初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底肌力下降相關(guān)因素及干預對策研究進展

韋東梅

初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底肌力下降相關(guān)因素及干預對策研究進展

韋東梅

女性盆底功能障礙性疾病(PFD)是由于盆底支持結(jié)構(gòu)缺陷、損傷及功能障礙造成的疾患，主要表現(xiàn)為壓力性尿失禁(SUI)、盆腔器官脫垂(POP)、糞失禁(FI)和女性性功能障礙,其中壓力性尿失禁和盆腔器官脫垂最為常見，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。盆底肌肉的收縮能力又稱盆底肌力，它是盆底組織功能狀態(tài)的反映，與女性盆底功能障礙性疾病密切相關(guān)，可作為檢測盆底功能損傷的良好指標。產(chǎn)后盆底肌力的降低不僅加重壓力性尿失禁及盆腔器官脫垂的癥狀，同時也在很大程度上影響了性生活質(zhì)量。目前已有學者對不同分娩方式及會陰側(cè)切等因素對初產(chǎn)婦早期盆底肌肌力的影響進行相關(guān)研究[1-3]，為幫助同行了解初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底肌力下降相關(guān)因素并進行有效處理，現(xiàn)綜述如下。

1 盆底肌力檢測方法

盆底肌肉肌力采用PHENIX U2盆底功能檢查儀進行測定。檢測方法：檢測前產(chǎn)婦排空膀胱，躺于檢查床取膀胱截石位，儀器探頭置于陰道內(nèi)，根據(jù)儀器的提示指導產(chǎn)婦做收縮陰道及提肛動作，根據(jù)肌力圖形顯示評價肌力級別[4]。

2 盆底肌肌力分級

盆底肌分Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維，Ⅰ類肌纖維肌力分為0～Ⅴ級6個級別，以患者陰道肌肉收縮持續(xù)達到其最大值的40%所能持續(xù)時間來分級，0級肌力是持續(xù)0 s，Ⅰ級肌力是持續(xù)1 s，Ⅱ級肌力是持續(xù)2 s，Ⅲ級肌力是持續(xù)3 s，Ⅳ級肌力是持續(xù)4 s，Ⅴ級肌力是持續(xù)5 s或大于5 s；Ⅱ類肌纖維肌力分為0～5級6個級別，以為患者進行最大力及最快速度收縮和放松陰道能達到規(guī)定最大收縮力次數(shù)來分級，持續(xù)0次肌力為0級,持續(xù)1次肌力為1級,持續(xù)2次肌力為2級,持續(xù)3次肌力為3級,持續(xù)4次肌力為4級,持續(xù)5次肌力為5級。盆底Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力≤3級是肌力明顯異常[5]。

3 初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底肌力下降的相關(guān)因素

妊娠和分娩是大多數(shù)女性必經(jīng)的生理過程，此過程是造成盆底肌肉損傷與松弛的首要原因。

3.1 分娩方式 有研究表明[1]，不同分娩方式對初產(chǎn)婦的早期盆底肌力損傷不一致，比較如下：產(chǎn)婦產(chǎn)鉗助產(chǎn)>陰道自然分娩>剖宮產(chǎn)。

3.1.1 陰道分娩 分娩方式與POP具有相關(guān)性，陰道分娩是發(fā)生POP的高危因素。原因是產(chǎn)婦在陰道分娩時，胎頭的壓迫使盆底肌肉筋膜擴張，陰道周圍組織因受到力度過大的牽拉而導致?lián)p傷，引起筋膜彈性降低，導致產(chǎn)后盆底組織松弛，損傷會陰部神經(jīng)及去神經(jīng)，引起神經(jīng)萎縮從而間接損害盆底肌神經(jīng)，降低會陰部肌力，甚至發(fā)生SUI及POP[6]。Wall-ner等[7]認為去神經(jīng)損傷與POP及SUI的發(fā)生相關(guān)。陰道分娩過程中過度牽拉盆底組織引起去神經(jīng)損傷,而去神經(jīng)末梢支配盆底骨骼肌的活動，骨骼肌的張力對維持盆底功能起著重要的作用，因此去神經(jīng)損傷會引起盆底骨骼肌的張力下降，盆底肌肉無力，最終發(fā)生POP。

