快速康復外科在手術室圍手術期護理中的應用進展

申 媛 周愛芹 韓 會

快速康復外科在手術室圍手術期護理中的應用進展

申 媛 周愛芹 韓 會

快速康復外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)又叫加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)，由Bardram等[1]于1995年首次提出。FTS是一種多學科合作模式，指在不影響患者安全的前提下加速患者康復，減少術后并發(fā)癥，縮短住院時間并減少再次住院率，降低醫(yī)療成本的一種新型學科[2]。目前FTS已經(jīng)被廣泛應用于各種外科手術領域[3-5]，如胸外科、胃腸外科、泌尿外科、骨科和婦科等，并取得了較好的臨床效果?？焖倏祻屯饪剖且粋€多學科協(xié)作的過程，主要針對圍手術期的患者進行一系列醫(yī)護行為進行改良、優(yōu)化和組合，盡量減少圍手術期治療措施對患者機體產(chǎn)生的應激反應，從生理、心理、社會醫(yī)學模式角度加快患者的康復，不僅包括外科醫(yī)師、護士和麻醉師，患者及家屬也是重要的參與成員[6]。盡管目前國內(nèi)外在手術室患者快速康復外科模式處理的具體操作中存在一些差異，但其核心理念一致，其內(nèi)容均涵蓋術前、術中和術后3個方面[7]?，F(xiàn)對近年來FTS在手術室圍手術期護理中的應用進行綜述，為探討FTS理念在手術室圍手術期護理中的安全性和有效性提供依據(jù)。

1 術前FTS護理

1.1 術前宣教 大多數(shù)患者術前會有明顯的心理應激反應，出現(xiàn)緊張、恐懼、焦慮等心理，嚴重者會引起患者生命體征變化，不僅影響手術的正常進行，還延遲患者術后康復時間[8]，因此全面、個體化的術前宣教十分重要。自患者確診住院時就應給予術前宣教，由外科醫(yī)師、病房護士與患者及其家屬針對患者病情、治療措施、手術方法、術中可能出現(xiàn)的風險、術后可能的并發(fā)癥及應對措施和整個圍手術期的相關護理措施詳細告知患者。另外，術前1 d麻醉師對患者進行全面的術前評估并告知麻醉方式、麻醉風險和術中麻醉流程。同時，術前1 d由手術室巡回護士到病房對患者進行詳細、個體化術前訪視。術前訪視采用口頭講解、閱讀宣傳冊和觀看視頻等形式，讓患者充分了解手術室環(huán)境、手術流程和手術相關知識等內(nèi)容。通過術前訪視，與患者進行良好地溝通，讓患者及家屬充分了解術前、術中和術后的各個環(huán)節(jié)，對其進行心理護理，減輕患者術前心理應激反應，加強患者手術配合能力和提高患者對手術室的信任度和滿意度。同時評估患者病情，采取對應護理措施，提高護理品質(zhì)，加速患者術后康復。

1.2 禁食水 傳統(tǒng)的術前禁食水方法為患者術前至少禁食12 h，禁水6 h，以防術中發(fā)生胃腸道反流導致窒息或者吸入性肺炎。而FST理念指出患者過早禁食水會造成術前焦慮、緊張心理，補液量反而增大，容易引起低血糖和胰島素抵抗，甚至影響蛋白質(zhì)和脂肪的代謝，使機體應激反應加重[9]。FTS建議術前禁食6 h，禁水2 h，術前2 h可飲用少量高滲性電解質(zhì)溶液或碳水化合物，達到預防口渴、煩躁發(fā)生的目的，同時還能夠調(diào)節(jié)肌肉組織正常功能和維持體內(nèi)氮質(zhì)平衡，最終提高患者對手術的耐受性。遵從FTS理念，無胃腸動力障礙患者應術前2 h禁飲水，術前2 h飲用量應≤5 ml/kg，術前4 h禁飲母乳，術前6 h禁飲牛奶和配方奶，術前6 h禁食淀粉類固體食物，術前8 h禁食脂肪類固體食物。

