葉天士《臨證指南醫(yī)案》辨治咽痛經(jīng)驗探析

張曉軒 管樺樺 原嘉民 徐福平 老膺榮 楊志敏 柳長華

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葉天士《臨證指南醫(yī)案》辨治咽痛經(jīng)驗探析

張曉軒 管樺樺 原嘉民 徐福平 老膺榮 楊志敏 柳長華

葉天士的《臨證指南醫(yī)案》共載有咽痛醫(yī)案20例，其對咽痛治療不拘于常規(guī)清熱利咽法，辨證立法、制方選藥多有創(chuàng)見和獨到經(jīng)驗。然而因葉天士醫(yī)案言簡意賅，難以窺其經(jīng)驗全貌。本文對該書中的咽痛醫(yī)案采用以方藥歸納證候治則的方法，并結(jié)合葉天士著作的相關(guān)論述，以總結(jié)、探索葉天士辨治咽痛的臨證法則，以為臨床辨治咽痛及研究葉天士學(xué)說提供更多思路。

葉天士； 臨證指南醫(yī)案； 咽痛

《臨證指南醫(yī)案》為清代溫病大家葉天士的醫(yī)案記錄，全面展現(xiàn)了葉天士在溫病、雜病等方面的診療經(jīng)驗，充分反映其融會古今的學(xué)術(shù)特點。咽痛為溫病常見癥狀，而葉天士辨治咽痛不拘于常規(guī)清熱利咽法，其辨證立法、制方選藥頗有獨到之處。然而由于葉天士醫(yī)案言簡意賅，大多只記錄辨證關(guān)鍵點，四診不全，部分甚至只有寥寥數(shù)字，雖每一篇后均有葉天士門人的按語，但由于其門人對葉天士辨證思路認(rèn)識深淺不一，其按語也未必能全面反映葉天士用藥規(guī)律，使其辨治經(jīng)驗未能得以彰顯。本研究通過對《臨證指南醫(yī)案》中咽喉篇以及其他各篇中具有咽痛癥狀的醫(yī)案，采用以方藥歸納證候治則的方法，探索葉天士辨治咽痛的臨證法則，以期為臨床辨治咽痛及研究葉天士學(xué)說提供更多思路。茲分享如下。

1 辨證經(jīng)驗

1.1 風(fēng)火上郁

本證共計6案，以薄荷、連翹、射干、桔梗、杏仁為基本方。風(fēng)火上郁之咽痛多為溫病所起，葉天士認(rèn)為“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?，又“溫邪則化熱最速”，故肺為最易受溫?zé)嶂八钢K。又咽喉為肺之門戶，溫邪犯肺，咽喉最易受邪，故風(fēng)火上郁證為咽痛的最常見證型。又太陰與陽明相表里，故風(fēng)火上郁證常伴有陽明經(jīng)熱之癥狀，就葉天士醫(yī)案記載而言，項腫咽痛、失音、牙齦腫脹、頭脹、鼻燥唇腫、斑疹等皆為常見伴隨癥狀。葉天士認(rèn)為治法宜辛涼清熱、透表利咽，項腫咽痛者在基礎(chǔ)方上加牛蒡子、馬勃、綠豆皮解毒利咽；頭脹痛者，加西瓜翠衣、滑石、桑白皮以清解陽明經(jīng)熱；兼夾濕邪者可加滑石、竹葉心、蘆根等祛濕清熱；燥熱內(nèi)盛而表現(xiàn)為牙齦脹痛者，加生甘草、黑梔皮、綠豆皮清熱潤燥；若風(fēng)溫?zé)峄l(fā)疹，表現(xiàn)為咽痛鼻燥唇腫者，加黃芩、犀角、牛蒡、玄參以化斑透熱。其加減法正如葉天士所言“挾風(fēng)加薄荷、牛蒡之屬；挾濕加蘆根、滑石之流。或透風(fēng)于熱外；或滲濕于熱下。不與熱相摶，勢必孤矣”，使其風(fēng)、濕、熱分消，則溫邪不致纏綿難愈。后世溫病大家吳鞠通受葉天士影響，在此方基礎(chǔ)上去射干，增入菊花、桑葉、蘆根等清熱疏風(fēng)透表之藥，而成后世知名的溫病辛涼輕劑桑菊飲，其在《溫病條辨》所記載“舌絳紅暮熱，甚燥，邪初入營，加元參(一錢)、犀角(一錢)”的桑菊飲加減法，即頗有葉天士風(fēng)格。

