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    柳文教授治療慢性胃炎四法

    2017-02-27 22:35:30王丹戴彥成李穎飛李希
    環(huán)球中醫(yī)藥 2017年3期
    關(guān)鍵詞:理氣胃脘胃炎

    王丹 戴彥成 李穎飛 李希

    ·名醫(yī)心鑒·

    柳文教授治療慢性胃炎四法

    王丹 戴彥成 李穎飛 李希

    慢性胃炎的發(fā)病率在各種胃病中居首位,而中醫(yī)藥治療慢性胃炎的優(yōu)勢(shì)明顯,已形成中醫(yī)臨床診療的特色之一。柳文教授抓住慢性胃炎存在虛、寒、熱、滯等主要病機(jī),建運(yùn)中焦,助運(yùn)為本;溫中化濕,燥土扶脾;清化和胃,解毒消腫;行氣通滯、消導(dǎo)散瘀,即從補(bǔ)、溫、清、通四法著手治療,臨床療效顯著。

    柳文; 慢性胃炎; 治療經(jīng)驗(yàn)

    柳文教授為上海市名中醫(yī)馬貴同工作室成員、陳湘君名師研究室成員,國(guó)家中醫(yī)藥管理局資格認(rèn)證中心命審題專家,上海市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)委員兼秘書(shū)、肝病分會(huì)委員、上海市絡(luò)病分會(huì)委員。柳文教授長(zhǎng)期從事中醫(yī)消化病診治和研究,擅長(zhǎng)慢性胃炎、消化性潰瘍、炎癥性腸病等消化系統(tǒng)疾病的診治和研究,形成以脾胃為中心的中醫(yī)診療特色。筆者有幸隨柳文教授抄方學(xué)習(xí),現(xiàn)將柳文教授治療慢性胃炎經(jīng)驗(yàn)整理總結(jié),以饗讀者。

    慢性胃炎是不同原因所致的各種慢性胃黏膜炎性病變,臨床常見(jiàn)有慢性淺表性胃炎、慢性糜爛性胃炎和慢性萎縮性胃炎等類型。慢性胃炎的發(fā)病率在各種胃病中居首位。對(duì)于慢性胃炎的治療,西醫(yī)多有制酸、保護(hù)胃黏膜、促進(jìn)胃腸動(dòng)力、消化酶類常規(guī)治療藥物,但隨著質(zhì)子泵抑制劑以及嗎丁啉等藥物的不良反應(yīng)日益顯現(xiàn)[1-3],而中醫(yī)藥治療慢性胃炎,改善患者不適癥狀的優(yōu)勢(shì)逐漸展現(xiàn),已形成中醫(yī)臨床診療的特色之一。慢性胃炎在中醫(yī)屬“胃脘痛”“痞滿”“呃逆”“嘈雜”等范疇,柳教授抓住慢性胃炎主要病機(jī),從以下四法著手治療,常獲療效。

    1 補(bǔ)法—建運(yùn)中焦,助運(yùn)為本

    《脾胃論》云:“元?dú)庵渥?,皆有脾胃之氣無(wú)所傷”“百病之成,皆傷脾胃。”王肯堂所著《醫(yī)學(xué)津梁》中亦載“五臟之有脾胃,猶五行之有土也。五行無(wú)土不能成五行,五臟無(wú)脾胃不能資五臟。脾胃者,五臟之本也,飲食入脾胃而精氣行”。柳教授在臨床治療慢性胃炎尤為注重健脾助運(yùn),其認(rèn)為慢性胃炎多有長(zhǎng)期、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn),患者常表現(xiàn)為脾失健運(yùn),水谷難消的納呆、胃脘脹滿、噯腐吞酸、肢軟困倦等癥狀,究其病之本源,即是中焦脾虛,運(yùn)化失司,積滯于胃脘而發(fā)病[4-5],故治療上多予四君子湯和黃芪建中湯為基礎(chǔ)方加減治療,常用藥物有黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓等。治療重點(diǎn)在于補(bǔ)脾氣,建運(yùn)中焦,使運(yùn)化功能逐漸恢復(fù),則氣機(jī)阻滯、胃納受限之癥自然消除。柳教授還認(rèn)為,對(duì)于慢性萎縮性胃炎的患者,因已存在胃黏膜細(xì)胞的萎縮老化,脾虛失運(yùn)的表現(xiàn)更為明顯,故在治療上更應(yīng)注意調(diào)補(bǔ)。

