不同部位游離靜脈皮瓣修復(fù)手部軟組織缺損的臨床療效對照研究

楊燎北　陳輝香　劉敏如

【摘要】 目的：探究不同部位游離靜脈皮瓣修復(fù)手部軟組織缺損的臨床療效，并對比分析。方法：選取2015年3-10月本院收治的手部軟組織缺損患者共100例為研究對象，以皮瓣供區(qū)為依據(jù)將患者分為四組，即A組、B組、C組和D組，A組采用前臂掌側(cè)游離靜脈皮瓣修復(fù)，B組采用跗內(nèi)側(cè)游離靜脈皮瓣修復(fù)，C組采用腕前區(qū)游離靜脈皮瓣修復(fù)，D組采用指背游離靜脈皮瓣修復(fù)，每組25例。采取相對應(yīng)手術(shù)方法進行移植手術(shù)，觀察各組患者的出血量、感染率、Ⅰ期愈合率、皮瓣成活率及手部功能恢復(fù)情況等，并對術(shù)后生活質(zhì)量進行隨訪，統(tǒng)計數(shù)據(jù)并分析。結(jié)果：B組術(shù)中平均出血量及術(shù)后24 h內(nèi)平均出血量均顯著高于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=25.67，P<0.05；t=13.25，P<0.05）。同時B組平均術(shù)中出血量亦顯著高于C組和D組，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=12.79，P<0.05；t=10.36，P<0.05）。B組和C組術(shù)后感染率為0，顯著優(yōu)于A組和D組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=20.38，P<0.05； 字2=20.38，P<0.05）。

B組Ⅰ期愈合率最高為96.00%，顯著高于A、C、D組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=6.72，P<0.05； 字2=7.61，P<0.05； 字2=6.29，P<0.05）。同時B組皮瓣成活率最高為100%，顯著高于A、C、D組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=4.70，P<0.05； 字2=5.91，P<0.05； 字2=6.29，P<0.05）。B組患者手部功能評價為優(yōu)20例，占80.00%，顯著高于A、C、D組，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=10.21，P<0.05； 字2=11.87，P<0.05；

字2=11.02，P<0.05）。同時B組患者中無一例患者手部功能評價為差，結(jié)果顯著優(yōu)于A、C、D組，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=20.38，P<0.05； 字2=30.01，P<0.05； 字2=20.38，P<0.05）。B組患者術(shù)后生活質(zhì)量評分，均顯著高于A、C、D組，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.89，P<0.05；t=6.59，P<0.05；t=7.34，P<0.05）。結(jié)論：跗內(nèi)側(cè)游離靜脈皮瓣由于其“類生理性皮瓣”的血運特征在本研究中取得較好的臨床療效，具有皮瓣成活率高、手部功能恢復(fù)較好等優(yōu)勢，對于手部軟組織缺損的修復(fù)有重要臨床意義。

【關(guān)鍵詞】 游離靜脈皮瓣； 手部軟組織缺損； 移植修復(fù)手術(shù)

【Abstract】 Objective：Our retrospective study was aimed to explore and analyze the clinical efficacy of repair of soft tissue defects in hand with free vein flap of different parts.Method：A total of 100 patients with soft tissue defect treated in our hospital from March 2015 to October 2015 were selectd.They were divided into 4 groups based on flap donor area，namely group A，B， C and D，25 cases in each group.The patients in group A were rapaired with forearm forearm free vein flap.The patients in group B were rapaired with medial tarsal free vein flap.The patients in group C were rapaired with free venous flap of anterior region of wrist.The patients in group D were rapaired with dorsal free vein flap.The blood loss，infection rate，primary healing rate，skin flap survival rate and hand function recovery of the patients were observed，and the postoperative quality of life was followed up.