1.2 陰虛肺熱

本證共計7案，常用麥冬、沙參、石斛、生甘草、糯稻根須等藥。邪正相爭，正氣無力透邪達(dá)表，溫邪久留于肺，肺為嬌臟，久則灼傷肺津而肺熱葉焦，成為陰虛肺熱之證。據(jù)葉天士醫(yī)案所述，陰虛肺熱證咽痛多見于素體陰虛、失血、反復(fù)久病、正氣虛損之人，常見下午或晚上加重、面色無華、五心熱、納差、脈細(xì)數(shù)等癥狀。對于肺熱之象不甚，以肺胃陰虛為主者，葉天士認(rèn)為此種體質(zhì)“雖屬陰虧，形痿脈耎，未宜夯補(bǔ)”(咽喉篇·某案)，“內(nèi)傷虛餒為多，虛則補(bǔ)母，胃土是也”(咽喉篇·王案)，常宗仲景麥門冬湯法，通過補(bǔ)土生金以達(dá)滋養(yǎng)肺胃之效。對久病、老勞者，加雞子白以滋潤養(yǎng)陰；下午咽痛加重者，加冬桑葉、青蔗漿以滋肺胃陰、清肺胃熱；肺胃陰虛日久而及腎者，配伍都?xì)馔棼}湯送服。對于陰虛而伴肺熱者，雖有肺熱，但葉天士認(rèn)為“陰虧體質(zhì)，不耐辛溫，當(dāng)以輕藥”(咽喉篇·汪案)，常用桑葉、川貝母、杏仁清熱涼潤之品，不致清透熱邪太過而損及陰分。治法正如葉天士在《溫?zé)嵴摗分兴觥叭羝湫笆冀K在氣分流連者，可冀其戰(zhàn)汗透邪，法宜益胃，令邪與汗并，熱達(dá)腠開，邪從汗出”，通過益胃、透表兩法并用，使戰(zhàn)汗出而邪從汗解。

1.3 陰虛陽亢

本證共計9案，根據(jù)情況分別選用豬膚湯，或人參、山藥、茯苓等，或熟地黃、阿膠、雞子黃等藥。此證根源在于腎陰虧虛，“肝足厥陰之脈……循喉嚨之后，上入頏顙”“腎足少陰之脈……循喉嚨，挾舌本”(《靈樞·經(jīng)脈第十》)，足厥陰肝經(jīng)與足少陰腎經(jīng)皆與咽喉相關(guān)，腎陰虧虛，龍雷之火不能潛藏而上燔燒灼咽喉，發(fā)為咽痛。葉天士所載陰虛陽亢證咽痛的醫(yī)案，其對病機(jī)的敘述較上兩證風(fēng)火上郁、陰虛肺熱更多，其敘述多為“腎液不收、肝陽上越”(咽喉篇·孫案)“陰液日枯，肝臟厥陽化火風(fēng)上灼”(咽喉篇·伍案)，“內(nèi)損不藏，陰中之陽不伏”(咽喉篇·張案)等，反復(fù)強(qiáng)調(diào)該證型咽痛的主要病機(jī)為先有陰損，后有陽亢。治法方面，葉天士認(rèn)為若用“寒涼清咽，反加泄瀉”，法宜滋陰潛陽，根據(jù)具體情況又可選以下各法隨證用之：陰虛陽亢證中陰虛陽亢均明顯者，葉天士宗仲景豬膚湯法，以豬膚“甘涼益坎，有情之屬”急則治標(biāo)，待咽痛轉(zhuǎn)緩后再續(xù)填精益髓之品；陰虛甚而表現(xiàn)為五臟陰液不充者，葉天士常用甘緩一法，以人參、山藥、茯苓、蓮子肉、芡實、小麥等健脾益胃，通過健運脾胃后天之本以“中央土以灌四傍”，調(diào)和五臟陰陽；以陰虛為主，火熱不甚，表現(xiàn)為咽痛輕微者，葉天士喜用熟地黃、阿膠、天冬、雞子黃、生地黃等藥，或配以龜板、牡蠣重鎮(zhèn)潛陽，或加糯稻根須、五味子以斂降肺氣之力加強(qiáng)潛降，或合懷山藥、石斛、茯神、小麥通過土生金、金生水而益肺脾腎陰。后世溫病大家吳鞠通所創(chuàng)之三甲復(fù)脈湯(炙甘草、干地黃、白芍、麥冬、阿膠、麻仁、牡蠣、鱉甲、龜板)用法即與葉天士此證治法頗有異曲同工之妙，治法皆以“必身中陰陽協(xié)和方息”為準(zhǔn)則。

