腹腔鏡兒童腹股溝疝內(nèi)環(huán)閉鎖50例體會(huì)

羅飛

【摘要】 目的：探討腹腔鏡下以腹股溝疝內(nèi)環(huán)閉鎖術(shù)治療兒童腹股溝疝的臨床效果，總結(jié)治療體會(huì)。方法：以2015年1-12月筆者所在醫(yī)院收治的50例行內(nèi)環(huán)閉鎖術(shù)的腹股溝疝患兒為試驗(yàn)組。另?yè)袢⊥谟诠P者所在醫(yī)院行常規(guī)手術(shù)治療的50例腹股溝疝患兒為對(duì)照組?？偨Y(jié)兩組患兒基本手術(shù)資料，術(shù)后隨訪統(tǒng)計(jì)疝復(fù)發(fā)率。對(duì)此分析兩組臨床治療效果。結(jié)果：兩組患兒手術(shù)成功率均為100%。試驗(yàn)組術(shù)后1例皮下氣腫，并發(fā)癥發(fā)生率2.0%；術(shù)后傷口疼痛2例，疼痛率4.0%；患兒平均住院時(shí)間（4.5±1.3）d；隨訪期間無(wú)腹股溝疝發(fā)作病例，復(fù)發(fā)率0。試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率和腹股溝疝復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：以腹股溝疝內(nèi)環(huán)閉鎖術(shù)聯(lián)合腹腔鏡治療兒童腹股溝疝，可降低患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，有效防止腹股溝疝復(fù)發(fā)，治療安全可靠，值得臨床推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡； 兒童腹股溝疝； 內(nèi)環(huán)閉合術(shù)； 治療體會(huì)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.32.017 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）32-0032-03

兒童腹股溝疝屬臨床常見(jiàn)腹外疝疾病，可依據(jù)患兒年齡不同分為小兒疝和少年疝兩種。該疾病多為出生缺陷所致，具有先天性特點(diǎn)，其主要發(fā)病原因?yàn)榕咛グl(fā)育早期腹膜形成的鞘狀突未隨胎兒出生萎縮、閉塞，導(dǎo)致鞘狀突管持續(xù)開(kāi)放狀態(tài)，腹腔臟器進(jìn)入形成疝氣[1]。腹股溝區(qū)可復(fù)性包塊是兒童罹患該疾病時(shí)的典型臨床表現(xiàn)，隨著年齡的增長(zhǎng)，疝囊持續(xù)增大可能導(dǎo)致患兒出現(xiàn)嵌頓或絞窄，腹股溝疝有時(shí)也可進(jìn)入陰囊，導(dǎo)致患兒陰囊異常增大，影響生殖器官發(fā)育，故需適時(shí)治療[2]。手術(shù)是臨床治療腹股溝疝的常用方法，但新生兒通常建議保守治療，因?yàn)?歲以內(nèi)患兒腹股溝疝有自愈可能。筆者所在醫(yī)院近年來(lái)以腹股溝疝內(nèi)環(huán)閉鎖術(shù)（RCT）治療兒童腹股溝疝取得良好臨床效果，文章現(xiàn)以50例患兒為研究對(duì)象進(jìn)行分析和探討，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2015年1-12月筆者所在醫(yī)院收治的50例行內(nèi)環(huán)閉鎖術(shù)的腹股溝疝患兒為試驗(yàn)組。另?yè)袢⊥谟诠P者所在醫(yī)院行常規(guī)手術(shù)治療的50例腹股溝疝患兒為對(duì)照組。全部患兒均為腹股溝斜疝，病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往腹股溝手術(shù)史；（2）嵌頓疝急性期；（3）復(fù)發(fā)疝；（4）無(wú)法主觀描述疼痛感受、配合本次臨床試驗(yàn)的幼兒[3]。入選病例腹股溝區(qū)均有可復(fù)性腫塊，站立時(shí)回納，部分患兒伴局部墜脹感或消化道癥狀，如便秘、消化不良等，病癥均符合文獻(xiàn)[4]中關(guān)于腹股溝疝的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。隨機(jī)將入選病例均分為兩組。試驗(yàn)組：男43例，女7例；患兒年齡3～8歲，平均（4.6±1.3）歲；左側(cè)疝氣20例，右側(cè)疝氣24例，雙側(cè)疝氣6例。對(duì)照組：男44例，女6例；患兒年齡3～9歲，平均（4.5±1.2）歲；左側(cè)疝氣22例，右側(cè)疝氣20例，雙側(cè)疝氣8例。兩組患兒基本臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

