄志 陳亞征

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，福建 泉州 362000)

老年急性呼吸窘迫綜合征患者臨床特點(diǎn)及預(yù)后相關(guān)危險(xiǎn)因素

林天來 魏思燦 楊雄志 陳亞征

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，福建 泉州 362000)

目的 探討老年急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者臨床特點(diǎn)及預(yù)后相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法 92例老年ARDS患者的臨床資料，根據(jù)患者臨床結(jié)局不同分為生存組與死亡組，多因素Logistic回歸分析老年ARDS患者預(yù)后相關(guān)危險(xiǎn)因素，并對(duì)出院患者進(jìn)行隨訪跟蹤，搜集其結(jié)局資料。結(jié)果 92例老年ARDS患者經(jīng)積極治療后生存50例，死亡42例，病死率45.65%。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，老年ARDS患者預(yù)后相關(guān)危險(xiǎn)因素有急性生理與慢性健康(APACHE)Ⅱ評(píng)分(OR=3.248，P=0.014)、器官障礙數(shù)目(OR=3.410，P=0.013)、ARDS誘因(OR=2.728，P=0.045)及膿毒癥嚴(yán)重程度(OR=3.523，P=0.009)，住院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分不同的患者出院后1～2年后良好結(jié)局率略有不同。結(jié)論 臨床上對(duì)于老年ARDS患者，尤其是肺源性ARDS患者，應(yīng)關(guān)注APACHEⅡ評(píng)分，早期采取液體復(fù)蘇及抗感染治療膿毒癥，并盡早做到全面的診斷和處理，防止多器官功能障礙綜合征的發(fā)生。

急性呼吸窘迫綜合征

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是因嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷、燒傷等原因引起的一種以頑固性低氧血癥和進(jìn)行性呼吸窘迫為特征的臨床綜合征〔1〕。ARDS患者一般病情危重，病死率較高，是危重?fù)尵缺O(jiān)護(hù)室(ICU)患者死亡的重要原因之一〔2〕。ICU中ARDS患者多數(shù)為老年患者，且老年ARDS患者病死率明顯高于中青年患者〔3〕。本文擬了解影響老年ARDS患者預(yù)后的相關(guān)因素，降低老年ARDS患者病死率。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2011年1月至2013年12月我院ICU收治的92例老年ARDS患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的ARDS 診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡>60歲；(3)ICU住院時(shí)間>24 h。92例老年患者中，誘因?yàn)榉尾扛腥菊?6例(60.9%)，腹膜炎及胰腺炎15例(16.3%)，大手術(shù)11例(12.0%)，休克4例(4.3%)，外傷者4例(4.3%)，其他2例(2.2%)。

1.2 方法 根據(jù)患者預(yù)后不同分為生存組與死亡組，對(duì)兩組患者臨床資料進(jìn)行對(duì)比分析。(1) 基本資料：患者年齡、性別、

入院時(shí)間、出院時(shí)間、ICU住院時(shí)間、ARDS誘因(肺源性與非肺源性)、機(jī)械通氣時(shí)間、人工氣道時(shí)間及氣管切開情況等。(2)臨床資料：pH值、血乳酸值、肌酐、潮氣量、最高呼氣末正壓(PEEP)、氧合指數(shù)(PO2/FiO2)及器官障礙數(shù)目等；(3)其他指標(biāo)：急性生理與慢性健康(APACHE)Ⅱ評(píng)分、序貫器官衰竭估計(jì)(SOPA)評(píng)分、膿毒癥嚴(yán)重程度(無、膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克)、抗凝劑低分子肝素使用情況及臨床結(jié)局(生存或死亡)；(4)對(duì)出院病人進(jìn)行隨訪跟蹤，觀測其最終結(jié)局(不良結(jié)局定義為再次發(fā)生老年ARDS及各種原因死亡)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件，兩組間比較采用t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)，將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量建立Logistic回歸模型，并對(duì)隨訪資料進(jìn)行Kaplan-Meier分析及Logrank檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 92例老年ARDS患者的臨床特點(diǎn) 92例老年ARDS患者治療后生存50例，死亡42例，病死率45.65%。單因素分析發(fā)現(xiàn)，死亡組患者平均年齡高于生存組，APACHEⅡ評(píng)分高于生存組，SOPA評(píng)分高于生存組，器官障礙數(shù)目多于生存組，pH值低于生存組，血乳酸值高于生存組，肌酐高于生存組，最高PEEP高于生存組，ARDS肺源性誘因比例高于生存組，膿毒癥嚴(yán)重程度高于生存組患者，氣管切開比例低于生存組患者，應(yīng)用抗凝劑比例低于生存組患者(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者資料比較±s)

2.2 老年ARDS患者預(yù)后相關(guān)危險(xiǎn)因素多因素Logistic回歸分析 以老年ARDS患者預(yù)后情況作為應(yīng)變量，賦值0=生存，1=死亡和進(jìn)展。將前述單因素分析中P<0.05的因素作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，并按前進(jìn)法進(jìn)行自變量選擇剔除。分析發(fā)現(xiàn)，年齡、pH值、血乳酸值、肌酐等多個(gè)指標(biāo)因非常不顯著被逐漸剔除，SOPA評(píng)分在一定程度上和APACHEⅡ評(píng)分有共線性而被建議剔除。保留下來的老年ARDS患者預(yù)后相關(guān)危險(xiǎn)因素主要有APACHEⅡ評(píng)分、器官障礙數(shù)目、ARDS誘因及膿毒癥嚴(yán)重程度。見表2。