1.3 胃腸道準備 常規(guī)的術前胃腸道準備包括長期流質(zhì)飲食、口服瀉藥、機械性灌腸和服用抗生素，但有研究發(fā)現(xiàn)機械性胃腸道準備會加重患者應激反應，導致水電解質(zhì)紊亂，甚至會增加術后腸麻痹的發(fā)生[10]。依據(jù)FTS理念，手術醫(yī)師術前認真評估患者病情，一般不做常規(guī)胃腸道準備或根據(jù)病情需要僅服用一些緩瀉劑。另外，依據(jù)患者病情而定，不留置鼻胃管或?qū)⒊Ｒ?guī)術前留置鼻胃管放到術中麻醉后進行操作，以減輕患者心理和生理應激反應。

2 術中FTS護理

主要是在保證患者安全情況下對患者進行麻醉方案優(yōu)化、采用微創(chuàng)精準操作、加強術中保溫、實施科學的液體治療、適當放置引流管和其他促進患者舒適安全的措施。

2.1 術中保溫 低體溫是手術過程中最常見的并發(fā)癥之一，可引起疼痛、心率加快、切口感染、凝血障礙等并發(fā)癥，增加圍手術期風險，延長住院時間，延遲患者術后康復[11]。因此，術中對患者進行體溫管理十分重要，有研究指出手術期保溫的目標是維持患者核心溫度于36 ℃以上[12]。因此，手術室應主要從室溫、術中保暖和液體加溫3方面實施FTS術中保溫理念。(1)室溫。在患者進入手術室前30 min[13]保持手術室溫度恒定在23～25 ℃[14]，濕度40%～60%，對于老年、嬰幼兒等其他特殊體質(zhì)的患者可將室溫適當升高至24～26 ℃[11]。(2)術中保溫。從患者入室到出室為患者蓋好蓋被，減少非手術部位的皮膚暴露；術中均鋪設溫毯，溫毯溫度設置在36～37 ℃，可根據(jù)術中患者體溫變化進行調(diào)節(jié)；術中均使用溫鹽水(37～40 ℃)沖洗，以降低皮膚熱量散失；手術過程中為患者輸入加溫(37～40 ℃)的液體和血液制品，可有效預防患者術中低體溫的發(fā)生。

2.2 液體管理 傳統(tǒng)理念往往通過大量補液維持患者術中循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，對液體輸入量并無嚴格限制，而術中大量補液，特別是晶體溶液容易加重心肺負擔和組織水腫，繼而增加心肺并發(fā)癥、延長術后腸麻痹時間和延長患者住院時間[15]。FTS理念提倡“目標導向型補液”，即在保證有效循環(huán)血量的前提下限制補液量，以降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時間[16]。因此，術中在保證機體正常運行前提下，應嚴格控制手術過程中的液體輸入量。FTS理念還提倡遵循“少出血、少輸血、不輸血”的原則，加強術中血液保護理念和技術的應用，達到無血手術的目的[17]。因此，對于術中輸血應做到根據(jù)患者病情術前預存血及自體輸血，術中合理稀釋血液，術中控制性降壓和嚴格掌握輸血指證等。

2.3 下肢深靜脈血栓防范 下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)是患者術后常見并發(fā)癥之一，有研究指出50%患者在術中就已經(jīng)發(fā)生DVT[18]。目前，主要通過藥物和物理方法預防DVT發(fā)生，因患者術野滲血、不易止血等問題，術前、術中均不宜采取抗凝藥物來預防DVT[19]，因此，術中采取物理方法預防DVT是首選，對患者采用肢體壓力治療系統(tǒng)，通過對下肢間歇性加壓，達到加速肢體血流速度，促進下肢血液循環(huán)，從而降低患者術中DVT的發(fā)生率。

