快速康復(fù)外科在手術(shù)室圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)展

申 媛 周愛芹 韓 會

快速康復(fù)外科在手術(shù)室圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)展

申 媛 周愛芹 韓 會

快速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)又叫加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)，由Bardram等[1]于1995年首次提出。FTS是一種多學(xué)科合作模式，指在不影響患者安全的前提下加速患者康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間并減少再次住院率，降低醫(yī)療成本的一種新型學(xué)科[2]。目前FTS已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于各種外科手術(shù)領(lǐng)域[3-5]，如胸外科、胃腸外科、泌尿外科、骨科和婦科等，并取得了較好的臨床效果?？焖倏祻?fù)外科是一個多學(xué)科協(xié)作的過程，主要針對圍手術(shù)期的患者進(jìn)行一系列醫(yī)護(hù)行為進(jìn)行改良、優(yōu)化和組合，盡量減少圍手術(shù)期治療措施對患者機(jī)體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，從生理、心理、社會醫(yī)學(xué)模式角度加快患者的康復(fù)，不僅包括外科醫(yī)師、護(hù)士和麻醉師，患者及家屬也是重要的參與成員[6]。盡管目前國內(nèi)外在手術(shù)室患者快速康復(fù)外科模式處理的具體操作中存在一些差異，但其核心理念一致，其內(nèi)容均涵蓋術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后3個方面[7]?，F(xiàn)對近年來FTS在手術(shù)室圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，為探討FTS理念在手術(shù)室圍手術(shù)期護(hù)理中的安全性和有效性提供依據(jù)。

1 術(shù)前FTS護(hù)理

1.1 術(shù)前宣教 大多數(shù)患者術(shù)前會有明顯的心理應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)緊張、恐懼、焦慮等心理，嚴(yán)重者會引起患者生命體征變化，不僅影響手術(shù)的正常進(jìn)行，還延遲患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間[8]，因此全面、個體化的術(shù)前宣教十分重要。自患者確診住院時(shí)就應(yīng)給予術(shù)前宣教，由外科醫(yī)師、病房護(hù)士與患者及其家屬針對患者病情、治療措施、手術(shù)方法、術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后可能的并發(fā)癥及應(yīng)對措施和整個圍手術(shù)期的相關(guān)護(hù)理措施詳細(xì)告知患者。另外，術(shù)前1 d麻醉師對患者進(jìn)行全面的術(shù)前評估并告知麻醉方式、麻醉風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)中麻醉流程。同時(shí)，術(shù)前1 d由手術(shù)室巡回護(hù)士到病房對患者進(jìn)行詳細(xì)、個體化術(shù)前訪視。術(shù)前訪視采用口頭講解、閱讀宣傳冊和觀看視頻等形式，讓患者充分了解手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)流程和手術(shù)相關(guān)知識等內(nèi)容。通過術(shù)前訪視，與患者進(jìn)行良好地溝通，讓患者及家屬充分了解術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的各個環(huán)節(jié)，對其進(jìn)行心理護(hù)理，減輕患者術(shù)前心理應(yīng)激反應(yīng)，加強(qiáng)患者手術(shù)配合能力和提高患者對手術(shù)室的信任度和滿意度。同時(shí)評估患者病情，采取對應(yīng)護(hù)理措施，提高護(hù)理品質(zhì)，加速患者術(shù)后康復(fù)。