2 葉天士辨治咽痛特色

2.1 病機(jī)統(tǒng)病，用方靈活

《臨證指南醫(yī)案》為葉天士門人以病名歸類整理而成，然而葉天士辨治思路并不落于病名的窠臼，而是從復(fù)雜多變的癥狀中抽出核心病機(jī)，再行處方用藥。正如葉天士在《溫?zé)嵴摗分幸浴皽夭〈缶V”為第一章，繼而論述衛(wèi)氣營血各層次的辨證綱領(lǐng)，后續(xù)各章則是“察舌”“驗齒”“辨斑疹”等辨識方法，即是葉天士為強(qiáng)調(diào)“識病證、明病機(jī)”的次序而所設(shè)，亦即內(nèi)經(jīng)“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”思想的體現(xiàn)。從上述歸納的三種咽痛主要治法可知，葉天士治療咽痛亦遵循以病機(jī)為核心的辨治原則，并不著眼于咽痛這單一癥狀，亦很少有治療咽痛的專用藥。另一方面，葉天士善于化裁，古方新用而另立新意。如其治療顧某咽痛案即是仿仲景黃連阿膠湯之意，在雞子黃、阿膠基礎(chǔ)上化裁加入淡菜、龜板、童便，因熱象不顯而不用芩連白芍，使得全方以滋陰潛陽為主，可謂別開生面，師古而不泥古。

2.2 注重體質(zhì)，兼參天時

葉天士指出“人在氣交，法乎天地，并參體質(zhì)施治”，可見其辨證時對體質(zhì)和四時變化的重視。對于體質(zhì)，葉天士認(rèn)為“平素體質(zhì)，不可不論”“診之大法，先明體質(zhì)強(qiáng)弱，肌色蒼嫩，更詢起居致病因由”，常從多方面了解患者體質(zhì)，為辨證論治打好基礎(chǔ)。如汪某咽痛案，患者“左脈弦數(shù)，咽痛脘悶”，實證之象明顯，然而“陰虧體質(zhì)，不耐辛溫”，即使為溫病，亦不宜濫用發(fā)散，“當(dāng)以輕藥，暫清上焦”。其余咽痛醫(yī)案，亦可見葉天士醫(yī)案中“老勞”“失血”“平昔腸紅，陰絡(luò)久傷”等描述。葉天士在《溫?zé)嵴摗分锌偨Y(jié)“面色白者，需要顧其陽氣……面色蒼者，需要顧其津液……酒客里濕素盛……在陽旺之軀，胃濕恒多，在陰勝之體，脾濕亦不少”，即是其對體質(zhì)的系統(tǒng)論述。另外，葉天士亦十分重視天人合一，認(rèn)為四時變化對疾病有重要影響。其在《臨證指南醫(yī)案·幼科要略》中曰“人在氣交之中，春夏地氣之升，秋冬天氣之降，呼出吸入，與時消息”，認(rèn)為人體應(yīng)“順天之氣，以扶生生”。其在咽痛的醫(yī)案中記載“秋半天氣已降，身中氣反泄越”(咽喉篇·陳案)，“夏秋氣泄為病，交小雪不復(fù)元”(虛勞篇·張案)等，均反映了其重視四時變化的診療思路。