全部患兒腹股溝疝治療前均行常規(guī)檢查，如患兒存在便秘等腹內(nèi)壓增高風(fēng)險(xiǎn)因素，則需積極處理，待患兒具備手術(shù)指征后，擇期手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備小兒腹腔鏡，預(yù)備特制疝針、鉤針等，患兒禁飲禁食6 h以上，避免膀胱充盈。鑒于兒童缺氧耐受性差，患兒術(shù)中麻醉用量需精確掌握，氣腹會(huì)縮小胸腔容積，影響患兒呼吸，故兩組患兒均采用氣管插管方式進(jìn)行麻醉，以便于二氧化碳從肺部排除，確?；純郝樽戆踩；純盒g(shù)中健側(cè)臥位，消毒鋪巾以后，于臍下緣作1 cm弧形切口，常規(guī)建立CO2氣腹，置入腹腔鏡，充分暴露患兒疝環(huán)口，建立臍兩側(cè)鎖骨中線5 mm操作孔對(duì)兩組患兒進(jìn)行腹腔鏡治療。對(duì)照組患兒行疝囊高位結(jié)扎術(shù)，術(shù)中內(nèi)環(huán)不閉鎖。試驗(yàn)組患兒以腹股溝疝內(nèi)環(huán)閉鎖術(shù)進(jìn)行治療。由于小兒腹壁薄，術(shù)中要仔細(xì)避開(kāi)血管，使用針線縫合要盡量少攜帶腹膜外組織。處理精索附近腹膜時(shí)，動(dòng)作要輕緩，防止損害精索。排除疝囊積氣后，本組縫合內(nèi)環(huán)口，使閉合口完全閉合。手術(shù)期間，給予全部患兒生命體征檢測(cè)，治療后，予以全部患兒針對(duì)性護(hù)理。觀察兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，統(tǒng)計(jì)兩組患兒術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)后5個(gè)月隨訪并記錄疝氣復(fù)發(fā)率，組間統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以SPSS 19.0系統(tǒng)軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患兒手術(shù)均十分順利，無(wú)術(shù)中用藥鎮(zhèn)痛病例和中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例，手術(shù)次日即可正常飲食，適當(dāng)活動(dòng)，手術(shù)成功率100%?？祻?fù)期間，試驗(yàn)組1例患兒皮下氣腫，未經(jīng)治療即吸收自愈，并發(fā)癥發(fā)生率2.0%。對(duì)照組2例患兒鞘膜積液，1例患兒陰囊水腫，后經(jīng)抽液等對(duì)癥治療后治愈，2例患兒皮下氣腫，吸收自愈，并發(fā)癥發(fā)生率10.0%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組2例患兒術(shù)后傷口微痛，對(duì)照組3例患兒術(shù)后傷口微痛，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。試驗(yàn)組患兒平均住院時(shí)間（4.6±1.7）d，對(duì)照組患兒平均住院（4.5±1.3）d，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后5個(gè)月隨訪期間，試驗(yàn)組未見(jiàn)腹股溝疝發(fā)作病例，復(fù)發(fā)率為0，對(duì)照組4例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率8.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

先天性腹膜鞘狀突未閉是現(xiàn)階段臨床普遍認(rèn)為的小兒腹股溝斜疝發(fā)病原因，臨床研究數(shù)據(jù)顯示，發(fā)病率依兒童年齡不同略有差異，多為0.8%～4.4%，且早產(chǎn)兒發(fā)病率顯著高于足月兒，最高可達(dá)30%[5]。1歲以下幼兒腹股溝疝存在自愈可能，故早期可采取保守治療。但1歲以上患兒的病癥隨著年齡增長(zhǎng)會(huì)愈加嚴(yán)重，不僅易導(dǎo)致嵌頓或絞窄，更可能影響生殖器官正常發(fā)育，故臨床需準(zhǔn)確選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方法，適時(shí)予以患兒針對(duì)性治療。

腹腔鏡技術(shù)用于醫(yī)療領(lǐng)域之前，臨床手術(shù)治療疝氣需開(kāi)腹，兒童由于手術(shù)耐受力差，傳統(tǒng)疝氣手術(shù)為患兒帶來(lái)了不小的治療風(fēng)險(xiǎn)。腹腔鏡手術(shù)作為近年來(lái)新興起的一種微創(chuàng)技術(shù)，其在兒童腹股溝疝的臨床治療中大大提高了患兒手術(shù)安全性，具體應(yīng)用優(yōu)勢(shì)如下：（1）腹腔鏡視野下的生理解剖結(jié)構(gòu)清晰，有利于降低術(shù)中意外損傷。（2）雙側(cè)腹股溝疝可一次腹腔鏡手術(shù)完成治療，術(shù)中切口個(gè)數(shù)較傳統(tǒng)治療減少，而且瘢痕小。（3）腹腔鏡手術(shù)可以較為徹底的排查出小的隱形疝，患兒疝氣復(fù)發(fā)率降低，可避免再次麻醉治療影響身體發(fā)育。（4）腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，疼痛輕，并發(fā)癥少，患兒飲食、活動(dòng)恢復(fù)快，利于康復(fù)[6]。