3.1.2 剖宮產(chǎn) 剖宮產(chǎn)是Ⅱ類肌纖維肌力異常的保護性因素，對POP的影響比陰道分娩相對較小[8]。選擇性剖宮產(chǎn)與剖宮產(chǎn)相比,前者能降低POP的發(fā)生,可促進產(chǎn)婦早期功能康復和提高生存質(zhì)量，但對盆底肌力的影響方面無明顯差異[9-10]。剖宮產(chǎn)及陰道順產(chǎn)兩種分娩方式對于初產(chǎn)婦的POP及盆底肌力受損的發(fā)生率有明顯差異，剖宮產(chǎn)POP發(fā)生率：陰道前壁脫垂37.50%、陰道后壁脫垂18.33%、子宮脫垂3.33%，盆底肌力受損率為28.33%；陰道順產(chǎn)POP發(fā)生率：陰道前壁脫垂58.33%、陰道后壁脫垂39.17%、子宮脫垂20.00%，盆底肌力受損率為49.17%[1]。主要原因是剖宮產(chǎn)時胎兒不需要通過陰道，避免了對盆底軟組織的損傷，因此POP及盆底肌力受損發(fā)病率較陰道自然分娩低。

3.1.3 產(chǎn)鉗助產(chǎn) 產(chǎn)鉗助產(chǎn)可加重對盆底肌力的損傷，其所致POP的發(fā)生率高于陰道自然分娩，產(chǎn)鉗助產(chǎn)POP的發(fā)生率：陰道前壁脫垂83.33%、陰道后壁脫垂64.17%、子宮脫垂51.67%，而陰道自然分娩POP的發(fā)生率：陰道前壁脫垂58.33%、陰道后壁脫垂39.17%、子宮脫垂20.00%[1]。主要原因是產(chǎn)鉗助產(chǎn)時，使用產(chǎn)鉗不當，會損害盆底組織，引起會陰、盆腔筋膜和肛提肌裂傷，盆底組織功能損傷，分娩產(chǎn)生的高腹壓將未復舊的子宮推向陰道引起子宮脫垂。

3.2 會陰側(cè)切與會陰裂傷

3.2.1 會陰側(cè)切 會陰側(cè)切術(shù)是在陰道分娩過程中為了降低產(chǎn)婦陰道阻力、避免會陰裂傷、使胎兒順利出生，助產(chǎn)士在產(chǎn)婦會陰部行一個斜形切口的手術(shù)。有統(tǒng)計國內(nèi)初產(chǎn)婦會陰側(cè)切率高達90%[11]。傳統(tǒng)觀念認為行會陰側(cè)切術(shù)可減少會陰撕裂，降低對產(chǎn)婦損害，有利產(chǎn)程進行?？捎醒芯勘砻?，產(chǎn)婦行會陰側(cè)切可增加盆底功能障礙性疾病的發(fā)生[12-13]。會陰側(cè)切術(shù)直接切斷盆底肌肉傷害大，出現(xiàn)切口疼痛、排尿困難及尿失禁等情況，易引起盆底功能障礙。由于該手術(shù)會損傷會陰部神經(jīng)，在會陰留有瘢痕，與會陰自然裂傷比較性功能障礙較為嚴重。有研究顯示[14]，產(chǎn)婦在性功能障礙和切口疼痛的發(fā)生率明顯增加，性功能障礙發(fā)生率達34.62%，切口疼痛發(fā)生率達30.77%，且對產(chǎn)婦盆底功能有著較重的損傷，會陰側(cè)切術(shù)對產(chǎn)婦盆底功能無保護作用。在臨床上應嚴格規(guī)范及掌握會陰側(cè)切的手術(shù)指征，以免濫用，造成不必要的損傷[3]。

經(jīng)陰道分娩時行會陰側(cè)切比剖宮產(chǎn)對產(chǎn)婦早期盆底功能障礙的影響更大，易增加PFD發(fā)生的風險，但并非將此作為選擇分娩方式的依據(jù)，因此在選擇分娩方式上，如果沒有剖宮產(chǎn)指征，主張選擇經(jīng)陰道分娩必要時行會陰側(cè)切術(shù)，并在產(chǎn)后即行盆底功能訓練。