1.2 禁食水 傳統(tǒng)的術(shù)前禁食水方法為患者術(shù)前至少禁食12 h，禁水6 h，以防術(shù)中發(fā)生胃腸道反流導(dǎo)致窒息或者吸入性肺炎。而FST理念指出患者過早禁食水會造成術(shù)前焦慮、緊張心理，補(bǔ)液量反而增大，容易引起低血糖和胰島素抵抗，甚至影響蛋白質(zhì)和脂肪的代謝，使機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)加重[9]。FTS建議術(shù)前禁食6 h，禁水2 h，術(shù)前2 h可飲用少量高滲性電解質(zhì)溶液或碳水化合物，達(dá)到預(yù)防口渴、煩躁發(fā)生的目的，同時(shí)還能夠調(diào)節(jié)肌肉組織正常功能和維持體內(nèi)氮質(zhì)平衡，最終提高患者對手術(shù)的耐受性。遵從FTS理念，無胃腸動力障礙患者應(yīng)術(shù)前2 h禁飲水，術(shù)前2 h飲用量應(yīng)≤5 ml/kg，術(shù)前4 h禁飲母乳，術(shù)前6 h禁飲牛奶和配方奶，術(shù)前6 h禁食淀粉類固體食物，術(shù)前8 h禁食脂肪類固體食物。

1.3 胃腸道準(zhǔn)備 常規(guī)的術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備包括長期流質(zhì)飲食、口服瀉藥、機(jī)械性灌腸和服用抗生素，但有研究發(fā)現(xiàn)機(jī)械性胃腸道準(zhǔn)備會加重患者應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂，甚至?xí)黾有g(shù)后腸麻痹的發(fā)生[10]。依據(jù)FTS理念，手術(shù)醫(yī)師術(shù)前認(rèn)真評估患者病情，一般不做常規(guī)胃腸道準(zhǔn)備或根據(jù)病情需要僅服用一些緩瀉劑。另外，依據(jù)患者病情而定，不留置鼻胃管或?qū)⒊Ｒ?guī)術(shù)前留置鼻胃管放到術(shù)中麻醉后進(jìn)行操作，以減輕患者心理和生理應(yīng)激反應(yīng)。

2 術(shù)中FTS護(hù)理

主要是在保證患者安全情況下對患者進(jìn)行麻醉方案優(yōu)化、采用微創(chuàng)精準(zhǔn)操作、加強(qiáng)術(shù)中保溫、實(shí)施科學(xué)的液體治療、適當(dāng)放置引流管和其他促進(jìn)患者舒適安全的措施。

2.1 術(shù)中保溫 低體溫是手術(shù)過程中最常見的并發(fā)癥之一，可引起疼痛、心率加快、切口感染、凝血障礙等并發(fā)癥，增加圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，延長住院時(shí)間，延遲患者術(shù)后康復(fù)[11]。因此，術(shù)中對患者進(jìn)行體溫管理十分重要，有研究指出手術(shù)期保溫的目標(biāo)是維持患者核心溫度于36 ℃以上[12]。因此，手術(shù)室應(yīng)主要從室溫、術(shù)中保暖和液體加溫3方面實(shí)施FTS術(shù)中保溫理念。(1)室溫。在患者進(jìn)入手術(shù)室前30 min[13]保持手術(shù)室溫度恒定在23～25 ℃[14]，濕度40%～60%，對于老年、嬰幼兒等其他特殊體質(zhì)的患者可將室溫適當(dāng)升高至24～26 ℃[11]。(2)術(shù)中保溫。從患者入室到出室為患者蓋好蓋被，減少非手術(shù)部位的皮膚暴露；術(shù)中均鋪設(shè)溫毯，溫毯溫度設(shè)置在36～37 ℃，可根據(jù)術(shù)中患者體溫變化進(jìn)行調(diào)節(jié)；術(shù)中均使用溫鹽水(37～40 ℃)沖洗，以降低皮膚熱量散失；手術(shù)過程中為患者輸入加溫(37～40 ℃)的液體和血液制品，可有效預(yù)防患者術(shù)中低體溫的發(fā)生。