Result：The average amount of bleeding during operation and the average amount of bleeding after operation of group B were significantly higher than those of group A，and the differences were statistically significant between two groups（t=25.67，P<0.05；t=13.25，P<0.05）.At the same time，the average intraoperative blood loss of group B was significantly higher than that of group C and D，and the differences were statistically significant（t=12.79，P<0.05；t=10.36，P<0.05）.The postoperative infection rate of group B and C were 0，which were significantly better than those of group A and D，and the differences were statistically significant（ 字2=20.38，P<0.05； 字2=20.38，P<0.05）.The highest healing rate of group B was 96.00%，which was significantly higher than those in group A，group C and group D，and the differences were statistically significant（ 字2=6.72，P<0.05； 字2=7.61，P<0.05； 字2=6.29，P<0.05）.At the same time，the survival rate of group B was 100%，which was significantly higher than those of group A，group C and group D，the differences were statistically significant（ 字2=4.70，P<0.05； 字2=5.91，P<0.05； 字2=6.29，P<0.05）.Patients in group B with a total of 20 cases had good hand function evaluation，accounting for 80.00%，wa significantly higher than those of group A，group C，group D，and the differences were statistically significant（ 字2=10.21，P<0.05； 字2=11.87，P<0.05； 字2=11.02，P<0.05）.At the same time，the patients in group B without a case of hand function evaluation was poor，the results were significantly better than those of group A，group C，group D，and the differences were statistically significant（ 字2=20.38，P<0.05； 字2=30.01，P<0.05； 字2=20.38，P<0.05）.The postoperative quality of life scores of group B were significantly higher than those of group A，group C and group D，and the differences were statistically significant（t=6.89，P<0.05；t=6.59，P<0.05；t=7.34，P<0.05）.Conclusion：Free venous flap of medial tarsal dues to its physiological flap blood supply features in this study achieved good clinical efficacy，with the advantage of high flap survival rate， hand function recovery，which has important clinical significance in the repair of soft tissue defect in the hand.

【Key words】 Free vein skin flap； Hand soft tissue defect； Transplant surgery to repair

First-authors address：Qishi Hospital of Dongguan City，Dongguan 523500，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.32.004

手部皮膚軟組織缺損是手外科常見損傷，可導(dǎo)致患者手部功能受損，甚至對患者心理健康和生活質(zhì)量造成不同程度影響。近年來，隨著外科顯微技術(shù)的不斷發(fā)展，微型游離皮瓣修復(fù)術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床治療，并取得滿意效果[1]。皮瓣的類型較為多樣，如各種動脈島狀皮瓣、鄰指皮瓣、推進皮瓣、腹部任意皮瓣等。由于缺損的部位、大小不盡相同，或合并有多處軟組織缺損，從而導(dǎo)致皮瓣在應(yīng)用時受到一定的限制，有些皮瓣需要二次手術(shù)。靜脈皮瓣具有不犧牲動脈、取材部位廣泛、厚薄適宜、操作簡便等優(yōu)點，在修復(fù)手部軟組織缺損方面有極高的應(yīng)用價值，受到眾多學(xué)者關(guān)注[2]。由于靜脈皮瓣的類型較為多樣，在臨床上醫(yī)生和患者的選擇較為廣泛，而目前尚無統(tǒng)一選取標準。本院針對収治的手部軟組織缺損患者100例為研究對象，以皮瓣供區(qū)為依據(jù)將患者分為4組，即A組、B組、C組和D組，分別給予前臂掌側(cè)游離靜脈皮瓣修復(fù)、跗內(nèi)側(cè)游離靜脈皮瓣修復(fù)、腕前區(qū)游離靜脈皮瓣修復(fù)及背游離靜脈皮瓣修復(fù)治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3-10月本院收治的手部軟組織缺損患者100例為研究對象，并按照以下標準進行篩選，納入標準：（1）知情同意并簽署知情同意書者；（2）受傷至入院時間不超過6 h。排除標準：（1）患側(cè)指體或組織塊離斷者；（2）凝血功能障礙者[3]。以皮瓣供區(qū)為依據(jù)將患者分為4組，即A組、B組、C組和D組，A組采用前臂掌側(cè)游離靜脈皮瓣修復(fù)，B組采用跗內(nèi)側(cè)游離靜脈皮瓣修復(fù)，C組采用腕前區(qū)游離靜脈皮瓣修復(fù)，D組采用指背游離靜脈皮瓣修復(fù)，每組25例。A組男12例，女13例，年齡13～67歲，平均（36.70±5.62）歲，受傷時間0.5～6 h，平均（3.20±1.70）h；B組男10例，女15例，年齡17～56歲，平均（38.90±8.21）歲，受傷時間0.3～5.5 h，平均（2.8±1.2）h；C組男16例，女9例，年齡15～62歲，平均（35.50±7.19）歲，受傷時間1.0～6.0 h，平均（3.3±1.9）h；D組男13例，女12例，年齡16～63歲，平均（37.20±8.38）歲，受傷時間0.8～5.6 h，平均（3.9±1.6）h。四組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 所有患者入院后行清創(chuàng)術(shù)，徹底切除污染及無生機組織，條件允許時一期行皮瓣修復(fù)術(shù)，有合并傷、創(chuàng)面污染嚴重、組織失活界限不清、全身情況差者，給予清創(chuàng)后二期修復(fù)，一般3～10 d。合并瘢痕攣縮的晚期病例，需徹底切除瘢痕，松解周圍組織。根據(jù)手部組織缺損的部位、范圍和程度，結(jié)合供區(qū)情況，選擇相對最佳的皮瓣類型[4]。各組具體手術(shù)方法如下。

