冠心病病人心臟康復(fù)護(hù)理研究現(xiàn)狀

吳 岳，李慶印

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冠心病病人心臟康復(fù)護(hù)理研究現(xiàn)狀

吳 岳，李慶印

從心臟康復(fù)的定義、冠心病心臟康復(fù)的流行病學(xué)、冠心病心臟康復(fù)的時(shí)機(jī)、冠心病心臟康復(fù)護(hù)理的內(nèi)容4方面綜述了冠心病病人心臟康復(fù)護(hù)理研究現(xiàn)狀，詳細(xì)介紹了運(yùn)動(dòng)鍛煉、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、心理干預(yù)、戒煙指導(dǎo)、用藥管理、健康宣教等心臟康復(fù)護(hù)理工作內(nèi)容，為指導(dǎo)臨床護(hù)理工作提供依據(jù)。

冠心病；心臟康復(fù)；康復(fù)護(hù)理；康復(fù)時(shí)機(jī)；運(yùn)動(dòng)康復(fù)；營(yíng)養(yǎng)干預(yù)；心理康復(fù)；健康宣教

《中國(guó)心血管病報(bào)告2015》顯示[1]：2014年中國(guó)城市冠心病死亡率為107.5/10 萬(wàn)，農(nóng)村為105.37/10 萬(wàn)，與 2013 年相比均有所上升。據(jù)世界銀行估算，2010年—2040年，中國(guó)僅通過(guò)將心腦血管疾病的死亡率降低1%，即可產(chǎn)生10.7萬(wàn)億美元的經(jīng)濟(jì)獲益[2]。目前，以冠心病為主的心腦血管疾病已成為我國(guó)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。冠心病病人及早進(jìn)行心臟康復(fù)，有利于提高病人的心肺功能和生活質(zhì)量，降低病人病死率，促進(jìn)其回歸職業(yè)和社會(huì)，節(jié)省醫(yī)療開(kāi)支?，F(xiàn)就冠心病病人心臟康復(fù)護(hù)理進(jìn)展綜述如下，為指導(dǎo)臨床護(hù)理工作提供依據(jù)。

1 心臟康復(fù)的定義

國(guó)際心臟康復(fù)體系的發(fā)展已有60余年歷史，經(jīng)歷了由否定、質(zhì)疑到普遍接受的過(guò)程，心臟康復(fù)現(xiàn)已成為一個(gè)蓬勃發(fā)展的學(xué)科。1964年，世界衛(wèi)生組織(WHO)最早明確定義心臟康復(fù)是使心血管病病人獲得最佳體力、精神及社會(huì)狀況的活動(dòng)總稱(chēng)，從而使病人通過(guò)自己的努力能在社會(huì)上重新恢復(fù)盡可能正常的位置，并能自主生活。此后，不同的醫(yī)療組織又對(duì)該定義進(jìn)行了各自的延伸和豐富。加拿大心血管學(xué)會(huì)發(fā)表的對(duì)心臟康復(fù)的建議中指出，康復(fù)目標(biāo)是減輕癥狀、改善心血管系統(tǒng)的功能和生活質(zhì)量?？祻?fù)策略應(yīng)包括幫助控制體重、吸煙、血壓和脂質(zhì)代謝異常的各項(xiàng)服務(wù)；幫助解除精神緊張和爭(zhēng)取社會(huì)支持；制訂運(yùn)動(dòng)處方幫助病人增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐力。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(ACC/AHA)在急性心肌梗死病人治療指南中對(duì)病人康復(fù)中的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題做出了闡述，指導(dǎo)病人保持理想的體重，教育其食用含低飽和脂肪和低膽固醇飲食。若病人的低密度脂蛋白膽固醇>3.36mmol/L(130 mg/dL)，除要給予特定飲食外，還要給予藥物治療，使低密度脂蛋白膽固醇降至2.59 mmol/L(<100 mg/dL),戒煙，并鼓勵(lì)病人執(zhí)行正規(guī)的康復(fù)計(jì)劃。20世紀(jì)80年代，以運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)觀念得到認(rèn)可。1985年，心肺康復(fù)專(zhuān)業(yè)組織美國(guó)心肺康復(fù)協(xié)會(huì)(AACVPR)成立，并推出心肺康復(fù)程序認(rèn)證體系并及時(shí)更新世界各地的專(zhuān)業(yè)化程序標(biāo)準(zhǔn)。 在其發(fā)布的第4版《心臟康復(fù)和二級(jí)預(yù)防程序指南》中定義心臟康復(fù)是通過(guò)綜合的、整體的康復(fù)醫(yī)療，包括采用主動(dòng)積極的身體、心理、行為和社會(huì)活動(dòng)的訓(xùn)練與再訓(xùn)練，改善心血管疾病引起的心臟和全身功能低下，預(yù)防心血管事件的再發(fā)，改善生活質(zhì)量，回歸正常社會(huì)生活而進(jìn)行的系統(tǒng)性治療[3]。我國(guó)目前學(xué)術(shù)界對(duì)心臟康復(fù)的學(xué)科定義有兩種：一種是中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心臟康復(fù)委員會(huì)根據(jù)心臟康復(fù)的內(nèi)涵，提煉出五大康復(fù)處方概念，包括運(yùn)動(dòng)處方、營(yíng)養(yǎng)處方、心理處方、戒煙處方和藥物處方。同時(shí)，五大處方也是心血管疾病一級(jí)預(yù)防的重要內(nèi)容； 另一種結(jié)合了中西醫(yī)的特點(diǎn)及國(guó)際心臟康復(fù)的成熟體系提出了“九久方案”，即運(yùn)動(dòng)康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)支持、二級(jí)預(yù)防用藥依從性、呼吸鍛煉、心理干預(yù)、疼痛管理、睡眠管理、中醫(yī)理療、戒煙關(guān)注。