3.2.2 會陰裂傷 會陰裂傷是Ⅰ類肌肌力下降的危險因素。研究表明，肛提肌裂傷可引起盆底肌肌力下降[15]。Laterza等[16]的研究表明，肛提肌損傷是婦女盆腔器官脫垂的危險因素。陰道分娩過程中所造成產(chǎn)婦肛提肌損傷主要是分娩過程中胎頭機械壓迫和擴張盆底肌肉和神經(jīng)，損傷和牽拉肌肉及神經(jīng)，致其支配的盆底肌纖維功能障礙；巨大兒分娩在器械助產(chǎn)及第二產(chǎn)程延長時，對肛提肌牽拉和剪切力巨大，導致結(jié)構(gòu)的破壞，因此，在分娩過程中嚴密觀察產(chǎn)程進展，做好產(chǎn)婦分娩的指導，避免第二產(chǎn)程延長，在必須行會陰側(cè)切時選擇合適的切口，以減少對盆底組織造成損傷[17]。有研究表示，初產(chǎn)婦在分娩過程中引起的輕度肛提肌損傷62%癥狀不明顯，其功能1年內(nèi)能恢復[18]。因此在產(chǎn)后及產(chǎn)后早期進行盆底功能檢查時要做好健康教育及指導工作，產(chǎn)后及時行盆底功能訓練，降低女性盆底功能障礙性疾病的發(fā)生及發(fā)展，提高女性生活質(zhì)量。

3.3 先天及遺傳因素 有文獻表明，盆底障礙性疾病是有家族遺傳傾向的[19]，在母親、姐妹中有發(fā)生尿失禁及盆腔器官脫垂現(xiàn)象分別是盆底Ⅰ類肌、Ⅱ類肌疲勞度異常的危險因素。盆底肌纖維疲勞度在女性盆底功能障礙性疾病遺傳史中存在相關(guān)性，因此，在臨床工作中對有盆底功能障礙性疾病家族史的婦女要加強預防及治療。

4 干預對策

目前，針對盆底功能障礙性疾病的治療方法有手術(shù)及非手術(shù)兩種治療方法，非手術(shù)治療的優(yōu)點有：費用低、創(chuàng)傷小、患者容易接受，目前成為輕中度癥狀患者早期干預的首要方法。非手術(shù)治療目前有孕期盆底相關(guān)健康教育及指導盆底肌肉鍛煉、早期盆底功能訓練、盆底康復治療、護理干預等方法。

4.1 孕期盆底相關(guān)健康教育及指導盆底肌肉鍛煉 從妊娠28周開始在孕婦學校進行盆底與分娩相關(guān)知識、妊娠及分娩對盆底功能的損傷等知識健康教育，并指導其做縮緊肛門陰道的動作等盆底肌肉鍛煉，讓孕婦對盆底與分娩知識的了解及盆底肌肉鍛煉的重要性，提高產(chǎn)后盆底肌肉鍛煉的依從性。此方法可明顯提高初產(chǎn)婦早期盆底肌肌力，鍛煉組盆底肌肌力≤Ⅱ級占25%，≥Ⅲ級占75%，對照組盆底肌肌力≤Ⅱ級占62.7%，≥Ⅲ級占37.3%，降低產(chǎn)后42 d盆腔臟器脫垂的發(fā)生率，鍛煉組為7.35%，對照組為46.66%，提高婦女生活質(zhì)量，值得臨床推廣應用[20]。

4.2 早期盆底功能訓練 近年來早期盆底功能鍛煉已被產(chǎn)科專家重視并進行研究[21]，建議產(chǎn)褥期結(jié)束惡露排盡后，便開始進行早期盆底功能鍛煉，這符合坐月子的傳統(tǒng)，產(chǎn)婦及家屬容易接受。產(chǎn)后通過主動及被動收縮或刺激盆底肌訓練，可促進盆底功能康復。曹慶瑛[22]研究表明，剖宮產(chǎn)、陰道順產(chǎn)后經(jīng)早期盆底肌力訓練能使盆底自主收縮肌力恢復正常，尤其是陰道自然分娩產(chǎn)婦的肌力和盆底功能基本能恢復正常。產(chǎn)婦在分娩后早期進行盆底康復訓練，訓練的依從性好，能及早較好地修復受損的盆底功能，與產(chǎn)后42 d后或更晚時間開始訓練效果更佳[23]。

4.3 盆底康復治療 盆底康復治療是指在整體理論的指導下，加強對PFD患者盆底組織結(jié)構(gòu)訓煉，改善盆底組織血液循環(huán)，促進盆底功能修復，達到治療效果，適用于不能耐受手術(shù)治療及輕中度患者，目前已成為PFD防治最關(guān)鍵的手段[23]。其目的是延長盆底肌收縮持續(xù)時間及提高肌肉收縮力，達到PDF的防治，婦女性生活質(zhì)量得到提高。目前治療方法有：生物反饋療法、盆底電刺激療法、生物反饋聯(lián)合盆底電刺激療法、生物反饋電刺激結(jié)合盆底肌訓練療法、生物反饋與電刺激交替配合手法按摩療法、盆底康復治療儀結(jié)合針灸會陰穴治療等治療方法。