本次臨床研究以腹腔鏡聯(lián)合腹股溝疝內(nèi)環(huán)閉鎖術(shù)治療試驗(yàn)組患兒。在腹腔鏡下，腹股溝疝內(nèi)環(huán)呈洞穴狀結(jié)構(gòu)，曾有學(xué)者依照大小和形態(tài)將其分為大開(kāi)口型、小開(kāi)口型和隱匿型三類，并闡述了各分型臨床意義[7]。其中，大開(kāi)口型疝囊巨大，內(nèi)環(huán)口直徑≥2 cm，腹膜松弛，橫筋薄弱或缺損；小開(kāi)口型疝囊中等，內(nèi)環(huán)口直徑<2 cm，腹膜平緊，橫筋薄厚正常無(wú)缺損；隱匿型則要借助腹腔鏡觀察，其開(kāi)口隱匿，有時(shí)需牽拉腹膜，移開(kāi)皺襞覆蓋方能看到內(nèi)環(huán)口[8]。本次臨床研究進(jìn)行內(nèi)環(huán)閉鎖時(shí)也對(duì)此進(jìn)行了觀察，精索在內(nèi)環(huán)經(jīng)過(guò)時(shí)，會(huì)把腹橫筋膜頂出，疝內(nèi)容物反復(fù)脫出擠壓有可能是造成內(nèi)環(huán)口橫幅筋膜缺損的主要原因。對(duì)此，在以高位結(jié)扎方式處理疝囊時(shí)，臨床也會(huì)對(duì)內(nèi)環(huán)進(jìn)行修補(bǔ)?，F(xiàn)階段，內(nèi)環(huán)修補(bǔ)存在拉幕狀修補(bǔ)、縫合修補(bǔ)等多種方法，本次臨床研究以腹股溝疝內(nèi)環(huán)閉鎖術(shù)治療兒童腹股溝疝的同時(shí)，也對(duì)疝囊內(nèi)環(huán)進(jìn)行了相關(guān)處理。

研究結(jié)果顯示，兩組患兒手術(shù)成功率均為100%。試驗(yàn)組術(shù)后1例皮下氣腫，并發(fā)癥發(fā)生率2.0%；術(shù)后傷口疼痛2例，疼痛率4.0%；患兒平均住院時(shí)間（4.5±1.3）d；隨訪期間無(wú)腹股溝疝發(fā)作病例，復(fù)發(fā)率為0。組間手術(shù)成功率、患兒住院時(shí)間及術(shù)后疼痛情況與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示腹股溝疝內(nèi)環(huán)閉鎖術(shù)施術(shù)安全可靠，借助腹腔鏡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，不會(huì)額外增加患兒生理負(fù)擔(dān)；組間并發(fā)癥發(fā)生率和腹股溝疝復(fù)發(fā)率兩項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），提示腹股溝疝內(nèi)環(huán)閉鎖術(shù)遠(yuǎn)期療效更為明確，能有效避免再次手術(shù)給患兒身體帶來(lái)的創(chuàng)傷。 總之，以腹股溝疝內(nèi)環(huán)閉鎖術(shù)聯(lián)合腹腔鏡治療兒童腹股溝疝，可降低患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，有效防止腹股溝疝復(fù)發(fā)，治療安全可靠，值得臨床推廣使用。

參考文獻(xiàn)

[1]朱利民，黃河，王艷杰，等.腹腔鏡下不同術(shù)式治療小兒腹股溝疝的臨床對(duì)照研究[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2015，19（11）：101-102.

[2]劉素君，王帆，朱熠林，等.鉗式針輔助單孔腹腔鏡治療兒童腹股溝疝微創(chuàng)分析[EB/OL].中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2014，8（1）：17-20.

[3]王進(jìn)寶，王振輝.微型腹腔鏡治療兒童腹股溝疝的臨床分析[EB/OL].中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2013，7（5）：492-493.

[4]梁偉潮，朱應(yīng)昌，陳啟生，等.縮短兒童腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)圍手術(shù)期禁食時(shí)間的臨床研究[J].海南醫(yī)學(xué)，2016，27（3）：464-466.

[5]楊桂月，朱熠林，申英末，等.開(kāi)放手術(shù)與腹腔鏡治療兒童腹股溝斜疝臨床效果的比較[EB/OL].中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2013，7（5）：459-460.

[6]侯崇智，卞軍，施偉棟，等.腹腔鏡下單通道自制疝氣針完全腹膜外疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝163例[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2014，14（6）：519-521，528.

[7]梁偉潮，朱應(yīng)昌，陳啟生，等.快速康復(fù)外科在小兒腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué)，2013，34（19）：2978-2980.

[8]谷奇，李龍，葉輝，等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡內(nèi)環(huán)口結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝疝及鞘膜積液的探討[J].臨床小兒外科雜志，2013，12（3）：194-195.

（收稿日期：2016-07-11）