2 冠心病心臟康復(fù)的流行病學(xué)

冠心病病人心臟康復(fù)的短期目標(biāo)：控制疾病癥狀、改善心臟功能狀態(tài)、限制由疾病產(chǎn)生的心理和生理不利影響、促進(jìn)心理和職業(yè)回歸。長(zhǎng)期目標(biāo)：改變冠狀動(dòng)脈疾病的自然發(fā)展過(guò)程，減少心血管事件再發(fā)生率和死亡率，穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化，協(xié)助病人終生健康生活方式養(yǎng)成[4]。心臟康復(fù)及二級(jí)預(yù)防綜合干預(yù)是冠心病病人經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)術(shù)后必要的措施，經(jīng)過(guò)歐美國(guó)家60年的發(fā)展已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)主流，目前被列入歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)、美國(guó)心臟學(xué)會(huì)、美國(guó)心肺康復(fù)協(xié)會(huì)三大指南Ia類(lèi)推薦。西方大規(guī)模臨床數(shù)據(jù)顯示，心臟康復(fù)及二級(jí)預(yù)防綜合干預(yù)的介入使得冠心病病人1年內(nèi)再次心肌梗死的發(fā)生率減少17%，2年內(nèi)死亡率減少47%，5年死亡率降低20%[5-6]。在經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益方面，英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系(NHS)研究證據(jù)表明心臟康復(fù)能顯著縮短冠心病病人住院天數(shù)、減少醫(yī)療費(fèi)用、提高花費(fèi)-效應(yīng)比，不但節(jié)省個(gè)人、單位經(jīng)費(fèi)開(kāi)支，同樣也是對(duì)社會(huì)的主動(dòng)貢獻(xiàn)[7]。我國(guó)心臟康復(fù)起步較晚，已有研究表明心臟康復(fù)的臨床有效性，但缺少短期和長(zhǎng)期預(yù)后的臨床證據(jù)和經(jīng)濟(jì)評(píng)估。

3 冠心病心臟康復(fù)的時(shí)機(jī)