3 術后FTS護理

3.1 術后鎮(zhèn)痛 術后疼痛是引起患者術后應激反應的主要原因，術后鎮(zhèn)痛是FTS的重要環(huán)節(jié)，F(xiàn)TS理念推薦持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛至術后48 h，這樣既能減輕疼痛，又能通過阻滯神經(jīng)傳導緩解手術創(chuàng)傷導致的應激反應，降低術后腸麻痹的發(fā)生，促進患者的早期進食和早期活動，繼而促進一系列的機體功能快速恢復[20]。依據(jù)FTS理念應推行術后48 h內(nèi)給予硬膜外導管持續(xù)鎮(zhèn)痛，采取多模式鎮(zhèn)痛方案，即局麻藥品聯(lián)合非甾體類止痛藥物[21]，應盡量減少阿片類藥物，以減少惡心、嘔吐和腹脹等不良反應發(fā)生。

3.2 早期進食 以往觀念認為術后首次進飲食應在肛門排氣或拔除胃管后，以減輕胃腸道負擔和惡心、嘔吐、腹脹等胃腸道反應。但有研究表明術后早期營養(yǎng)治療能夠促進患者胃腸功能恢復及全身營養(yǎng)狀態(tài)的提升，加快患者術后康復[22]。也有研究指出早期進食的患者排氣時間早于常規(guī)術后進食者，能夠減少術后靜脈營養(yǎng)，降低感染等并發(fā)癥，減少患者住院費用，縮短術后住院天數(shù)[23]。因此FTS理念主張術后當天就可以開始流質(zhì)飲食，再逐漸過渡到半流食、軟食直至正常飲食。據(jù)此，術后4～6 h即可進行早期營養(yǎng)進食，為全流質(zhì)飲食，嚴格控制劑量，之后逐漸加量，具體劑量應根據(jù)患者自感舒適程度來決定，緩慢過渡到正常飲食。

3.3 早期下床 傳統(tǒng)觀念因保護手術切口建議患者臥床休息，但長期臥床會引起肺部感染、壓瘡、尿潴留和下肢靜脈血栓等并發(fā)癥。而相反的，F(xiàn)TS理念認為早期下床活動有利于預防肺部并發(fā)癥，促進腸道功能恢復，預防下肢深靜脈血栓形成，縮短住院時間[24]。患者術后應有目標、有計劃地早期下床活動，手術清醒或術后6 h即可進行床上活，體力允許情況下可下地行走2～3次，目標是1～2 h，術后1 d開始協(xié)助下床活動4～6 h[25]。

3.4 早期拔管 FTS主張術前不插管、術中少放管和術后早拔管的原則。手術患者常見管道主要有尿管、胃管和引流管，長期留置導尿管不僅限制了患者的早期下床活動，還增加了尿路感染的概率；術后長期留置胃管能夠增加術后肺部感染發(fā)生率，同時也延遲了進食時間[9]；術后長期留置引流管會增加切口感染的發(fā)生，影響術后患者的活動，延長住院時間[26]。根據(jù)FTS理念，建議術后如無特殊病情的患者，尿管在術后24 h內(nèi)拔除，胃管于術后6 h內(nèi)拔除，引流管采用“漸退式拔管”的原則，盡量術后1～2 d內(nèi)拔除。

4 小 結(jié)

FTS的實現(xiàn)需要包括醫(yī)療、麻醉、護理在內(nèi)的多學科共同配合完成，每個部分都不可或缺。FTS理念指導下的手術室優(yōu)質(zhì)護理服務質(zhì)量直接影響患者的術后康復和外科醫(yī)療質(zhì)量，有利于加快患者術后康復。遵循FTS理念手術室聯(lián)合病房對圍手術期患者應進行個體化、詳盡的優(yōu)質(zhì)護理服務，提高患者的舒適度和滿意度。FTS理念的發(fā)展還需要在今后臨床實踐中不斷完善和優(yōu)化，只有結(jié)合臨床實際，制定出個性化、手術專業(yè)特色的FTS方案，并以最優(yōu)質(zhì)的護理服務促進患者快速康復，才能逐漸實現(xiàn)治療安全性、有效性、徹底性的最終目標。

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(本文編輯 劉學英)

272029 濟寧市 山東省濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院手術室

申媛：女，本科，護師

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.10.007

2017-01-13)