    典型病案:患者,男,51歲,2014年8月3日初診。主訴:中上腹作脹反復(fù)6年。食后為甚,無(wú)明顯腹痛,稍有噯氣泛酸,胃善饑嘈雜,納可,大便正常。舌淡,苔白,脈細(xì)。2014年7月胃鏡示:十二指腸潰瘍,慢性胃炎。予抗Hp治療,未復(fù)查。辨證屬脾虛失運(yùn),水濕不化,治以健脾和胃,化濕理氣。處方:炙黃芪15 g、桂枝9 g、白芍12 g、炙甘草9 g、白術(shù)12 g、茯苓12 g、砂仁3 g、枳殼15 g、八月札15 g、地骷髏15 g、紫蘇梗15 g、煅瓦楞子30 g、煅白螺螄殼30 g、蒲公英30 g,14劑,水煎服。二診時(shí),患者癥狀明顯緩解,已無(wú)泛酸噯氣,胃善饑嘈雜癥狀好轉(zhuǎn),以上方去地骷髏、煅白螺螄殼,加炒谷麥芽各15 g,14劑繼服。其后隨癥加減2月后,患者諸癥均除,飲食胃脘無(wú)殊。半年后復(fù)查胃鏡已正常。

    按 患者中上腹作脹已6年,病程較長(zhǎng),存在明顯的脾虛失運(yùn)證象,噯氣泛酸,胃善饑嘈雜,說(shuō)明脾虛已致運(yùn)化功能不良,水濕內(nèi)停,舌脈亦佐證。故以黃芪建中湯,溫中益氣,補(bǔ)虛健脾。白術(shù)、茯苓、砂仁健脾化濕,枳殼、八月札、地骷髏、紫蘇?;瘽窭須?,煅瓦楞子、煅白螺螄殼制酸護(hù)胃,蒲公英清熱和胃。其中,柳教授經(jīng)驗(yàn)用藥地骷髏為蘿卜的干燥根莖,與萊菔子相比,保留了理氣之功,而無(wú)滑腸之虞,對(duì)于脾虛腹脹且有腹瀉的患者尤適宜。

    2 溫法—溫中化濕,燥土扶脾

    慢性胃炎患者多有畏寒喜暖者,臨床可見(jiàn)胃脘隱痛,喜溫喜按,每于饑時(shí)、夜間或清晨疼痛發(fā)作,嘈雜吞酸,或泛吐清水,神疲乏力,胃脘或周身畏寒,手足欠溫,大便溏薄,苔薄白,舌淡胖,或有齒印,脈細(xì)弱。因脾為陰中之至陰之臟,喜溫而惡寒,喜燥而惡潤(rùn),所以柳教授在遇到寒濕較重的患者時(shí),治療上多以溫中燥濕健脾為主。近年亦有多位學(xué)者,采用溫中法為主治療慢性胃炎屬虛寒證患者,獲得較好療效[6-7]。柳教授治療此型患者,緊抓其畏寒喜暖的癥狀特點(diǎn),以溫中燥濕為治療要點(diǎn),常用藥物有高良姜、干姜、川椒、吳茱萸、蓽茇、附子、肉桂、香附等,癥情較輕者可用蒼術(shù)、半夏、草豆蔻、佩蘭、白豆蔻等,常用方劑為平胃散、二陳湯、良附丸、大建中湯、理中丸等。

    典型病案:患者,女,38歲,2015年1月16日初診?;颊呓辉挛鸽浼靶「固弁?,隱痛樣,脹滿不適,無(wú)泛酸噯氣,胃納尚可,大便不成形,每日3次,舌淡苔白膩,脈細(xì)。2014年12月胃鏡示:慢性萎縮性胃炎。病理示:萎縮(+),腸化(+)。證屬脾陽(yáng)不足,氣滯濕阻,治以補(bǔ)脾益陽(yáng),燥濕理氣。處方:生黃芪15 g、蒼白術(shù)各12 g、茯苓12 g、高良姜6 g、香附9 g、川黃連6 g、木香9 g、刺猬皮9 g、路路通15 g、佩蘭9 g、薏苡仁15 g、煅瓦楞子30 g、芙蓉葉15 g、半枝蓮30 g、生甘草6 g,14劑,水煎服。二診時(shí),患者胃脘及小腹疼痛好轉(zhuǎn),時(shí)有小腹脹,舌淡苔薄白膩,脈細(xì)。上方去芙蓉葉,加大腹皮15 g、烏藥12 g,繼續(xù)服用14劑。三診時(shí),患者無(wú)明顯腹脹,后又隨癥加減治療半年左右,證情平穩(wěn),繼續(xù)隨訪中。