19世紀(jì)40年代開(kāi)始，國(guó)外專(zhuān)家學(xué)者對(duì)心肌梗死后延長(zhǎng)臥床時(shí)間的效果提出疑問(wèn)，并開(kāi)展早期活動(dòng)的臨床實(shí)踐，隨后Newman、Groden、Boyle、Abraham等學(xué)者的研究證實(shí)心肌梗死后早期活動(dòng)是有益的。隨著早期活動(dòng)越來(lái)越多地應(yīng)用，這個(gè)過(guò)程變得更加正規(guī)，并且發(fā)展到目前定義的Ⅰ階段，即住院病人的心臟康復(fù)。之后隨著病人住院時(shí)間的縮短，建立完善的出院病人家庭、醫(yī)院和社區(qū)規(guī)范的康復(fù)計(jì)劃顯得愈加必要。出院后的康復(fù)計(jì)劃始于19世紀(jì)60年代，發(fā)展至今，美國(guó)心肺康復(fù)協(xié)會(huì)建議[3]：將冠心病心臟康復(fù)不同發(fā)展階段分為3期，即Ⅰ期康復(fù)(院內(nèi)康復(fù)期)、Ⅱ期康復(fù)(院外早期康復(fù)/門(mén)診康復(fù)期)、Ⅲ期康復(fù)(院外長(zhǎng)期康復(fù)期)。Ⅰ期康復(fù)一般為2 周的時(shí)間，為住院病人提供康復(fù)和預(yù)防服務(wù)，主要以縮短住院時(shí)間，促進(jìn)日常生活及運(yùn)動(dòng)能力的恢復(fù)，避免臥床帶來(lái)的運(yùn)動(dòng)耐量減退、低血容量、血栓栓塞性并發(fā)癥等為康復(fù)目標(biāo)，并提醒病人戒煙，為Ⅱ期康復(fù)提供全面完整的病情信息和準(zhǔn)備。Ⅱ期康復(fù)一般在出院后1個(gè)月～6個(gè)月進(jìn)行，Ⅱ期康復(fù)計(jì)劃增加了每周2次或3次心電和血壓監(jiān)護(hù)下的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，包括有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)和柔韌性訓(xùn)練等，推薦康復(fù)次數(shù)為36次，不低于25次，Ⅱ期康復(fù)是心臟康復(fù)的核心階段。Ⅲ期康復(fù)為心血管事件1年后的院外預(yù)防和康復(fù)服務(wù)，是Ⅱ期康復(fù)的延續(xù)。此期，部分病人已恢復(fù)到可重新工作的狀態(tài)，關(guān)鍵是維持已形成的健康生活方式及運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、糾正危險(xiǎn)因素和提供心理社會(huì)支持。

4 冠心病心臟康復(fù)護(hù)理內(nèi)容

冠心病病人由于疾病及手術(shù)應(yīng)激等原因，其循環(huán)、呼吸、免疫等系統(tǒng)改變，從而機(jī)體平衡遭到破壞，不能維持自身正常運(yùn)行，并難以恢復(fù)穩(wěn)態(tài)。因此，需使用多種綜合干預(yù)手段促進(jìn)病人自身免疫力恢復(fù)，重新建立穩(wěn)態(tài)或平衡態(tài)。雖然PCI和CABG能夠緩解冠心病病人的臨床癥狀，改善其預(yù)后，但并不能改變病人動(dòng)脈粥樣硬化的病理過(guò)程，病人術(shù)后仍有血管再狹窄及不良心血管事件發(fā)生的可能[3]。需針對(duì)冠心病病人心臟康復(fù)3個(gè)階段中的病理、生理特征，制訂對(duì)應(yīng)個(gè)體化的康復(fù)方案。病人在醫(yī)生、護(hù)士、心理治療師、康復(fù)師的指導(dǎo)下，經(jīng)過(guò)各個(gè)階段的康復(fù)，從而安全度過(guò)圍術(shù)期，并逐步恢復(fù)身體機(jī)能，最終讓病人回歸生活、回歸社會(huì)。

4.1 運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理 運(yùn)動(dòng)康復(fù)占冠心病心臟康復(fù)的30%～50%，最高可達(dá)70%，是心臟康復(fù)程序的重要組成部分[8]，目的是提高病人心、肺、腎等臟器的功能。冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建后，由于病人的運(yùn)動(dòng)耐量較患病前大約降低40%，因此，護(hù)理人員需指導(dǎo)病人接受醫(yī)療評(píng)估后再執(zhí)行運(yùn)動(dòng)處方，以保證病人安全，并提高其運(yùn)動(dòng)耐量。

