連續(xù)性血液凈化聯(lián)合血漿置換技術(shù)在移植腎功能延遲恢復(fù)中的應(yīng)用研究

王琳　崔應(yīng)麟　王長(zhǎng)安

【摘要】 目的：探討腎移植術(shù)后患者發(fā)生移植腎功能延遲恢復(fù)，應(yīng)用連續(xù)性血液凈化治療（CRRT）+血漿置換（PE）聯(lián)合治療的效果。方法：在筆者所在醫(yī)院確診的移植腎功能延遲恢復(fù)患者中，篩選26例。結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、移植腎穿刺活檢病理結(jié)果，分析發(fā)生DGF（移植腎功能延遲恢復(fù)）的病因；在常規(guī)免疫抑制治療、抗感染的基礎(chǔ)上，對(duì)26例DGF患者進(jìn)行CRRT+PE聯(lián)合治療，經(jīng)過(guò)積極的聯(lián)合治療后，對(duì)治療前后SBUN、SCr、eGFR及PRA等檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，綜合評(píng)估CRRT+ PE治療DGF的臨床應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果：作為DGF首發(fā)原因，本研究中急性排斥反應(yīng)造成DGF的比例為23%，與文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)基本一致；SBUN、SCr、eGFR各指標(biāo)在患者治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而PRA在治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；所有患者中24例患者痊愈，1例患者自動(dòng)出院，1例患者死亡，有效率達(dá)92.31%。結(jié)論：CRRT+ PE聯(lián)合治療腎移植術(shù)后發(fā)生的DGF，可減輕體內(nèi)排斥反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，促進(jìn)移植腎功能逐漸恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 連續(xù)性血液凈化治療； 血漿置換； 移植腎功能延遲恢復(fù)； 療效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.31.013 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2016）31-0027-02

移植腎功能延遲恢復(fù)（delayed graft function，DGF）是移植后即刻發(fā)生的急性移植腎失功，是腎移植術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，尸體腎移植患者DGF的發(fā)生率為20%～50%，活體腎移植為4%～10%。連續(xù)性血液凈化治療（continuous renal replacement therapy，CRRT））是治療DGF的重要方法之一，它能夠緩慢、持續(xù)地清除過(guò)多的體液和溶質(zhì)，部分清除中分子炎癥介質(zhì)，特別適用于危重狀態(tài)下、水鈉潴留、嚴(yán)重心衰及合并多器官功能衰竭的術(shù)后患者。而血漿置換（plasma exchange，PE）可以高效、快速清除血漿中存在的可溶性免疫因子和炎癥介質(zhì)，下調(diào)移植受害者機(jī)體的排斥反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，提高移植腎功能的恢復(fù)及存活[1]。目前關(guān)于在DGF患者中應(yīng)用CRRT+PE聯(lián)合治療的報(bào)導(dǎo)較少，筆者所在醫(yī)院近20年來(lái)開(kāi)展腎移植手術(shù)1 000余例，發(fā)生DGF246例，其中26例在常規(guī)免疫抑制治療及其它各項(xiàng)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)積極的聯(lián)合性血液凈化治療后，治療效果較為滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2010年1月-2015年12月在筆者所在醫(yī)院確診的腎移植術(shù)后發(fā)生DGF患者136例，其中行CRRT+HP聯(lián)合治療的患者26例，男/女為19/7，年齡為（38.27±9.68）歲。DGF診斷標(biāo)準(zhǔn)符合以下條件者方能確診：（1）腎移植術(shù)后1周內(nèi)需要透析者；（2）24 h尿量<1 200 ml或無(wú)尿者；（3）血清肌酐（serum creati-nine， SCr）水平升高、無(wú)變化，或連續(xù)3 d SCr下降每天少于10%[2]。入選的所有研究對(duì)象均無(wú)肝病、冠心病、膠原病等伴發(fā)疾病，所有受試者均簽署了參與試驗(yàn)的知情同意書(shū)，同時(shí)通過(guò)了筆者所在醫(yī)院倫理委員會(huì)的倫理評(píng)審。結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、移植腎穿刺活檢病理結(jié)果，分析發(fā)生DGF之病因，其分類(lèi)構(gòu)成見(jiàn)圖1。

1.2 方法

采用德國(guó)貝朗D型和Gambro AK-100（瑞典產(chǎn)）血液透析機(jī)作血漿置換機(jī)，血液濾過(guò)器用聚丙稀膜YG-50-PP，血漿成分分離器應(yīng)用雙醋酸纖維膜YT-PP/50F，血流量150～180 ml/min，低分子肝素用量為50 U/kg，分離棄去血漿平均2000～2500 ml，靜脈補(bǔ)液采用10%白蛋白30～60 g，林格氏混合液或乳酶鈉林格氏液2000～3000 ml，輸入速度為8～10 ml/min，置換過(guò)程中嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸等生命體征變化。置換時(shí)間為90～180 min（平均120 min）。PE治療方案：術(shù)后2～3 d開(kāi)始，2～3次/周，根據(jù)患者狀況，治療4～7次，平均（3.15±1.87）次。