A組采用前臂掌側(cè)游離靜脈皮瓣修復(fù)?；颊咝斜蹍布坝材ね饴樽?，氣壓止血帶下行清創(chuàng)術(shù)，后根據(jù)患者手部創(chuàng)面情況及受區(qū)血管走向進行皮瓣設(shè)計，于前臂區(qū)切取合適皮瓣與創(chuàng)面對位銜接，遵循橋接動脈側(cè)倒置、橋接靜脈側(cè)順置的原則行動靜脈吻合術(shù)，皮下放置引流條，縫合皮瓣。

B組采用跗內(nèi)側(cè)游離靜脈皮瓣修復(fù)。麻醉劑清創(chuàng)術(shù)同A組，合并肌腱損傷的取趾長伸肌移植，尋找雙側(cè)指固有動脈及掌淺靜脈或手背靜脈1～2條，以患者手部軟組織缺損情況為依據(jù)進行皮瓣設(shè)計，自跗內(nèi)側(cè)踝到足舟骨間60 mm×40 mm的橢圓形區(qū)域中切取皮瓣，切取時應(yīng)注意勿損傷到深淺兩層靜脈，血管吻合及皮瓣縫合處理同A組[5]。

C組采用腕前區(qū)游離靜脈皮瓣修復(fù)。麻醉劑清創(chuàng)處理同A組，以患者手部軟組織缺損情況及供區(qū)血管走向為依據(jù)進行皮瓣設(shè)計，自腕前區(qū)取游離靜脈皮瓣，選擇一條與待吻合血管口徑相似的靜脈，以靜脈干為皮瓣中軸線切取皮瓣，由于此處血管豐富，肌腱及神經(jīng)等豐富，必要時可先進行血管神經(jīng)束的分離，再進行切取，皮瓣縫合處理同A組。

D組采用指背游離靜脈皮瓣修復(fù)。麻醉劑清創(chuàng)處理同A組，以患者手部軟組織缺損情況及供區(qū)血管走向為依據(jù)進行皮瓣設(shè)計，并從患者同側(cè)手背切取游離靜脈皮瓣，且確保皮瓣包含有一對正常靜脈（長3 cm，寬1 mm），且血管變異性小，解剖特點正常。皮瓣膚色及厚薄適中，行血管吻合術(shù)后對位縫合皮瓣[6]。

術(shù)后處理：所有患者在術(shù)后都采取以下處理方法，患者在術(shù)后需絕對臥床休息2周左右，以防止血管危象的發(fā)生，同時也可減少移植組織瓣的微動[7]。常規(guī)行抗凝及抗痙攣等處理，并對創(chuàng)口處行局部保溫光照護理。醫(yī)護人員在術(shù)后前3 d需30 min觀察一次移植瓣的血運情況，保包括其顏色、溫度、毛細血管充盈時間等。如已發(fā)生血管危象，則立即行解痙、減張及增溫處理，必要時可行血管探查移植術(shù)。