4.1.1 運(yùn)動(dòng)評(píng)估方式 近年來(lái)引起廣泛關(guān)注的評(píng)估方法為心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(cardiopulmonary exercise testing，CPET)，是一種無(wú)創(chuàng)的檢測(cè)手段，能有效評(píng)估病人的心肺儲(chǔ)備能力、運(yùn)動(dòng)耐力及藥物的臨床療效。醫(yī)師和康復(fù)師參照評(píng)估得到的心率、峰值攝氧量(peakVO2)、無(wú)氧閾(anaerobic threshold,AT)等結(jié)果，確定適宜的代謝當(dāng)量(METs)，為病人制定運(yùn)動(dòng)處方[9]。6 min步行試驗(yàn)(6 minutes walk test，6MWT)是一種簡(jiǎn)單易行、低花費(fèi)、可操作性強(qiáng)的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，研究證實(shí)該試驗(yàn)可用于評(píng)估康復(fù)早期病人的運(yùn)動(dòng)能力。國(guó)內(nèi)心力衰竭病人康復(fù)試驗(yàn)顯示：通過(guò)評(píng)估病人最大口腔吸氣壓(maximum inspiratory pressure,MIP)測(cè)定其呼吸肌肌力，以指導(dǎo)其吸氣肌訓(xùn)練，對(duì)改善病人呼吸困難癥狀、運(yùn)動(dòng)能力以及功能狀態(tài)非常有效[10]。

4.1.2 運(yùn)動(dòng)鍛煉內(nèi)容

4.1.2.1 Ⅰ期運(yùn)動(dòng)鍛煉 護(hù)理內(nèi)容主要是肢體肌力鍛煉和呼吸鍛煉。目前，我國(guó)冠心病病人PCI術(shù)后1周康復(fù)程序[11]在臨床已得到廣泛應(yīng)用。鄭芳等[12]研究顯示，PCI術(shù)后病人行院內(nèi)早期康復(fù)訓(xùn)練安全、有益，可明顯減少院內(nèi)感染的發(fā)病率，縮短住院時(shí)間。根據(jù)美國(guó)心臟學(xué)會(huì)心臟康復(fù)指南[13]，CABG術(shù)后病人臥床期間即可開(kāi)始被動(dòng)和/或主動(dòng)肢體活動(dòng)，主要活動(dòng)部位為四肢+核心肌群，從臥位逐步過(guò)渡到坐位、坐位雙腳懸吊在床邊、床旁站立、床旁行走、病室內(nèi)步行以及上一層樓梯或固定踏車(chē)訓(xùn)練。國(guó)內(nèi)朱佳琪等[14]報(bào)道I期運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療研究顯示：康復(fù)組6MWT行走距離長(zhǎng)于對(duì)照組，峰值心率、變化心率均低于對(duì)照組，說(shuō)明該運(yùn)動(dòng)方案可以提高病人心肺儲(chǔ)備能力。馬躍文等[15]將40例冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后病人隨機(jī)分為康復(fù)組(n=20)和對(duì)照組(n=20)，康復(fù)組病人在脫離呼吸機(jī)后即開(kāi)始腹式呼吸、排痰訓(xùn)練、腹式-縮唇呼氣法、暗示呼吸法等呼吸鍛煉，結(jié)果顯示：康復(fù)組病人術(shù)后15 d的用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、1秒鐘用力呼氣容積(forced expiratory volume after 1 second，F(xiàn)EV1)等肺功能情況顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明呼吸鍛煉可以加速病人肺功能的改善。