4.3.1 生物反饋療法 生物反饋療法是指通過模擬的聲音或視覺信號來提供反饋信息，反饋盆底肌正常和異常的活動狀態(tài)，從而幫助醫(yī)師指導患者進行正確的盆底肌訓練，達到盆底功能恢復[23]。黃愛平等[24]對206例PFD患者進行生物反饋治療的研究，治療總有效率為86.5%，臨床顯示生物反饋治療比電刺激治療療效更佳。

4.3.2 盆底肌電刺激療法 盆底肌電刺激療法是指采用生物反饋治療儀對患者盆底肌進行生物電刺激興奮，通過對盆底肌肉群間歇式電流刺激，引起對膀胱興奮反射性的抑制，從而增強盆底肌肉的功能及強度，近期的有效率在50%～80%[25]。

4.3.3 生物反饋聯(lián)合盆底電刺激法 康瑞蘭等[25]采用生物反饋電刺激治療54例PFD患者，有效率為94.4%，對產(chǎn)后早期盆底肌損傷治愈率為100%。目前生物反饋法聯(lián)合盆底電刺激法廣泛應用于PFD患者，臨床療效肯定[25]。

4.3.4 生物反饋電刺激結(jié)合盆底肌訓練療法 生物反饋電刺激結(jié)合盆底肌訓練療法是指在生物反饋模式下，根據(jù)生物刺激反饋儀反饋的情況，對患者指導進行盆底肌收縮的方法及強度，同時配合盆底肌訓練的方法。經(jīng)過此方法治療盆底肌的持續(xù)收縮60 s盆底肌平均肌電壓與最大肌電壓明顯提高[26]。

4.3.5 生物反饋與電刺激配合手法按摩療法 生物反饋與電刺激交替治療模式及手法按摩結(jié)合方法,手法按摩是對恥骨肌大、長、短收肌及股薄肌應用提拿法按摩，同時配合穴位按摩。通過在按摩，達到促進血液循環(huán)和新陳代謝，最終促進產(chǎn)婦盆底功能的康復。此治療方法能有效提高盆底肌肉的張力,是一種有效的治療手段[6]。

4.3.6 盆底康復治療儀結(jié)合針灸會陰穴治療 盆底康復治療儀結(jié)合針灸會陰穴治療是指采用盆底康復治療儀治療加用針灸會陰穴的治療方法。此方法能改善預后與盆底電生理特性，其有效率達96.67%[27]。

4.4 護理干預 護理干預是指實施常規(guī)護理的基礎上進行針對性的康復護理干預，包括：心理干預、健康教育、生活干預及康復訓練。通過護理干預產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底功能明顯改善，產(chǎn)后壓力性糞尿失禁發(fā)生率明顯降低，值得臨床推廣使用[28]。

5 小 結(jié)

婦女產(chǎn)后盆底肌肌力下降，盆底松弛是一種臨床上常見而又易忽視的疾病。初產(chǎn)婦選擇不同的分娩方式對產(chǎn)后早期盆底肌肌力有不同程度的下降。為了降低婦女產(chǎn)后盆底肌肌力的損害，臨床上要提高助產(chǎn)技術(shù)，掌握會陰側(cè)切術(shù)指征及技術(shù)，減少產(chǎn)婦會陰的損傷；盡量避免無指征行會陰側(cè)切術(shù)及產(chǎn)鉗助產(chǎn)等技術(shù)。在孕期開始進行盆底相關(guān)知識健康教育及指導盆底肌肉功能鍛煉，使患者認識到產(chǎn)后康復的重要性,并且孕期合理營養(yǎng)控制胎兒體重，產(chǎn)后進行早期盆底康復訓練或產(chǎn)后42 d行盆底肌力檢查了解盆底肌功能異常程度，在產(chǎn)后盡早進行盆底肌鍛煉、盆底康復治療、護理干預等干預對策，可以有助于促進盆底血液循環(huán)，預防及降低PFD等疾病發(fā)生，進一步提高產(chǎn)后婦女的身心健康及生活質(zhì)量，讓女性恢復自信。

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(本文編輯 馮曉倩)

537100 貴港市 廣西貴港市婦幼保健院

韋東梅：女，本科，副主任護師基金項目:廣西貴港市科學研究與技術(shù)開發(fā)計劃項目(貴科攻1407030)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.10.010

2017-01-09)