表2 老年ARDS患者預(yù)后相關(guān)危險(xiǎn) 因素多因素Logistic回歸分析

2.3 隨訪跟蹤良好結(jié)局率分析 由于前述單因素及多因素分析發(fā)現(xiàn)APACHEⅡ評(píng)分因素是OR值最大且P值很小的危險(xiǎn)影響因素。故對(duì)存活的50例老年ARDS患者進(jìn)行出院后跟蹤隨訪1～2年，并按當(dāng)年住院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分<18分及≥18分將這些患者患者分為兩組，以病情惡化(再次出現(xiàn)老年ARDS)或各種病因死亡為終點(diǎn)不良結(jié)局事件，按生存率估計(jì)的乘積限法繪制KM良好結(jié)局率曲線；并行兩組良好結(jié)局率比較的Logrank檢驗(yàn)。數(shù)據(jù)及檢驗(yàn)顯示，雖然<18分的患者出現(xiàn)不良結(jié)局事件率低一些(即良好結(jié)局率較高)，但兩組比較并無顯著性差異(χ2=1.768,P=0.184；精確χ2=2.023,P=0.155)。見圖1，表3。

表3 APACHEⅡ評(píng)分<18及≥18分的兩組患者 良好結(jié)局資料〔n(%)〕

圖1 兩組隨訪跟蹤生存率Kaplan-Meier曲線

3 討 論

國外資料報(bào)道發(fā)現(xiàn)，ARDS的病死率高達(dá)50%～60%〔4〕。我國學(xué)者對(duì)343 例 ARDS患者的臨床研究顯示，中青年組ARDS患者的病死率為41.7%，老年組為51.9%，老年組患者的病死率高于中青年組患者〔5〕。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)ARDS病死率較高，應(yīng)該引起臨床醫(yī)生的廣泛關(guān)注。

APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)是ICU常用的一種疾病嚴(yán)重度綜合評(píng)價(jià)系統(tǒng)，對(duì)ICU住院患者的病死率有較高的預(yù)測價(jià)值，對(duì)病死率的預(yù)測正確率高達(dá)86%。有學(xué)者對(duì)13所醫(yī)院的5 815例 ICU患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，APACHEⅡ分值與ICU患者病死率之間存在明顯的正相關(guān)，APACHEⅡ分值越高，病死率也越高〔6〕。本研究發(fā)現(xiàn)，多器官功能障礙綜合征(MODS)也是影響老年ARDS患者預(yù)后的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素，老年ARDS患者的病死率與機(jī)體器官功能障礙數(shù)目呈明顯的正相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，老年ARDS患者M(jìn)ODS的發(fā)病率明顯高于中青年組患者，MODS發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，多繼發(fā)于嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷或大手術(shù)等急性疾病過程中，最先累及的是肺，其次為腎、肝、心血管、中樞系統(tǒng)、胃腸、免疫系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)功能障礙〔7,8〕。MODS一旦發(fā)生很難控制，病死率很高。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)機(jī)體有3個(gè)系統(tǒng)或器官功能損害時(shí)病死率可高達(dá)80%。本研究發(fā)現(xiàn)，肺源性誘因的ARDS患者死亡率高于非肺源性誘因的ARDS患者，ARDS的肺源性誘因主要有重癥肺炎，非肺源性誘因主要有嚴(yán)重創(chuàng)傷、急性重度胰腺炎及感染性休克等。兩種誘因患者因發(fā)病機(jī)制及組織病理學(xué)改變不同，導(dǎo)致兩組患者預(yù)后不同。本研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥嚴(yán)重程度也是影響老年ARDS患者預(yù)后的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素，老年ARDS患者的病死率與膿毒血癥嚴(yán)重程度呈明顯正相關(guān)。膿毒癥病情兇險(xiǎn)，病死率高，是ICU病房內(nèi)非心臟病人死亡的主要原因〔9〕。

綜上所述，臨床上對(duì)于老年ARDS患者，尤其是肺源性ARDS患者，應(yīng)關(guān)注APACHEⅡ評(píng)分，早期采取液體復(fù)蘇及抗感染治療膿毒癥，并盡早做到全面的診斷和處理，防止MODS的發(fā)生。

1 李缺缺，張久之，萬獻(xiàn)堯.老年急性呼吸窘迫綜合征的特點(diǎn)〔J〕.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2013;12(5):530-2.

2 Kacmarek RM,Villar J.Lung recruitment maneuvers during acute respiratory distress syndrome:is it useful〔J〕?Minerva Anesth,2011;77(1):85-9.

3 王志軍，胡仁健，胡曉文.老年急性呼吸窘迫綜合征的動(dòng)態(tài)影像分析與研究〔J〕.實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2012;12(4):79-80.

4 Charron C,Bouferrache K,Caille V,etal.Routine prone positioning in patients with severe ARDS:feasibility and impact on prognosis 〔J〕.Intensive Care Med，2011;37(5):785-90.

5 Guo WA,Knight PR,Raghavendran K.The receptor for advanced glycation end products and acute lung injury/acute respiratory distress syndrome 〔J〕.Intensive Care Med,2012;38(10):1588-98.

6 李缺缺，張久之.感染性休克時(shí)血管活性藥物的選擇與應(yīng)用〔J〕.中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2014;26(1):61-4.

7 杜玲玲，陳小君，陳其章，等.老年急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征患者側(cè)臥位通氣療效觀察〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2007;27(7):676-8.

8 査佳安，方長太，梅 玲，等.低分子肝素霧化吸入治療ALI/ARDS的臨床療效觀察〔J〕.安徽醫(yī)藥，2012；16(9)：1335-7.

9 Lin X,Dean DA.Gene therapy for ALI/ARDS 〔J〕.Crit Care Clin,2011；27(3):705-18.

〔2015-12-19修回〕

(編輯 袁左鳴)

林天來(1979-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事重癥感染治療、機(jī)械通氣、氣道管理、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測等研究。

R56

A

1005-9202(2017)03-0652-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.03.057