4.1.2.2 Ⅱ期運(yùn)動(dòng)鍛煉 護(hù)理內(nèi)容主要是在心電、血壓監(jiān)護(hù)下進(jìn)行中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，包括有氧耐力訓(xùn)練、抗阻力量訓(xùn)練、柔韌性訓(xùn)練和平衡性訓(xùn)練。①有氧運(yùn)動(dòng):常見(jiàn)的有行走、慢跑、騎自行車(chē)、游泳、爬樓梯以及在器械上完成的行走、踏步、劃船等。1957年Eckstein首先提出了有氧訓(xùn)練有利于冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)生成的理論，以后不少學(xué)者從不同側(cè)面證實(shí)了該理論。充分的準(zhǔn)備和適宜的結(jié)束活動(dòng)是防止訓(xùn)練出現(xiàn)意外的重要環(huán)節(jié)。研究顯示：大約75%的心血管意外發(fā)生在這兩個(gè)時(shí)期[16]。②抗阻運(yùn)動(dòng):為一系列中等負(fù)荷、持續(xù)、緩慢、大肌群、多次重復(fù)的阻抗力量訓(xùn)練，常用的方法有啞鈴或壺鈴、運(yùn)動(dòng)器械以及彈力帶。與有氧運(yùn)動(dòng)相比，抗阻運(yùn)動(dòng)引起病人的心率反應(yīng)性較低。鄭瑜等[17]研究證實(shí)：正常肢體單純骨骼肌缺血及等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的骨骼肌缺血可通過(guò)遠(yuǎn)隔作用誘導(dǎo)缺血心肌及骨骼肌側(cè)支循環(huán)的生成，減少心肌梗死面積，證實(shí)抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)于血運(yùn)重建有效。③高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)(high intensity interval training，HIIT):是高強(qiáng)度有氧訓(xùn)練與被動(dòng)恢復(fù)或積極恢復(fù)交替進(jìn)行的訓(xùn)練方式，其特點(diǎn)是強(qiáng)度大、時(shí)間短、間歇性、趣味性，被證明能顯著提高有氧運(yùn)動(dòng)耐力，此種運(yùn)動(dòng)方式被廣泛應(yīng)用于競(jìng)技體育領(lǐng)域，但尚未在心臟康復(fù)領(lǐng)域廣泛應(yīng)用。Guiraud等[18]在穩(wěn)定性冠心病病人中采用 HIIT運(yùn)動(dòng)方案觀察病人的短期心血管反應(yīng)，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度高、持續(xù)時(shí)間短、不造成心肌損傷基礎(chǔ)上，試驗(yàn)組peakVO2顯著提高，并改善了病人左室舒張功能和血管內(nèi)皮功能。HIIT個(gè)性化優(yōu)化方案，可以為心臟病病人帶來(lái)更好的效果和依從性，但仍需大規(guī)模的研究來(lái)判斷其對(duì)病人的長(zhǎng)期影響。

4.1.2.3 Ⅲ期康復(fù) 主要是居家康復(fù)，國(guó)內(nèi)目前多為社區(qū)護(hù)士指導(dǎo)、監(jiān)督并隨訪病人運(yùn)動(dòng)康復(fù)狀況，國(guó)外心臟康復(fù)已具備便攜式可穿戴設(shè)備，協(xié)助醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)遠(yuǎn)程醫(yī)療監(jiān)護(hù)、預(yù)警、指導(dǎo)，病人依從性和康復(fù)效果均優(yōu)于對(duì)照組[19]。Onishi是第一位報(bào)道Ⅲ期冠心病康復(fù)與生存率關(guān)系的學(xué)者，該研究發(fā)現(xiàn)維持已形成的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣和繼續(xù)糾正心血管病危險(xiǎn)因素的老年冠心病康復(fù)組心血管事件發(fā)生率較對(duì)照組明顯降低(30%和62%，P=0.001)[19]。