    按 患者脾陽(yáng)不足,氣滯濕阻,故可見(jiàn)腹痛、脹滿,便溏不成形,舌淡苔白膩,脈細(xì)。治療上用生黃芪、蒼白術(shù)、茯苓益氣健脾燥濕;良附丸溫胃理氣;香連丸、刺猬皮、路路通行氣止痛;佩蘭、薏苡仁化濕行氣;煅瓦楞子制酸護(hù)胃;芙蓉葉、半枝蓮解毒消腫。二診時(shí)患者疼痛愈但仍感稍脹,故以大腹皮、烏藥溫中散寒理氣。半枝蓮亦為柳教授治療萎縮性胃炎經(jīng)驗(yàn)用藥。

    3 清法—清化和胃,解毒消腫

    慢性胃炎患者畏寒較多,但其中不少患者又存在痰濕瘀結(jié)日久而化熱之象,表現(xiàn)為泛酸燒心,口干口苦,大便秘結(jié),舌苔黃膩等[8-9],所以柳教授對(duì)此類病患常分型而用藥。若濕熱中阻,表現(xiàn)為脘腹脹痛、口苦、口膩者,常用黃連、黃芩、梔子苦寒泄熱化濕,再加川厚樸、蒼術(shù)辛開(kāi)燥濕;若遇暑濕較重者,可加用荷葉、藿香、佩蘭、西瓜翠衣等醒脾開(kāi)胃暢中之品。若膽汁返流性胃炎,存在膽胃同病者,可以柴胡、郁金、香附、牡丹皮、山梔、枳殼、海金砂等疏肝解熱和胃。若胃火熾盛,胃部燒灼感明顯者,可用知母、芙蓉葉、蒲公英、寒水石來(lái)瀉火清熱。若胃陰不足,舌苔光紅者,常用麥冬、玉竹、生地黃、石斛、天花粉等清熱生津和胃。對(duì)于慢性胃炎已存在萎縮、腸上皮化生及不典型增生等癌前病變的患者,柳教授常用清熱解毒、消腫散結(jié)法干預(yù),常用藥物有半枝蓮、藤梨根、白英、蜀羊泉、天龍(壁虎)、蜈蚣、石見(jiàn)穿等。此證型主要的癥狀特點(diǎn)是胃部燒灼感明顯,伴有口干、便秘或大便不爽,治療要點(diǎn)需緊扣清熱和胃之法。

    典型病案:患者,男,58歲,2015年6月3日初診?;颊叻磸?fù)脘脹2年余。時(shí)有饑餓感,自覺(jué)脘腹脹滿,腹中氣鼓狀,口干,燒心泛酸,稍有噯氣,口腔潰瘍易作,大便正常,舌紅苔薄,脈弦滑。2015年5月胃鏡提示:慢性胃炎伴糜爛?;颊咦C屬胃熱陰虛,脾虛氣滯,治以養(yǎng)胃陰,理胃氣。處方:珠子參9 g、玄參12 g、玉竹12 g、知母9 g、黃柏9 g、煅牡蠣30 g、煅白螺螄殼30 g、煅瓦楞子30 g、白術(shù)12 g、茯苓12 g、砂仁 3 g、谷麥芽各15 g、枳殼15 g、地骷髏15 g、路路通15 g、瓜蔞皮15 g、紫蘇梗15 g、生甘草6 g,14劑,水煎服。二診時(shí),患者燒心、泛酸、腹脹等癥狀明顯好轉(zhuǎn),原方繼服治療中。

    按 患者胃熱明顯,存在陰虛之象,同時(shí)脾虛,運(yùn)化不暢,氣機(jī)阻滯,脘腹脹滿。故以竹節(jié)參、玄參、玉竹、知母、黃柏養(yǎng)胃陰、泄胃熱;煅牡蠣、煅白螺螄殼、煅瓦楞子制酸;白術(shù)、茯苓、砂仁、谷麥芽健脾消食和胃;枳殼、地骷髏、路路通、瓜蔞皮、紫蘇梗理氣化痰、利濕和胃。珠子參清熱養(yǎng)陰、散瘀止血、消腫止痛,柳教授認(rèn)為其清熱之功優(yōu)于太子參,且能養(yǎng)陰,價(jià)格較廉,常用于胃熱陰虛患者。

