鼻中隔穿孔實(shí)施鼻內(nèi)鏡下雙旋轉(zhuǎn)鼻中隔黏膜修補(bǔ)術(shù)的臨床分析

張明　李云霞　楊志遠(yuǎn)

【摘要】 目的：探討鼻中隔穿孔實(shí)施內(nèi)鏡下雙旋轉(zhuǎn)鼻中隔黏膜修補(bǔ)術(shù)的臨床療效。方法：回顧性分析鼻中隔穿孔患者39例的臨床資料，其中19例患者采用顳肌或髂前上棘闊筋膜修復(fù)術(shù)治療為對(duì)照組，20例患者采用鼻內(nèi)鏡下雙旋轉(zhuǎn)鼻中隔黏膜修補(bǔ)術(shù)治療為研究組。比較兩組的臨床療效。結(jié)果：研究組19例患者均于術(shù)后Ⅰ期愈合，19例患者均手術(shù)成功，手術(shù)成功率達(dá)到100.0%，隨訪期間無(wú)穿孔復(fù)發(fā)。對(duì)照組20例，15例患者術(shù)后Ⅰ期愈合，5例患者術(shù)后闊筋膜脫落，手術(shù)成功率75.0%，隨訪期間有6例患者發(fā)生再次穿孔，復(fù)發(fā)率30.0%。兩組手術(shù)成功率及穿孔復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：鼻中隔穿孔采用鼻內(nèi)鏡下雙旋轉(zhuǎn)鼻中隔黏膜修補(bǔ)術(shù)具有較高的臨床療效，無(wú)穿孔復(fù)發(fā)，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 鼻中隔穿孔； 鼻內(nèi)鏡； 鼻中隔黏膜修補(bǔ)術(shù)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.31.024 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2016）31-0046-03

鼻中隔穿孔是指多種原因?qū)е碌谋侵懈糌灤┬缘挠谰眯源┛祝颊弑憩F(xiàn)為鼻腔干燥、膿痂形成，可伴鼻出血、頭痛等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。手術(shù)治療是主要的治療方法，既往采用顳肌或髂前上棘闊筋膜修復(fù)術(shù)治療，但效果欠佳。筆者所在醫(yī)院采用鼻內(nèi)鏡下雙旋轉(zhuǎn)鼻中隔黏膜修補(bǔ)術(shù)治療，取得了較好的效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月-2015年2月在筆者所在醫(yī)院治療的鼻中隔穿孔患者39例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。所有患者均診斷明確，臨床資料完整，其中19例患者采用顳肌、髂前上棘闊筋膜修復(fù)術(shù)治療為對(duì)照組，20例患者采用鼻內(nèi)鏡下雙旋轉(zhuǎn)鼻中隔黏膜修補(bǔ)術(shù)治療為研究組，兩組患者一般資料匹配。研究組男16例，女3例，年齡21～50歲，平均（30.7±10.9）歲；其中10例患者在鼻中隔矯正術(shù)后發(fā)生穿孔，3例患者為鼻中隔燒灼或者冷凍穿孔，4例為創(chuàng)傷性穿孔，2例為其他原因；11例患者表現(xiàn)有頭痛，6例表現(xiàn)有呼吸口哨音，9例表現(xiàn)有經(jīng)常性鼻出血，

5例表現(xiàn)有鼻阻塞；穿孔面積為11 mm×13 mm～24 mm×31 mm。對(duì)照組男15例，女5例，年齡20～53歲，平均（31.2±11.6）歲；其中12例患者在鼻中隔矯正術(shù)后發(fā)生穿孔，4例患者為鼻中隔燒灼或者冷凍穿孔，3例為創(chuàng)傷性穿孔，1例為其他原因；12例患者表現(xiàn)有頭痛，7例表現(xiàn)有呼吸口哨音，8例表現(xiàn)有經(jīng)常性鼻出血，6例表現(xiàn)有鼻阻塞；穿孔面積為9 mm×18 mm～25 mm×30 mm。

兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 研究組 采用在鼻內(nèi)鏡下雙旋轉(zhuǎn)鼻中隔黏膜修補(bǔ)術(shù)治療。局麻下手術(shù)，在鼻內(nèi)鏡下，將鼻中隔左側(cè)黏膜及相應(yīng)軟骨膜制成與穿孔形狀相同的蒂，在穿孔邊翻轉(zhuǎn)，膜瓣蒂部較穿孔長(zhǎng)1～2 mm，穿孔右側(cè)黏膜處理方法同左側(cè)。兩側(cè)操作完成后，將兩側(cè)黏膜瓣下翻穿過(guò)穿孔，覆蓋至兩側(cè)穿孔下緣，無(wú)需縫合。

1.2.2 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)顳肌髂前上棘闊筋膜修補(bǔ)術(shù)治療。摘取顳肌或者髂前上棘的闊筋膜，修剪為與穿孔形狀相似，直徑較環(huán)空長(zhǎng)2 mm，置于穿孔處，0號(hào)線縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組的手術(shù)成功率，隨訪6～12個(gè)月，比較穿孔復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組19例患者均于術(shù)后Ⅰ期愈合，19例患者均手術(shù)成功，手術(shù)成功率達(dá)到100.0%，隨訪期間無(wú)穿孔復(fù)發(fā)。對(duì)照組20例，15例患者術(shù)后Ⅰ期愈合，5例患者術(shù)后闊筋膜脫落，手術(shù)成功率75.0%，隨訪期間有6例患者發(fā)生再次穿孔，復(fù)發(fā)率30.0%。兩組手術(shù)成功率及穿孔復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

3 討論

鼻中隔穿孔病因較多，表現(xiàn)為鼻中隔的貫穿性損傷，可導(dǎo)致永久性穿孔，穿孔的形態(tài)、部位、大小可因病因不同而存在差異。外傷是最常見(jiàn)的致傷原因，經(jīng)常挖鼻孔或者鼻外傷導(dǎo)致鼻中隔膿腫形成，手術(shù)損傷鼻中隔兩側(cè)黏膜，刺激性、腐蝕性物質(zhì)刺激鼻中隔，損害局部黏膜，導(dǎo)致潰瘍形成，腐蝕性藥物燒灼鼻中隔黏膜等，均是常見(jiàn)的致傷原因[2]。麻風(fēng)、結(jié)核、狼瘡等也會(huì)導(dǎo)致鼻中隔穿孔，主要發(fā)生在鼻中隔軟骨部，梅毒導(dǎo)致的鼻中隔穿孔主要在鼻中隔骨部。其他如白喉、天花、傷寒、結(jié)石、異物、Wegener肉芽腫、鼻腔癌等也會(huì)發(fā)生鼻中隔穿孔。鼻中隔穿孔可為獨(dú)立疾病，也可是某一種疾病的局部表現(xiàn)。位于鼻中隔前段的穿孔，呼吸時(shí)可發(fā)出哨聲。病毒、結(jié)核導(dǎo)致的膿痂可伴有臭味。本次研究中納入患者主要的臨床表現(xiàn)有呼吸口哨音、頭痛、鼻阻塞、鼻出血等。鼻中隔穿孔鼻腔鏡下檢查可見(jiàn)穿孔為貫穿性，可有結(jié)痂，邊緣可有糜爛，碰觸易出血[3-4]。對(duì)于較小的穿孔，應(yīng)細(xì)心檢查，避免結(jié)痂覆蓋穿孔而漏診，檢查時(shí)，去除結(jié)痂，仔細(xì)檢查[5-6]。