4.2 營(yíng)養(yǎng)干預(yù) 冠心病病人普遍存在營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，如何及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)于早期干預(yù)并改善預(yù)后具有重要意義[20]。目前，還沒(méi)有一種營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)可以全面反映冠心病病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，大多數(shù)學(xué)者推薦采用多種指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)估，其中包括血清學(xué)指標(biāo)、體重指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)代謝率、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS2002)等。心臟康復(fù)Ⅰ期病人因出血、傷口愈合等原因需要充足營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，如果營(yíng)養(yǎng)支持不及時(shí)不充分，病人容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，造成圍術(shù)期死亡率增加、并發(fā)癥發(fā)生率增加[21]。病人進(jìn)食一些高蛋白、低鹽、低脂、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的飲食有利于Ⅰ期康復(fù)，糖尿病、高脂血癥病人在加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血糖和血脂的情況。研究顯示：給予處于應(yīng)激狀態(tài)的病人低升糖指數(shù)的糖類(lèi)保證機(jī)體能量供應(yīng)，同時(shí)補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)，尤其是優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，能夠保證病人正氮平衡，改善免疫力。心臟康復(fù)Ⅱ期病人隨著臟器功能的逐漸恢復(fù)和運(yùn)動(dòng)量的增加，需要根據(jù)病人運(yùn)動(dòng)的耗能和肌肉所需蛋白質(zhì)制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)治療，保障病人康復(fù)效果。研究顯示：我國(guó)冠心病病人膳食質(zhì)量不理想，單不飽和脂肪酸與飽和脂肪酸之比低于推薦標(biāo)準(zhǔn)，蔬菜、水果和堅(jiān)果等主要食物攝入量嚴(yán)重不足[22]。目前，地中海飲食結(jié)構(gòu)已經(jīng)成為公認(rèn)的最有益于冠心病病人健康的飲食模式。

4.3 心理康復(fù) 在國(guó)內(nèi)一項(xiàng)3 260例心血管病人的研究中，焦慮發(fā)生率為42.5%，抑郁發(fā)生率為7.1%[23]，關(guān)注心理狀態(tài)的評(píng)估及處理才能達(dá)到病人全面的康復(fù)。715例冠心病病人PCI術(shù)后隨訪1年，合并焦慮、抑郁癥狀者分別占75.6%、81.4%[24]；Biumental等[25]研究表明：接受CABG的冠心病病人中有38%伴有不同程度的抑郁，抑郁癥是冠心病總死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。焦慮、抑郁發(fā)生的原因有：病人對(duì)疾病本身的恐懼感、缺乏自我護(hù)理指導(dǎo)、對(duì)回歸職業(yè)和社會(huì)能力的擔(dān)心等。國(guó)內(nèi)研究顯示：采用“雙心”護(hù)理[26]的相關(guān)心理干預(yù)，及時(shí)識(shí)別病人情緒障礙并予以疏導(dǎo)，對(duì)冠心病伴焦慮、抑郁病人具有很好的治療效果。目前，國(guó)內(nèi)“雙心療法”多采用焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)進(jìn)行篩查評(píng)估，針對(duì)焦慮、抑郁病人采用以下方式進(jìn)行心理干預(yù)：①建立良好的護(hù)患信任關(guān)系，為病人創(chuàng)造整潔、舒適、安靜的治療環(huán)境，使病人的情緒波動(dòng)降到最低程度。②與病人進(jìn)行有效的溝通，找出病人應(yīng)激源和被壓抑的潛在意識(shí)，幫助病人采取積極應(yīng)對(duì)方式，增加病人對(duì)治療、護(hù)理的順應(yīng)性。③護(hù)理人員鼓勵(lì)、動(dòng)員病人親屬探視、陪護(hù)，給予病人精神上的關(guān)心和生活上的照顧(研究表明：家庭社會(huì)支持滿(mǎn)意者焦慮、抑郁較輕[27])。④對(duì)病人進(jìn)行疾病預(yù)后及轉(zhuǎn)歸的健康宣教，使病人知曉所患疾病及嚴(yán)重程度，對(duì)于不確診的病情，選用合適的方式向病人交代，避免不必要的壓力與猜測(cè)。⑤其他干預(yù)，如指導(dǎo)病人通過(guò)運(yùn)動(dòng)減輕心理壓力負(fù)荷和負(fù)性情緒[9]，鼓勵(lì)其回歸職業(yè)和社會(huì)。