2.2 液體管理 傳統(tǒng)理念往往通過大量補(bǔ)液維持患者術(shù)中循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，對液體輸入量并無嚴(yán)格限制，而術(shù)中大量補(bǔ)液，特別是晶體溶液容易加重心肺負(fù)擔(dān)和組織水腫，繼而增加心肺并發(fā)癥、延長術(shù)后腸麻痹時(shí)間和延長患者住院時(shí)間[15]。FTS理念提倡“目標(biāo)導(dǎo)向型補(bǔ)液”，即在保證有效循環(huán)血量的前提下限制補(bǔ)液量，以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間[16]。因此，術(shù)中在保證機(jī)體正常運(yùn)行前提下，應(yīng)嚴(yán)格控制手術(shù)過程中的液體輸入量。FTS理念還提倡遵循“少出血、少輸血、不輸血”的原則，加強(qiáng)術(shù)中血液保護(hù)理念和技術(shù)的應(yīng)用，達(dá)到無血手術(shù)的目的[17]。因此，對于術(shù)中輸血應(yīng)做到根據(jù)患者病情術(shù)前預(yù)存血及自體輸血，術(shù)中合理稀釋血液，術(shù)中控制性降壓和嚴(yán)格掌握輸血指證等。

2.3 下肢深靜脈血栓防范 下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)是患者術(shù)后常見并發(fā)癥之一，有研究指出50%患者在術(shù)中就已經(jīng)發(fā)生DVT[18]。目前，主要通過藥物和物理方法預(yù)防DVT發(fā)生，因患者術(shù)野滲血、不易止血等問題，術(shù)前、術(shù)中均不宜采取抗凝藥物來預(yù)防DVT[19]，因此，術(shù)中采取物理方法預(yù)防DVT是首選，對患者采用肢體壓力治療系統(tǒng)，通過對下肢間歇性加壓，達(dá)到加速肢體血流速度，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，從而降低患者術(shù)中DVT的發(fā)生率。

3 術(shù)后FTS護(hù)理

3.1 術(shù)后鎮(zhèn)痛 術(shù)后疼痛是引起患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的主要原因，術(shù)后鎮(zhèn)痛是FTS的重要環(huán)節(jié)，F(xiàn)TS理念推薦持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛至術(shù)后48 h，這樣既能減輕疼痛，又能通過阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)緩解手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后腸麻痹的發(fā)生，促進(jìn)患者的早期進(jìn)食和早期活動，繼而促進(jìn)一系列的機(jī)體功能快速恢復(fù)[20]。依據(jù)FTS理念應(yīng)推行術(shù)后48 h內(nèi)給予硬膜外導(dǎo)管持續(xù)鎮(zhèn)痛，采取多模式鎮(zhèn)痛方案，即局麻藥品聯(lián)合非甾體類止痛藥物[21]，應(yīng)盡量減少阿片類藥物，以減少惡心、嘔吐和腹脹等不良反應(yīng)發(fā)生。

3.2 早期進(jìn)食 以往觀念認(rèn)為術(shù)后首次進(jìn)飲食應(yīng)在肛門排氣或拔除胃管后，以減輕胃腸道負(fù)擔(dān)和惡心、嘔吐、腹脹等胃腸道反應(yīng)。但有研究表明術(shù)后早期營養(yǎng)治療能夠促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)及全身營養(yǎng)狀態(tài)的提升，加快患者術(shù)后康復(fù)[22]。也有研究指出早期進(jìn)食的患者排氣時(shí)間早于常規(guī)術(shù)后進(jìn)食者，能夠減少術(shù)后靜脈營養(yǎng)，降低感染等并發(fā)癥，減少患者住院費(fèi)用，縮短術(shù)后住院天數(shù)[23]。因此FTS理念主張術(shù)后當(dāng)天就可以開始流質(zhì)飲食，再逐漸過渡到半流食、軟食直至正常飲食。據(jù)此，術(shù)后4～6 h即可進(jìn)行早期營養(yǎng)進(jìn)食，為全流質(zhì)飲食，嚴(yán)格控制劑量，之后逐漸加量，具體劑量應(yīng)根據(jù)患者自感舒適程度來決定，緩慢過渡到正常飲食。

