多模式鎮(zhèn)痛在混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后的應(yīng)用效果

蕭綺莉 蘇玉環(huán)

[摘要]目的 探討多模式鎮(zhèn)痛對混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)術(shù)后恢復(fù)的影響。方法 選取2017年3月～2018年6月在我院住院治療的60例混合痔患者作為研究對象，隨機(jī)分為治療組和對照組，每組各30例。兩組均采用羅哌卡因100 mg、利多卡因200 mg混合液局部麻醉行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)，治療組術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛方案，對照組術(shù)后按需鎮(zhèn)痛。治療后于術(shù)后24 h、術(shù)后第3、7天、出院當(dāng)日、出院后第一次復(fù)診、最后一次復(fù)診比較兩組患者的疼痛視覺模擬評分（VAS）、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后住院時間、達(dá)到傷口完全愈合的復(fù)診次數(shù)和治療總滿意度。結(jié)果 治療組患者各時間節(jié)點的VAS評分、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;治療組患者術(shù)后住院時間短于對照組，復(fù)診次數(shù)少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;治療組患者的治療總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛效果顯著，可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的治療滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]混合痔外剝內(nèi)扎術(shù);多模式鎮(zhèn)痛;術(shù)后并發(fā)癥;治療滿意度

[中圖分類號] R657.1+8? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）1（a）-0035-04

混合痔是發(fā)生于肛門同一方位齒線上下，形成的一體的靜脈曲張團(tuán)塊，內(nèi)外相連、無明顯分界的疾病。臨床表現(xiàn)為便血及肛門部腫物，可有肛門墜脹、異物感或疼痛，可伴有局部分泌物或瘙癢[1]。臨床上對于保守治療后癥狀不能緩解的混合痔常采取手術(shù)治療，外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔效果確切、治愈率高，已得到肛腸學(xué)術(shù)界學(xué)者的認(rèn)可[2]。肛門結(jié)構(gòu)和功能的特殊性及其周圍豐富的神經(jīng)末梢分布，使肛門手術(shù)術(shù)后疼痛號稱“天下第一痛”，不但引起術(shù)后尿潴留、排便困難等并發(fā)癥，還可能導(dǎo)致一系列病理生理改變，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量及康復(fù)過程。因此，混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)術(shù)后疼痛控制具有重要意義[3]。本研究對混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)患者術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛的臨床效果進(jìn)行了探討，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年3月～2018年6月在我院住院治療的60例混合痔患者作為研究對象，隨機(jī)分為治療組和對照組，每組各30例。治療組中，男16例，女14例;年齡26～74歲，平均（47.59±13.88）歲。對照組中，男13例，女17例;年齡26～71歲，平均（42.10±10.68）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。根據(jù)《痔臨床診療指南（2006版）》[4]為診斷標(biāo)準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn)：①具備行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)指征者;②無非甾體類抗炎藥過敏史或用藥禁忌證者;③年齡≥18歲，知情同意接受治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝腎功能障礙者;②特殊人群（孕婦、哺乳期、精神病、病情危重者、未成年人）;③未能配合治療方案用藥、復(fù)診者;④出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥（如傷口感染、大出血、嚴(yán)重心腦血管疾病等）者。

1.2方法

兩組患者術(shù)前均采用羅哌卡因100 mg（阿斯利康制藥有限公司，批號：NASY）和利多卡因200 mg（上海朝暉藥業(yè)有限公司，批號：1610T02）混合液局部麻醉，手術(shù)方案均為混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)。