患者CRRT治療中采用連續(xù)性-靜脈血液透析濾過(guò)治療（CAVHF）方法，隔日1次，每次持續(xù)6 h，患者治療所用設(shè)備為PRIS-MA SYSTEM，濾器采用費(fèi)森尤斯公司F4008-S。置換液根據(jù)南京軍區(qū)總醫(yī)院腎臟病研究所良配方配制。CRRT血流量300 ml/min，總共治療時(shí)間20～48 h?；颊呤状蜳E治療前，晨起空腹留取靜脈血作為治療前血樣；PE療程結(jié)束后2 h，留取靜脈血作為治療后血樣；采用日本Hitachi公司7170型全自動(dòng)生化分析儀測(cè)量生化指標(biāo)：血清肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）；腎小球?yàn)V過(guò)率估算值（estimated glomerular filtration rate， eGFR），采用校正的MDRD換算公式：eGFR[ml/（min·1.73 m2 ）]=175×（血肌酐÷88.6）-1.234×（年齡）-0.179×（女性×0.79）；PRA測(cè)定應(yīng)用BioTek-800-NB型酶標(biāo)儀，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)受者術(shù)前預(yù)存的PRA，選擇在波長(zhǎng)630 nm下讀取結(jié)果。使用計(jì)算機(jī)專(zhuān)用群體反應(yīng)性抗體分析軟件自動(dòng)分析IgG抗體的水平和特異性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

26例DGF患者中，24例患者經(jīng)CRRT+HP聯(lián)合治療后，BUN、Scr等指標(biāo)均明顯下降，eGFR明顯升高，腎功能逐漸恢復(fù)，1例患者出現(xiàn)嚴(yán)重腦出血后自動(dòng)出院，1例患者出現(xiàn)呼吸衰竭死亡，有效率達(dá)92.31%。BUN、Scr 、eGFR及PRA等檢測(cè)結(jié)果詳見(jiàn)表1。

3 討論

腎移植術(shù)后移植DGF較常見(jiàn)，其發(fā)生率為10%～60%，腎移植術(shù)后發(fā)生急性血管性排斥，主要由體液免疫介導(dǎo)，大多表現(xiàn)為激素抵抗，是早期移植腎失功的主要原因。目前DGF診斷標(biāo)準(zhǔn)尚存在爭(zhēng)議，有專(zhuān)家認(rèn)為，腎移植術(shù)后第1周恢復(fù)血液透析，或雖未恢復(fù)血液透析，但術(shù)后第 7 天血清肌酐值大于400 μmol/L[3]。其發(fā)生原因復(fù)雜，主要包括急性排斥反應(yīng)、感染、急性腎小管壞死、移植腎動(dòng)脈狹窄、輸尿管膀胱吻合口狹窄、環(huán)孢素中毒、血管栓塞等。其中，急性排斥反應(yīng)是其中一個(gè)重要的原因[4-5]。在本研究中，急性排斥反應(yīng)造成DGF的比例為23%，與文獻(xiàn)[6-7]報(bào)道基本一致。有研究提示，腎移植術(shù)后30%DGF患者在術(shù)后第1周內(nèi)活檢就檢測(cè)出存在急性排斥反應(yīng)，而腎移植術(shù)后早期需透析患者18%發(fā)生排斥反應(yīng)[7]。在所有病因中，急性排斥反應(yīng)所導(dǎo)致的DGF發(fā)生時(shí)間更早，對(duì)機(jī)體損傷更嚴(yán)重，需調(diào)整免疫抑制藥物，加大免疫抑制力度[7]。而感染引起的DGF往往以感染癥狀為首發(fā)，與急性排斥反應(yīng)治療方向不同的是，其應(yīng)減少免疫抑制藥物的使用，降低免疫抑制力度[7-8]。發(fā)生DGF后，移植腎腎小管及間質(zhì)發(fā)生非特異性炎性損傷，引起抗原決定簇暴露，引起大量細(xì)胞因子釋放，激活更為嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，繼而影響血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性和各臟器功能功能。故而，盡快地縮短DGF過(guò)程，防治并發(fā)癥，促進(jìn)移植腎功能恢復(fù)尤為重要[8-9]。

移植界專(zhuān)家對(duì)急性血管性排斥大多主張用血漿置換或免疫吸附清除體內(nèi)抗供體抗體，并聯(lián)合使用ATG等多克隆抗體，同時(shí)可聯(lián)合靜注大劑量丙種球蛋白以封閉抗體，從而使DGF逆轉(zhuǎn)[10]。CRRT作為治療DGF的重要方法，對(duì)保證內(nèi)環(huán)境平衡、清除炎癥介質(zhì)發(fā)揮著重要作用；而血漿置換適用于清除與血漿蛋白結(jié)合率高，又不易被血液透析和血液濾過(guò)所清除的炎性介質(zhì)或致病因子[10-11]。在本研究中，在常規(guī)抗排斥治療的同時(shí)，應(yīng)用CRRT+PE聯(lián)合治療，超過(guò)90%的患者的腎小球?yàn)V過(guò)率上升50%以上，eGFR、BUN、Scr較治療前明顯改善，但PRA改善不明顯，考慮與PE治療頻次較少、樣本數(shù)量較少有關(guān)。經(jīng)過(guò)多次的治療后，腎功能逐漸恢復(fù)，證實(shí)了CRRT+PE聯(lián)合治療良好的臨床效果。但因聯(lián)合血液凈化治療成本花費(fèi)較高，病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，且各地的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)有限，阻礙了該方案在臨床上的廣泛應(yīng)用，故本研究治療樣本較少。關(guān)于其治療的優(yōu)越性及不良反應(yīng)，有待進(jìn)一步的大樣本臨床試驗(yàn)研究。

總之，腎移植患者術(shù)后仍有可能面臨血液凈化治療的問(wèn)題，需要腎內(nèi)科醫(yī)師與移植科醫(yī)師緊密合作，進(jìn)行多角度、全方位的臨床研究，積極治療腎移植術(shù)后引起的DGF，以更好地提高腎移植腎存活率及患者生存質(zhì)量。

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（收稿日期：2016-07-12）