3.3 早期下床 傳統(tǒng)觀念因保護(hù)手術(shù)切口建議患者臥床休息，但長期臥床會引起肺部感染、壓瘡、尿潴留和下肢靜脈血栓等并發(fā)癥。而相反的，F(xiàn)TS理念認(rèn)為早期下床活動有利于預(yù)防肺部并發(fā)癥，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，縮短住院時(shí)間[24]?；颊咝g(shù)后應(yīng)有目標(biāo)、有計(jì)劃地早期下床活動，手術(shù)清醒或術(shù)后6 h即可進(jìn)行床上活，體力允許情況下可下地行走2～3次，目標(biāo)是1～2 h，術(shù)后1 d開始協(xié)助下床活動4～6 h[25]。

3.4 早期拔管 FTS主張術(shù)前不插管、術(shù)中少放管和術(shù)后早拔管的原則。手術(shù)患者常見管道主要有尿管、胃管和引流管，長期留置導(dǎo)尿管不僅限制了患者的早期下床活動，還增加了尿路感染的概率；術(shù)后長期留置胃管能夠增加術(shù)后肺部感染發(fā)生率，同時(shí)也延遲了進(jìn)食時(shí)間[9]；術(shù)后長期留置引流管會增加切口感染的發(fā)生，影響術(shù)后患者的活動，延長住院時(shí)間[26]。根據(jù)FTS理念，建議術(shù)后如無特殊病情的患者，尿管在術(shù)后24 h內(nèi)拔除，胃管于術(shù)后6 h內(nèi)拔除，引流管采用“漸退式拔管”的原則，盡量術(shù)后1～2 d內(nèi)拔除。

4 小 結(jié)

FTS的實(shí)現(xiàn)需要包括醫(yī)療、麻醉、護(hù)理在內(nèi)的多學(xué)科共同配合完成，每個部分都不可或缺。FTS理念指導(dǎo)下的手術(shù)室優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量直接影響患者的術(shù)后康復(fù)和外科醫(yī)療質(zhì)量，有利于加快患者術(shù)后康復(fù)。遵循FTS理念手術(shù)室聯(lián)合病房對圍手術(shù)期患者應(yīng)進(jìn)行個體化、詳盡的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，提高患者的舒適度和滿意度。FTS理念的發(fā)展還需要在今后臨床實(shí)踐中不斷完善和優(yōu)化，只有結(jié)合臨床實(shí)際，制定出個性化、手術(shù)專業(yè)特色的FTS方案，并以最優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)促進(jìn)患者快速康復(fù)，才能逐漸實(shí)現(xiàn)治療安全性、有效性、徹底性的最終目標(biāo)。

[1] Bardram L,Funch-Jensen P,Jensen P,et al.Recovery after laparoscopic colonic surgery with epidural analgesia,and early oral nutrition and mobilisation[J].Lancet,1995,345(8952):763-764.

[2] Chen S,Zou Z,Chen F,et al.A meta-analysis of fast track surgery for patients with gastric cancer undergoing gastrectomy[J].Ann R Coll Surg Engl,2015,97(1):3-10.

[3] Wei B,Cerfolio RJ.Clinical pathway for thoracic surgery in the United States[J].J Thorac Dis,2016,8(Suppl 1): S29-36.

[4] Wang LH,Fang F,Lu CM,et al.Safety of fast-track rehabilitation after gastrointestinal surgery:systematic review and meta-analysis[J].World J Gastroenterol，2014,20(41):15423-15439.

[5] Yoong W,Sivashanmugarajan V,Relph S,et al.Can enhanced recovery pathways improve outcomes for vaginal hysterectomy Cohort control study[J].J Minim Invasive Gynecol,2014,21(1):83-89.

[6] 吳 茜,陳靜娟,沈蓉蓉,等.多學(xué)科合作快速康復(fù)外科模式中護(hù)理的作用[J].中國護(hù)理管理,2014,14(2):215-216.