治療組采用多模式鎮(zhèn)痛方案，術(shù)前對患者進(jìn)行疼痛知識宣教，術(shù)后第1、2天予帕瑞昔布鈉注射液[5]（輝瑞制藥有限公司，批號：R42748）40 mg ivq 12 h，術(shù)后首次用藥于術(shù)后1 h內(nèi);術(shù)后第3天至出院常規(guī)口服雙氯芬酸鈉緩釋片（諾華制藥有限公司，批號：X0660）75 mg q12 h餐后服，曲馬多注射液（石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，批號：072160523）作為補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛用藥。對照組采用按需鎮(zhèn)痛方案，當(dāng)患者疼痛難忍時，予口服雙氯芬酸鈉緩釋片75 mg，每日最大服用劑量≤150 mg。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①采用視覺模擬評分（VAS）比較兩組患者術(shù)后24 h、第3、7天、出院當(dāng)日、出院后第一次復(fù)診、出院后最后一次復(fù)診時的疼痛程度。必要時進(jìn)行直腸指檢及肛門鏡檢，同時記錄并觀察指標(biāo)。VAS評分，以0～10分標(biāo)記疼痛程度，0分表示無痛，10分表示難以忍受的最劇烈的疼痛[5]，由患者填寫。②比較兩組患者術(shù)后24 h、第3、7天、出院當(dāng)日、出院后第一次復(fù)診、出院后最后一次復(fù)診時并發(fā)癥的發(fā)生情況包括排尿情況（術(shù)后24 h至第3天觀察指標(biāo)）、伴隨癥狀（頭暈、汗出、惡心、嘔吐、肢體麻木等，術(shù)后24 h觀察指標(biāo)）、大便情況（術(shù)后第3天至最后一次復(fù)診觀察指標(biāo)）及傷口水腫（術(shù)后第3天至最后一次復(fù)診觀察指標(biāo)）。③比較兩組患者的術(shù)后住院時間（按手術(shù)日至出院日計算）和復(fù)診次數(shù)（按出院后每周1次，至傷口完全愈合為止）。④比較兩組患者的治療總滿意度，采用滿意度調(diào)查問卷，由患者填表勾選“滿意”、“一般滿意”、“不滿意”3個選項，治療總滿意度=（滿意+一般滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑤出院標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)扎線剩余0～1條，傷口出血≤5 ml/日，排便規(guī)律。⑥復(fù)診結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)：檢查傷口愈合，無活動性出血。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者各時間節(jié)點VAS評分及并發(fā)癥發(fā)生率的比較

兩組患者術(shù)后第3、7天、出院當(dāng)日、出院后第一次復(fù)診、出院后最后一次復(fù)診的VAS評分低于術(shù)后24 h，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;治療組患者術(shù)后24 h、術(shù)后第3、7天、出院當(dāng)日、出院后第一次復(fù)診及出院后最后一次復(fù)診的VAS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療組患者術(shù)后24 h、第3天的排尿不暢率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療組患者術(shù)后24 h的伴隨癥狀（包括頭暈、汗出、惡心、嘔吐、肢體麻木等）發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療組患者術(shù)后第3、7天、出院當(dāng)日、出院后第一次復(fù)診、出院后最后一次復(fù)診的傷口水腫發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療組患者術(shù)后第3、7天、出院當(dāng)日、出院后第一次復(fù)診、出院后最后一次復(fù)診的排便不暢發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者術(shù)后住院時間和復(fù)診次數(shù)的比較

治療組患者的術(shù)后住院時間短于對照組，復(fù)診次數(shù)少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2? ?兩組患者術(shù)后住院時間和復(fù)診次數(shù)的比較（x±s）

2.3兩組患者治療總滿意度的比較

治療組患者的治療總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3? ?兩組患者治療總滿意度的比較[n（%）]

3討論

疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感反應(yīng)，術(shù)后疼痛是手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛，其性質(zhì)為急性傷害性疼痛，如不能在初始狀態(tài)下充分控制，可能發(fā)展為慢性疼痛，其性質(zhì)也可能轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)病理性疼痛或混合性疼痛[6]。由于肛門生理結(jié)構(gòu)、功能及神經(jīng)末梢分布的特殊性，混合痔手術(shù)術(shù)后疼痛尤為劇烈，在術(shù)后恢復(fù)過程易出現(xiàn)一系列并發(fā)癥及伴隨的不適癥狀，影響患者術(shù)后的恢復(fù)，使患者對手術(shù)治療產(chǎn)生恐懼的心理[7]，降低治療滿意度。