4.4 戒煙干預(yù) 吸煙為冠心病病人發(fā)生心血管事件的首要危險(xiǎn)因素。臨床研究發(fā)現(xiàn)：冠狀動(dòng)脈重建術(shù)后未堅(jiān)持戒煙病人臨床不良事件發(fā)生率增高[28]。通過(guò)詢(xún)問(wèn)吸煙者的吸煙史和Fagerstorm測(cè)試法可評(píng)估吸煙者尼古丁的依賴(lài)水平，確認(rèn)和評(píng)估病人戒煙可行性。目前，戒煙干預(yù)主要從心理指導(dǎo)、生活指導(dǎo)和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)3個(gè)方面入手，協(xié)助病人制定合適的戒煙行為和治療方案，尼古丁依賴(lài)程度高者可建議尼古丁補(bǔ)充療法輔助戒煙。院外可通過(guò)電話(huà)隨訪的方式監(jiān)督管理病人吸煙行為。劉紅麗等[29-30]研究均顯示：隨訪組3個(gè)月、6個(gè)月的戒煙率顯著高于對(duì)照組，提示持續(xù)護(hù)理干預(yù)可以提高病人戒煙效果、減少?gòu)?fù)吸率。另外，吸煙可以明顯影響抗血小板藥物的療效，增加病人阿司匹林抵抗和氯吡格雷對(duì)血小板的抑制作用。護(hù)理人員需告知冠心病病人定時(shí)監(jiān)測(cè)血小板功能來(lái)確定服藥是否達(dá)到了抑制血小板聚集的目標(biāo)，并評(píng)價(jià)其他的可能影響因素。

4.5 用藥管理 國(guó)內(nèi)外冠心病指南一致強(qiáng)調(diào)，心臟康復(fù)改善病人疾病預(yù)后建立在規(guī)范二級(jí)預(yù)防用藥的基礎(chǔ)上。我國(guó)目前冠心病病人服藥依從性并不理想，城市、農(nóng)村流行病學(xué)前瞻性研究(prospective urban rural epidemiology,PURE)調(diào)查了17個(gè)國(guó)家153 996例患心血管疾病病人二級(jí)預(yù)防用藥的情況，結(jié)果顯示中國(guó)病人接受抗血小板藥物、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑(ACEI/ARB)、他汀類(lèi)藥物治療率依次為15.5%、6.8%、7.8%、2.0%[31]。冠心病病人用藥依從性低會(huì)導(dǎo)致血壓控制不理想、與心功能降低相關(guān)聯(lián)的病理變化和癥狀、體征，住院率和死亡率增加。導(dǎo)致病人用藥依從性低的原因主要有：藥物治療方案復(fù)雜、病人受教育程度及對(duì)疾病認(rèn)識(shí)程度、醫(yī)患交流不夠、病人自身心理因素等。研究顯示：運(yùn)用健康教育途徑、社區(qū)醫(yī)療護(hù)理資源、電話(huà)隨訪等形式對(duì)冠心病病人進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，關(guān)注病人藥物不良反應(yīng)，并教育、監(jiān)督、鼓勵(lì)病人用藥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人心理、生理和經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，適當(dāng)調(diào)整方案，可明顯提高病人用藥依從性，改善護(hù)患關(guān)系[32]。

4.6 健康宣教 研究已明確心血管危險(xiǎn)因素的綜合管理可使冠心病病人獲益[33]。護(hù)理人員針對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行健康教育，促進(jìn)病人行為改變是必不可缺的工作組成。目前，國(guó)內(nèi)研究主要針對(duì)冠心病病人進(jìn)行心血管疾病基礎(chǔ)知識(shí)、戒煙、運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)及用藥指導(dǎo)、社會(huì)心理支持和居家康復(fù)方式的健康教育。宣教形式院內(nèi)采取主題課、心臟康復(fù)健康教育手冊(cè)、專(zhuān)題宣教片、健康教育宣傳欄等載體；院外采取心臟康復(fù)俱樂(lè)部、社區(qū)專(zhuān)題講座、發(fā)放宣傳資料、心臟康復(fù)體驗(yàn)、電話(huà)隨訪等方式。宣教效果可根據(jù)客觀指標(biāo)、主觀指標(biāo)、病人知信行水平和生活質(zhì)量評(píng)估結(jié)果予以評(píng)定。隨著現(xiàn)代多媒體技術(shù)的發(fā)展，其在臨床健康宣教中的作用日益受到重視，國(guó)外多媒體宣教起步早，較國(guó)內(nèi)更為系統(tǒng)、規(guī)范，國(guó)內(nèi)還在完善探索階段。劉酉華[34]采用平板電腦多媒體形式(TPCM)對(duì)冠心病住院病人進(jìn)行健康宣教，研究結(jié)果顯示病人對(duì)融入TPCM的宣教具有更高滿(mǎn)意度，疾病認(rèn)知程度明顯優(yōu)于傳統(tǒng)宣教組，提高了宣教效率和病人治療依從性。“生命網(wǎng)”是歐美國(guó)家及亞太地區(qū)普遍應(yīng)用的心血管疾病二級(jí)預(yù)防模式，我國(guó)趙坤等[35]運(yùn)用生命網(wǎng)對(duì)PCI病人開(kāi)展系統(tǒng)化、深入的健康教育、管理和監(jiān)督，結(jié)果顯示病人入網(wǎng)前后飲食控制、吸煙嗜好、用藥依從性方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此健康教育方式調(diào)動(dòng)了病人參與治療的積極性，提高了遵醫(yī)行為。冠心病病人的健康教育已被廣泛重視，但缺乏系統(tǒng)化的健康教育體系和長(zhǎng)期預(yù)后效果評(píng)價(jià)研究。