[7] 秦新裕.“世界加速康復(fù)和圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)大會”會議紀(jì)要暨術(shù)后加速康復(fù)外科理念研究進(jìn)展[J].中華胃腸外科雜志,2015,18(8):788-789.

[8] 王 玲,王偉智.術(shù)前訪視在圍手術(shù)期的應(yīng)用[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2004,20(4):53-54.

[9] 嚴(yán)京哲.快速康復(fù)外科理念在腹腔鏡肝切除術(shù)圍手術(shù)期中的應(yīng)用[D].長春：吉林大學(xué),2016.

[10]Slim K,Vicaut E,Panis Y,et al.Meta-analysis of randomized clinical trials of colorectal surgery with or without mechanical bowel preparation[J].Br J Surg,2004,91(9):1125-1130.

[11]金 歌,劉延錦,王俊平,等.不同保溫溫度對腹部手術(shù)患兒體溫變化的影響[J].中華護(hù)理雜志,2016,51(5):583-586.

[12]葉 芳,黃文起.加速康復(fù)外科發(fā)展與完善麻醉管理[J].廣東醫(yī)學(xué),2016,37(18):2692-2695.

[13]De Witte JL,Demeyer C,Vandemaele E.Resistive-heating or forced-air warming for the prevention of redistribution hypothermia[J].Anesth Analg,2010,110(3):829-833.

[14]Deren ME,Machan JT,DiGiovanni CW,et al.Prewarming operating rooms for prevention of intraoperative hypothermia during total knee and hip arthroplasties[J].J Arthroplasty,2011,26(8):1380-1386.

[15]Otsubo T.Control of the inflow and outflow system during liver resection[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci,2012,19(1):15-18.

[16]Brandstrup B,T nnesen H,Beier-Holgersen R,et al.Effects of intravenous fluid restriction on postoperative complications:comparison of two perioperative fluid regimens:a randomized assessor-blinded multicenter trial[J].Ann Surg,2003,238(5):641-648.

[17]嚴(yán)京哲.快速康復(fù)外科理念在腹腔鏡肝切除術(shù)圍手術(shù)期中的應(yīng)用[D].長春：吉林大學(xué),2016.

[18]林素琴,林劍芳,洪 飛,等.婦科盆腔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2013,28(2):136-137.

[19]李 勃,辛婕琛,楊 光,等.活血化瘀法預(yù)防老年人骨科下肢大手術(shù)后深靜脈血栓形成的臨床觀察[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2014,28(6):41-42.

[20]吉國鋒.加速康復(fù)外科模式在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用研究[D].長春：吉林大學(xué),2016.

[21]Cheatham ML,Chapman WC,Key SP,et al.A meta-analysis of selective versus routine nasogastric decompression after elective laparotomy[J].Ann Surg,1995,221(5):476-478.

[22]Counihan TC,Favuzza J.Fast track colorectal surgery[J].Clin Colon Rectal Surg,2009,22(1):60-72.

[23]Stoot JH,van Dam RM,Busch OR,et al.The effect of a multimodal fast-track programme on outcomes in laparoscopic liver surgery:a multicentre pilot study[J].HPB(Oxford),2009,11(2):140-144.

[24]Lewis SJ,Egger M,Sylvester PA,et al.Early enteral feeding versus “nil by mouth” after gastrointestinal surgery:systematic review and meta-analysis of controlled trials[J].BMJ,2001,323(7316):773-776.

[25]Tegels JJ,De Maat MF,Hulsewé KW,et al.Improving the outcomes in gastric cancer surgery[J].World J Gastroenterol,2014,20(38):13692-13704.

[26]Abraham N,Albayati S.Enhanced recovery after surgery programs hasten recovery after colorectal resections[J].World J Gastrointest Surg,2011,3(1):1-6.

(本文編輯 劉學(xué)英)

272029 濟(jì)寧市 山東省濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院手術(shù)室

申媛：女，本科，護(hù)師

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.10.007

2017-01-13)