1.3 觀察指標 觀察各組患者的出血量、感染率、Ⅰ期愈合率、皮瓣成活率及手部功能恢復(fù)情況等，并對術(shù)后1年的生活質(zhì)量進行隨訪。（1）術(shù)中出血量。（2）術(shù)后感染：感染標準參照2001年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標準》[8]。（3）Ⅰ期愈合率：比較各組患者供區(qū)切口Ⅰ期愈合率（Ⅰ期愈合的判斷標準為：傷口閉合，上皮覆蓋，在適當(dāng)活動強度下，傷口無裂開、無破潰，隨著時間的延長，愈合創(chuàng)面能承受一定的壓力及張力，色澤逐漸變淡，與周圍健康皮膚顏色接近或稍有差別，但保持皮膚的完整屏障作用）[9]。（4）皮瓣成活率。判斷皮瓣存活的標準為：①通過肉眼觀察皮瓣色澤、彈性等外觀及使用指壓試驗評定皮瓣微循環(huán)狀況；②斷蒂術(shù)后10 d，LDF測量皮瓣的瓣周比值應(yīng)大于58.9%[10]。（5）患指外觀及功能評價：術(shù)后隨訪1年，觀察患者患指移植皮瓣外觀、淺痛覺、觸覺及自主活動度。（6）臨床療效：術(shù)后隨訪1年，檢測患肢手部功能，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標準進行評定，分為優(yōu)、良、差、劣4個等級，具體評判標準采用百分制，分別從關(guān)節(jié)活動度、肌力、感覺恢復(fù)、外形、后遺癥及各種能力六個方面進行評價，優(yōu)：100～80分；良：79～60分；差：59～40分；劣：39分以下[11]。根據(jù)評定標準檢測并計算出各患者的總得分，同時計算出每組患者中評價分別為優(yōu)、良、差、劣的患者所占百分數(shù)。（7）生活質(zhì)量采用本院自制的術(shù)后生活質(zhì)量量表評價，其中包括30個項目，共分為軀體功能、角色功能、情緒功能及社會功能等4個部分，圍繞患者個人生活及其與社會周圍聯(lián)系等方面展開，每個方面共25分，得分越高說明生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 15.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者術(shù)中及術(shù)后出血情況 B組術(shù)中平均出血量與術(shù)后24 h內(nèi)平均出血量均顯著高于A組，差異均有有統(tǒng)計學(xué)意義（t=25.67，P<0.05；t=13.25，P<0.05）。同時B組平均術(shù)中出血量亦顯著高于C組和D組，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=12.79，P<0.05；t=10.36，P<0.05）。但B組術(shù)后24 h后出血量與C組及D組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.40，P>0.05；t=1.29，P>0.05）。

2.2 四組患者術(shù)后感染率、Ⅰ期愈合率、皮瓣成活率比較 B組和C組的術(shù)后感染率為0，顯著優(yōu)于A組和D組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=20.38，P<0.05； 字2=20.38，P<0.05）。B組Ⅰ期愈合率最高為96.00%，顯著高于A、C、D組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=6.72，P<0.05； 字2=7.61，P<0.05； 字2=6.29，P<0.05）。同時B組皮瓣成活率最高為100%，顯著高于A、C、D組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=4.70，P<0.05； 字2=5.91，P<0.05； 字2=6.29，P<0.05）。見表2。

2.3 四組患者術(shù)后1年手部功能比較 B組患者手部功能評價為優(yōu)的共20例，占80.00%，顯著高于A、C、D組，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=10.21，P<0.05； 字2=11.87，P<0.05； 字2=11.02，P<0.05）。同時B組患者中無一例手部功能評價為差，結(jié)果顯著優(yōu)于A、C、D組，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=20.38，P<0.05； 字2=30.01，P<0.05； 字2=20.38，P<0.05）。

2.4 四組患者生活質(zhì)量量表評分對比 B組患者術(shù)后生活質(zhì)量評分，均顯著高于A、C、D組，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.89，P<0.05；t=6.59，P<0.05；t=7.34，P<0.05）。A、C、D組術(shù)后生活質(zhì)量評分相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.34，P>0.05；t=1.19，P>0.05；t=0.98，P>0.05）。見表4。

3 討論

手部軟組織缺損是手外科常見疾病類型，可對患者手部功能與生活質(zhì)量造成嚴重影響。隨著顯微外科的流行與運用，目前臨床上常用微型游離靜脈瓣修復(fù)術(shù)來修復(fù)手部軟組織的缺損，且已取得較好的臨床療效[12]。靜脈皮瓣是指靜脈管道系統(tǒng)承擔(dān)主要血液循環(huán)的移植皮瓣，包括動脈血營養(yǎng)的靜脈皮瓣、靜脈血營養(yǎng)的靜脈皮瓣及單純靜脈瓣[13]。在臨床上用來修復(fù)手部軟組織缺損時，一般采用動脈血或靜脈血營養(yǎng)的靜脈瓣，依靠再植近遠端斷指提供血供[14]。由于皮膚是低壓、低速、低流量的靜脈血供，故在皮膚移植術(shù)上的取材收到一定限制，需切取靜脈網(wǎng)豐富的供血部位[15]。由于前臂靜脈網(wǎng)豐富，取材方便，常作為移植瓣的來源，但由于其術(shù)后常出現(xiàn)血供不足的情況，近年來人們也開始尋求新的移植瓣來源，如采用跗內(nèi)側(cè)、腕前區(qū)及指背游離靜脈皮瓣修復(fù)方式[16-17]。