2.3 用藥輕靈，呵護(hù)脾胃

葉天士治療咽痛對于風(fēng)火上郁證者，認(rèn)為“上焦如羽，非輕不舉”，每用氣薄辛散輕清之劑；陰虛肺熱者，也善用輕劑、柔劑，以其“內(nèi)傷虛餒為多，虛則補(bǔ)母，胃土是也”，通過清潤不膩之品培土生金以達(dá)到清熱養(yǎng)陰之效；即便為陰虛陽亢，須用滋陰或重鎮(zhèn)之品者，用量亦輕，且方中多配伍如雞子黃、小麥、淡菜等藥食同源之品，或是配伍石斛、人參、甘草等健脾益胃之藥。葉天士治療咽痛的醫(yī)案也體現(xiàn)了其選藥精、用藥少、用量輕的用藥特色，5～6味的醫(yī)案最多，7味和8味各有1案，每藥用量多在1～3錢，質(zhì)輕靈動。辨證用藥靈活變通，每個證候均有一定標(biāo)準(zhǔn)，4味主藥不甚換，如風(fēng)火上郁證以薄荷、連翹、射干、桔梗、杏仁此5味尤多，臨證加減1～3味，所加減之法度意味深存?！坝幸欢ㄖǘ?，無一定之見證”，圓機(jī)活法，自成規(guī)矩，總以輕巧靈透取勝，于平易之中見神奇。

3 總結(jié)

綜上所述，葉天士治療咽痛，并非見咽痛即投清熱解毒，孟浪進(jìn)劑，而是辨證論治，先識病證、再明病機(jī)，以病機(jī)統(tǒng)病，用藥不拘泥于經(jīng)方時方，從病情把握病因病機(jī)，參合體質(zhì)和四時變化，用藥輕靈，顧護(hù)脾胃。美中不足之處在于葉天士雖然在《溫?zé)嵴摗分杏小扒覅菨裥昂θ俗顝V”的“因地制宜”觀點，然而或因病例數(shù)所限，或因葉天士久居江南、接診皆為南方之病患，筆者在其所載的咽痛醫(yī)案中未能挖掘相關(guān)經(jīng)驗。但葉天士辨治咽痛的上述辨證立法思維及處方用藥特色，仍值得學(xué)習(xí)和借鑒。

[1] 清·葉天士.臨證指南醫(yī)案[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.

[2] 清·葉桂，薛雪.中醫(yī)臨床必讀叢書·溫?zé)嵴?濕熱論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.

[3] 清·吳瑭.溫病條辨[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.

(本文編輯： 禹佳)

廣東省科技廳項目研究專項(粵財工[2013]173號)；廣東省中醫(yī)院嶺南中醫(yī)學(xué)術(shù)流派臨床研究專項(YN2014LN03)；廣東省中醫(yī)院扶陽流派工作室

100700 北京，中國中醫(yī)科學(xué)院博士后科研流動站(張曉軒)，中國醫(yī)史文獻(xiàn)研究所(柳長華)；廣東省中醫(yī)院(張曉軒、管樺樺、原嘉民、徐福平、老膺榮、楊志敏)；國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識保護(hù)研究中心(柳長華)

張曉軒(1987- )，博士，主治醫(yī)師。研究方向：名醫(yī)與流派經(jīng)驗傳承研究。E-mail：zhangxiaoxuan2012@qq.com

老膺榮(1971- )，博士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。研究方向：名醫(yī)經(jīng)驗傳承與五運六氣及疫病預(yù)測研究。E-mail：laoyingrong@qq.com

R322.4+2

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.06.024

2016-08-20)