多模式鎮(zhèn)痛是基于快速康復(fù)外科理念發(fā)展而來的鎮(zhèn)痛概念[8-10]，通過聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方式，作用于疼痛產(chǎn)生的各個生理病理環(huán)節(jié)以達(dá)到減輕疼痛的效果，同時減少疼痛和藥物對神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)的影響，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥的發(fā)生[6，9，10]。目前國內(nèi)外對于多模式鎮(zhèn)痛的研究常見于普通外科和骨科[11]，混合痔術(shù)后運用多模式鎮(zhèn)痛方式管理術(shù)后疼痛雖有不少報道[12-16]，但麻醉方案、藥物鎮(zhèn)痛方案各異，大多圍繞疼痛程度是否較傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方式減輕展開討論，對于多模式鎮(zhèn)痛是否給患者帶來其他方面的幫助、患者的滿意度、住院時間等方面，現(xiàn)有的研究未見更深一步的探討及闡述。

目前為止，尚無一種公認(rèn)的、規(guī)范化的多模式鎮(zhèn)痛方案運用于混合痔術(shù)后[2]。本研究選用的帕瑞昔布鈉為選擇性COX-2抑制劑，相對于其他非甾體類抗炎藥，具有起效快、療效顯著、副作用少、安全性高等優(yōu)勢[17]，聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛藥物，可取得協(xié)同或疊加的鎮(zhèn)痛效果[6]。本研究結(jié)果提示在混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)術(shù)后運用多模式鎮(zhèn)痛方案，可顯著減輕患者術(shù)后疼痛，減少術(shù)后尿潴留、排便不暢、傷口水腫等并發(fā)癥的發(fā)生，縮短術(shù)后恢復(fù)時間，提高患者的治療滿意度。

綜上所述，多模式鎮(zhèn)痛方案是一種有效、可行的疼痛管理模式，應(yīng)用于混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后可獲得良好的臨床效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1]余成棟.混合痔患者圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛效果觀察[J].中國肛腸病雜志，2016，36（3）：42-44.

[2]黃河，池偉，蔡麗群.多模式鎮(zhèn)痛療法在重度混合痔術(shù)后的應(yīng)用[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2016，18（11）：2077-2078.

[3]李貴信，王默非.痔病患者術(shù)后疼痛流行病學(xué)調(diào)查及相關(guān)因素分析[J].中國肛腸病雜志，2006，26（4）：24-26.

[4]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組，中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會.痔臨床診治指南（2006版）[J].中華胃腸外科雜志，2006，9（5）：461-463.

[5]王波，曠昕，田紹文.帕瑞昔布鈉的作用機(jī)制及最新進(jìn)展[J].海南醫(yī)學(xué)，2014，25（23）：3496-3499.

[6]中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會.成人術(shù)后疼痛處理專家共識[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（3）：190-196.

[7]周軍，史仁杰.肛腸病術(shù)后疼痛研究進(jìn)展[J].中國中醫(yī)急癥，2011，20（5）：775-776.

[8]Kehlet H.Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation[J].Br J Anaesth，1997，78（5）：606-617.

[9]江志偉，李寧，黎介壽.快速康復(fù)外科的概念及臨床意義[J].中國實用外科雜志，2007，2（27）：131-133.

[10]王雅琴，寧寧，何凌霄，等.快速康復(fù)外科理念在胃腸外科中的應(yīng)用進(jìn)展[J].華西醫(yī)學(xué)，2012，27（1）：155-157.

[11]張會東.多模式鎮(zhèn)痛的臨床研究現(xiàn)狀[J].醫(yī)學(xué)綜述，2011， 17（7）：1072-1075.

[12]路強(qiáng)，丁路，郭玲玲，等.混合痔術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的效果分析[J].安徽醫(yī)學(xué)，2018，39（5）：556-559.

[13]陸雙偉，樊志敏，朱勇，等.多模式鎮(zhèn)痛應(yīng)用于混合痔術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2015，12（34）：94-97.

[14]孫靜怡，陳長香.耳穴貼壓對混合痔術(shù)后疼痛及排尿功能的影響[J].貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2016，38（2）：49-52.

[15]陳瑞海，周勤，孫余挺，等.環(huán)狀混合痔患者圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛的研究[J].中華胃腸外科雜志，2011，14（3）：214-215.

[16]何媛明，曾蘭丹，梁家芝，等.預(yù)防混合痔術(shù)后尿潴留的中西醫(yī)研究進(jìn)展[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2017，36（18）：121-122.

[17]張威，王榮.不同種類止痛藥對肛腸病術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效觀察[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2016，22（5）：398-400.

（收稿日期：2018-09-11? 本文編輯：劉克明）