    4 通法—行氣通滯、消導(dǎo)散瘀

    《內(nèi)經(jīng)》云“胃以降為和”,胃作為六腑之一,應(yīng)“以通為用”。在臨床治療中,柳教授亦非常注意通調(diào)胃氣。近年亦有醫(yī)者使用通法治療胃炎,頗有療效[10-11]。對(duì)于胃氣上逆,呃逆、噯氣、胃痞脹滿患者,柳教授常用旋覆花梗、紫蘇梗、柿蒂、刀豆、佛手、代赭石、降香、枳殼、半夏等降氣和胃,若伴腹脹明顯,還可加用枳實(shí)、木香、青皮、大腹皮、地骷髏等。對(duì)于食積不化、飲食難消者,常用神曲、山楂、雞內(nèi)金、谷麥芽、砂仁、豆蔻仁、枳實(shí)、萊菔子等消食導(dǎo)滯。對(duì)于病程較久,胃痛如針刺,痛有定處的患者,柳教授常加用丹參、蒲黃、莪術(shù)、郁金、刺猬皮等化瘀通滯之品。另外,情志的條暢對(duì)于胃病的治療,也有積極作用。柳教授也常用玫瑰花、開(kāi)心果、白芍、遠(yuǎn)志、百合知母湯、百合地黃湯、甘麥大棗湯等調(diào)暢情志,疏通氣郁。此證型應(yīng)緊抓氣機(jī)不暢,壅滯于胃脘的病機(jī)特點(diǎn),治療以行氣通滯為要。

    典型病案:患者,女,51歲,2015年8月10日初診?;颊?月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胃脘疼痛作脹,無(wú)噯氣泛酸,大便尚可,口干,夜寐不安,舌偏黯,苔薄,脈細(xì)。2015年7月胃鏡示:反流性食管炎,慢性胃炎。病理示:慢性胃炎,腸化(+),HP(-)。證屬氣郁濕阻,治以理氣解郁,健脾祛濕。處方:旋覆花梗12 g、紫蘇梗15 g、枳殼12 g、郁金12 g、玫瑰花6 g、煅瓦楞子30 g、煅白螺螄殼30 g、鳳凰衣6 g、知母 6 g、百合9 g、玉竹9 g、白術(shù)12 g、茯苓12 g、淮小麥30 g、炙甘草9 g,14劑,水煎服。二診時(shí),患者胃脘脹痛緩解,上方去知母、百合,加地骷髏、莪術(shù)繼服。

    按 患者有反流性食管炎、慢性胃炎,可見(jiàn)胃氣通降功能已受損,適逢更年期前后,情志欠舒,加重胃脘不適癥狀。故以旋覆花梗、紫蘇梗、枳殼理氣降逆;郁金、玫瑰花解郁理氣;煅瓦楞子、煅白螺螄殼、鳳凰衣制酸護(hù)胃;百合知母湯、甘麥大棗湯調(diào)暢情志,安眠解郁;玉竹、白術(shù)、茯苓健脾清熱化濕。二診時(shí)癥狀有所減輕,再加地骷髏、莪術(shù)理氣散瘀通滯。

    總之,慢性胃炎是臨床常見(jiàn)病癥,但患者癥情多變,寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜,遷延難愈的病例亦不少見(jiàn)。臨證時(shí)不僅要看病程緩急,更要辨清寒熱、脾虛與否、胃中積滯是否存在。對(duì)于病情錯(cuò)雜者,應(yīng)分清主次,先緊抓主要病機(jī)矛盾治療,根據(jù)病情演變,隨機(jī)參合各法,靈活變通,方能收獲療效。臨床辨證施治時(shí),不論是健運(yùn)中焦,助運(yùn)為本;還是溫中化濕,燥土扶脾;或是清化和胃,解毒消腫;亦或行氣通滯、消導(dǎo)散瘀,即補(bǔ)、溫、清、通四法,需靈活使用,時(shí)常有溫清并用,或通補(bǔ)兼施的情況,所以不可固守一法,還需審證求因,辨證施治。

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    (本文編輯: 禹佳)

    上海市中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動(dòng)計(jì)劃—杏林新星計(jì)劃(ZY3-RCPY-2-2028、ZY3-RCPY-2-2001)

    200003 中國(guó)人民解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)附屬上海長(zhǎng)征醫(yī)院中醫(yī)科(王丹);上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院脾胃病科(戴彥成、李穎飛、李希)

    王丹(1982- ),女,博士,主治醫(yī)師。研究方向:中醫(yī)消化。E-mail:41687819@qq.com

    R249

    A

    10.3969/j.issn.1674-1749.2017.03.019

    2016-05-05)

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