鼻中隔穿孔的有效治療方法是手術(shù)治療。鼻中隔黏膜瓣修補(bǔ)法是常用的修補(bǔ)方法之一，修補(bǔ)方法分為減張縫合法及黏膜瓣轉(zhuǎn)位修補(bǔ)方法。鼻中隔前下方的小穿孔主要采用減張縫合法方法修補(bǔ)。麻醉成功后，少許去除穿孔邊緣，形成新鮮的創(chuàng)面，距穿孔邊緣前上方約2 cm處做弧形切口，長(zhǎng)度應(yīng)大于穿孔的直徑，自穿孔邊緣分離鼻中隔兩側(cè)的黏骨膜，分離至弧形切口，松解，向后下拉，覆蓋穿孔，縫合[7]。鼻中隔黏膜瓣轉(zhuǎn)位法修補(bǔ)是選擇鼻中隔左側(cè)黏膜，自穿孔上方繞穿孔后緣至穿孔下，做弧形切口，自切口起點(diǎn)繞穿孔前緣做弧形切口，兩者形成梭形，上下為三角形黏膜瓣，中間為穿孔，從尖端向穿孔剝離上下兩個(gè)黏膜瓣，形成黏膜瓣[8]。穿孔上的黏膜瓣向下翻，下方黏膜瓣向上翻，覆蓋穿孔，縫合。鼻甲黏膜瓣修補(bǔ)方法根據(jù)選擇黏膜部位分為中鼻甲黏膜轉(zhuǎn)位法及下鼻甲黏膜轉(zhuǎn)位法。中鼻甲黏膜轉(zhuǎn)位法：少許切除穿孔緣，形成新的創(chuàng)面，在同側(cè)的中鼻甲上做倒“U”形切口，自上至下剝離黏膜瓣，向下翻覆蓋穿孔，并縫合在穿孔周?chē)?。天色?duì)側(cè)鼻腔，術(shù)后2～3周后將蒂部切斷。下鼻甲黏膜轉(zhuǎn)位方法與中鼻甲黏膜轉(zhuǎn)位法相似，不同的是選擇的黏膜瓣位置不同，選擇下鼻甲做帶蒂黏膜瓣。其他還有鼻底、鼻中隔黏膜修補(bǔ)法。在一側(cè)下鼻道外側(cè)壁做切口，自此切口向下到鼻底，再向上分離黏骨膜和黏軟骨膜，向上達(dá)穿孔上緣。同樣方法處理對(duì)側(cè)。穿孔上緣前后向切取黏膜瓣，向上轉(zhuǎn)位雙側(cè)黏膜瓣，覆蓋穿孔，雙側(cè)對(duì)位縫合。鼻外組織游離移植法也是常用的治療方法之一 [9-10]。選用的鼻外組織包括脛骨骨膜、顳筋膜闊筋膜等。游離的移植片應(yīng)稍大于穿孔。在左側(cè)鼻中隔穿孔前做切口，剝離周?chē)つ?，將取出的筋膜放入切口?nèi)，并嵌置于周?chē)鷦冸x的兩層黏膜間，縫合固定，鼻腔填塞壓迫。其他修補(bǔ)方法還有非手術(shù)閉合法，選擇 “H”形硅膠鈕扣，嵌置在穿孔位置修補(bǔ)。鼻外組織游離移植法是傳統(tǒng)上常用的修補(bǔ)方法，本研究中采用的鼻外組織主要為顳肌、髂前上棘闊筋膜。游離移植片的制備應(yīng)根據(jù)穿孔的形狀，并且直徑略大于穿孔直徑。其缺點(diǎn)是容易發(fā)生干燥脫落[11]。在本次研究中有5例患者術(shù)后發(fā)生干燥脫落，給予再次修復(fù)手術(shù)治療。在隨訪期間，有6例患者發(fā)生穿孔復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率30.0%。雙旋轉(zhuǎn)鼻中隔黏膜修補(bǔ)法分離穿孔兩側(cè)黏膜，形成以穿孔緣為蒂的黏膜瓣，翻轉(zhuǎn)后自穿孔穿過(guò)，覆蓋穿孔，本方法不用縫合[12-13]。在本次研究中，研究組采用雙旋轉(zhuǎn)鼻中隔黏膜修補(bǔ)術(shù)治療，手術(shù)成功率達(dá)到了100.0%，隨訪期間無(wú)穿孔復(fù)發(fā)。

綜上所述，與傳統(tǒng)鼻外組織游離移植法比較，雙旋轉(zhuǎn)鼻中隔黏膜修補(bǔ)術(shù)治療鼻中隔穿孔手術(shù)成功率高，術(shù)后穿孔復(fù)發(fā)少，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2016-07-16）