故本研究采取以上四種靜脈移植瓣來修復(fù)患者手部軟組織缺損，結(jié)果顯示，B組術(shù)中出血量、術(shù)后24 h內(nèi)平均出血量均顯著高于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；B組和C組的術(shù)后感染率為0，顯著優(yōu)于A組和D組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），同時B組皮瓣成活率與Ⅰ期愈合率亦顯著高于其他三組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）?？赡茉蚴酋苾?nèi)側(cè)組織瓣血運較為豐富，雖然術(shù)中出血較多，但同時也為移植后的血供提供保障。研究顯示跗內(nèi)側(cè)游離靜脈皮瓣與其他三組移植瓣相比具有“類生理性皮瓣”特征，從解剖學(xué)上分析，在趾內(nèi)側(cè)內(nèi)踝下至足舟骨之間長約6.0 mm，寬約4.0 mm的類橢圓形區(qū)域具皮下和皮下組織中深、淺兩層靜脈系統(tǒng)，并且在兩層靜脈之間存在豐富的血管交通支，這可能為移植瓣提供了豐富的血供[18]。文獻[19]報道，在跗內(nèi)側(cè)游離靜脈皮瓣的深層靜脈灌注肝素生理鹽水后，可在淺層靜脈觀察到鹽水的滲出，這進一步說明在兩層靜脈層中有豐富的交通支存在。術(shù)后1年，B組患者的手部功能恢復(fù)較好，手部功能評價為優(yōu)達80.00%，且手部功能評價為劣的無一例患者，恢復(fù)結(jié)果顯著優(yōu)于其他三組（P<0.05），本研究結(jié)果與以往文獻報道結(jié)果一致，具有可信性，且本研究中患者手部功能恢復(fù)率略高于其他文獻的報道，這可能與該技術(shù)在近幾年中快速發(fā)展有關(guān)。另外，B組患者術(shù)后生活質(zhì)量評分，均顯著高于A、C、D組，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果提示，B組相比于其他三組患者更能夠有效改善生活質(zhì)量，促進恢復(fù)正常的生活與工作，患者滿意度較高。

目前臨床上也較多地使用前臂靜脈游離瓣，但由于該皮瓣屬于非生理性皮瓣，動脈血逆行性灌注，通過旁路循環(huán)再進入毛細血管，極易導(dǎo)致移植瓣的血供不足而出現(xiàn)血管危象，所以逐漸被具有“類生理性皮瓣”特征的跗內(nèi)側(cè)游離靜脈皮瓣所替代[20]。腕前區(qū)及指背游離靜脈皮瓣目前在臨床上運用及研究相對較少，缺少絕對優(yōu)勢，也可能由于術(shù)者在該移植瓣手術(shù)方面的熟練程度不夠，在本研究中，該兩種移植組織瓣的臨床療效較差，同時也說明其具有較大的應(yīng)用潛力。當(dāng)然跗內(nèi)側(cè)游離靜脈皮瓣的運用也具有一定限制性，改手術(shù)要求較高的纖維外科技術(shù)及設(shè)備，同時由于趾內(nèi)側(cè)面積較小，對于較大軟組織缺損，無顯著優(yōu)勢。綜上所述，跗內(nèi)側(cè)游離靜脈皮瓣由于其“類生理性皮瓣”的血運特征在本研究中取得較好的臨床療效，具有皮瓣成活率高、手部功能恢復(fù)較好等優(yōu)勢，對于手部軟組織缺損的修復(fù)有重要臨床意義。但由于本研究病例例數(shù)較少，可能存在較大系統(tǒng)性誤差，可在今后研究中增加病例數(shù)并改善手術(shù)方法進行更深入的研究。

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（收稿日期：2016-02-18） （本文編輯：程旭然）