5 小結(jié)

護(hù)士開(kāi)展的冠心病心臟康復(fù)相關(guān)研究多集中在心內(nèi)科PCI手術(shù)病人康復(fù)過(guò)程的干預(yù)，CABG手術(shù)病人心臟康復(fù)護(hù)理研究尚處于空白階段。同時(shí)，樣本量較少，均為單中心研究，對(duì)護(hù)士主導(dǎo)的心臟康復(fù)效果描述缺乏說(shuō)服力[36]。另外，冠心病病人心臟康復(fù)的重要性已經(jīng)得到共識(shí)，但在具體護(hù)理操作中缺乏標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化流程。一方面，心肺康復(fù)意識(shí)缺乏，多數(shù)僅注重肢體功能的恢復(fù)，忽略了心肺臟器功能的提高；另一方面，對(duì)康復(fù)干預(yù)時(shí)間和干預(yù)方式?jīng)]有統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，我國(guó)冠心病病人心肺儲(chǔ)備能力低、肌力弱、肌量少、運(yùn)動(dòng)安全性難以保證，僅參考?xì)W美等國(guó)目標(biāo)導(dǎo)向式心肺運(yùn)動(dòng)鍛煉法達(dá)標(biāo)率低、依從性差[37]。今后需要進(jìn)一步的臨床研究來(lái)提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，建立適合我國(guó)冠心病病人的完整、連續(xù)心臟康復(fù)護(hù)理體系，借助科技創(chuàng)新手段尋求個(gè)性化康復(fù)護(hù)理方案，并將其延伸到社區(qū)、家庭中，使冠心病病人得到系統(tǒng)化、連續(xù)化、規(guī)范化康復(fù)護(hù)理治療，最大限度地改善病人預(yù)后，促進(jìn)其回歸職業(yè)、回歸社會(huì)。

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(本文編輯張建華)

Research status quo of cardiac rehabilitation nursing of patients with coronary heart disease

Wu Yue,Li Qingyin

(Peking Union Medical College,Fuwai Hospital CAMS & PUMC,Beijing 100037 China)

It reviewed the research status quo of cardiac rehabilitation nursing of patients with coronary heart disease from the definition of cardiac rehabilitation,epidemiology, opportunity and nursing content of cardiac rehabilitation of patients with coronary heart disease.It introduced the content of cardiac rehabilitation nursing including the exercise,nutrition guidance,psychological intervention,smoking guidance,medication management and health education,so as to provide the basis for guiding clinical nursing work.

coronary heart disease;cardiac rehabilitation;rehabilitation nursing;rehabilitation opportunity;exercise rehabilitation;nutrition intervention;psychological rehabilitation;health education

2011年度國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)項(xiàng)目單位，編號(hào)：衛(wèi)辦醫(yī)政函[2011]873號(hào)。

吳岳，護(hù)士，碩士研究生，單位：100037，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院；李慶印(通訊作者)單位：100037，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院。

信息 吳岳，李慶印.冠心病病人心臟康復(fù)護(hù)理研究現(xiàn)狀[J].護(hù)理研究，2017，31(18)：2180-2184.

R473.54

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.18.002

1009-6493(2017)18-2180-05

2017-02-17；

2017-06-02)