《傷寒論》重視扶陽氣，亦強調“存津液”；治學崇尚經典，更當結合臨床

劉寧 余秋平 趙進喜 賈海忠 梁騰霄 趙翹楚

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·鏗鏘中醫(yī)行·

《傷寒論》重視扶陽氣，亦強調“存津液”；治學崇尚經典，更當結合臨床

劉寧 余秋平 趙進喜 賈海忠 梁騰霄 趙翹楚

張仲景不僅重視扶陽氣，實際上“存津液”的治療精神也貫穿《傷寒論》全書。具體到判斷預后、治病防變以及方藥配伍、方后注的服藥方法及注意事項等，無處不在突顯“存津液”理念。對于《傷寒論》“存津液”思想的學習與理解，應該超越熱病傷陰、陰虛津虧的思維局限，結合具體的臨床實際，重視領會仲景原文精神，認真領會津液受傷病機特點，如此才能領悟張仲景“存津液”的真諦，最終有助于臨床療效提高。

傷寒論； 存津液； 治則治法； 仲景學說

在許多人看來，傷寒是傷于寒邪，所以重視扶陽氣，溫病是傷于溫熱之邪，所以應該重視“存津液”。這種說法究竟對不對？《傷寒論》原書是不是僅僅重視扶陽氣？答案當然是否定的。本期“鏗鏘中醫(yī)行”，就圍繞如何深刻領會《傷寒論》“存津液”思想以提高臨床療效，如何學習與運用“存津液”的具體方法服務臨床等問題，展開了熱烈討論，謹總結報告如下。

1 《傷寒》重視“存津液”，“存津液”即是扶正

趙進喜教授：

湖南名醫(yī)劉炳凡曾拜一位柳姓的道士為師，臨終前傳其十六字訣，末六字即為“護胃氣、存津液”，依此可見，這位前輩看來，“存津液”乃是《傷寒論》最重要的精華所在。其實，《傷寒論》可謂每一方、每一證都蘊含著“存津液”的思想。陰虛的、津液不足的病固然當存津液，可直接養(yǎng)陰生津；而陽虛的病，也非常重視固護津液，溫陽通陽實際上就有保護津液的意思在其中。而且“存津液”的思想，不但體現在組方配伍中，還體現在方后注的藥物使用方法和注意事項中，比如桂枝湯方后說，要喝米粥一升許，溫覆取微微似欲出汗，強調汗出“不可令如水流漓，病必不除”；五苓散要白飲和服，多飲暖水；吐下之方要求得下者、得吐者止后服，中病即止，等等。所以說，“存津液”確實是《傷寒論》中一個重要的治療精神。

賈海忠教授：

為何仲景重視“存津液”，首先應從什么是“津液”談起?！鹅`樞》有云“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗氣分為三隧”，意思是食物入胃后可分為三部分，一部分是宗氣，人體全身之氣都根于宗氣，源于水谷；第二部分是津液，即營養(yǎng)物質中的液態(tài)部分；第三為糟粕，即剩余無用于人體的部分。有用于人體的營養(yǎng)成分，一為宗氣，一為津液，津液的重要性就不言而喻了，因而固然要重視“存津液”。

《傷寒論》一般認為以傷寒病為主，陽氣損傷突出，為何強調“存津液”？因為中醫(yī)講陰陽互根，津液屬陰液，與陽氣互根。更為準確地講，陽氣不在津液外，而就在津液當中，陽在陰之中。因此津液不存，陽氣定也難保。自然界中就召示津液與陽氣的關系的實例，沙漠是最典型的缺水的地區(qū)，其晝夜溫差非常大，雖有陽光照射時溫度很高，一旦日落，氣溫便迅速下降，夜間很冷，因此說缺水的沙漠是難存陽氣的。反觀海洋性氣候的特點，晝夜溫差比較小，由此可見水具有良好的保存陽氣的能力。從物理學的角度來理解，水的比熱容大，每增加一度，需要吸收很多熱量，即水儲存熱量的能力強。自然規(guī)律與人體規(guī)律是沒有矛盾的。干瘦的人，其津液相對偏少，通常既怕冷又怕熱，而痰濕偏重的胖人，通常冬天較耐寒，夏天可以通過出汗散熱，皮膚涼潤。因此說存津液很重要，站在顧護陽氣的角度，“存津液”也具有重要意義。

梁騰霄副主任醫(yī)師：

“津液”屬正氣的范疇。治療一般疾病，非重癥的時候，追求的是機體能從疾病的過程中恢復到正常，即正氣能夠恢復到原來的水平。一提到正氣虛，通常首先想到補法，使用人參補氣、麥冬補陰、當歸補血等。但常忽略正氣本身有一個特點，即正氣是可自生的。因此維護正氣時就有一個法則：不干擾正氣，即給正氣創(chuàng)造一個良好的環(huán)境，助其自我恢復。因此在治療一般的疾病過程中，要注意給正氣的恢復創(chuàng)造良好的環(huán)境，當這個“正氣”具體到“津液”之類的時候，具體就需要參看《傷寒論》。

劉寧副主任醫(yī)師：

陳修園在《長沙方歌括·勸讀十則》認為傷寒方所以能夠達到“統(tǒng)制一劑，分為三服，不必盡劑可愈，愈后亦無他病”境界，其奧妙全在全書的主旨“存津液”之中，正所謂“《傷寒論》一百一十三方，以存津液三字為主”?！按娼蛞骸钡暮x是保存津液，維持津液的生理功能。保存津液，即體內津液損傷，或脾虛津液化生不足，或陽虛不固，導致津液不足，則當保存、保護津液；維持津液的生理功能，即體內津液輸布異常，變生痰飲、水濕時，則當布散津液，復之于常。

《傷寒論》原文提到“若亡血、亡津液，陰陽自和者，必自愈”“勿治之，得小便利，必自愈”?！夺t(yī)宗金鑒》中講解得更為詳細：“凡病，謂不論中風、傷寒一切病也，若發(fā)汗、若吐、若下、若亡血、若亡津液，施治得宜，自然愈矣。即或治未得宜，雖不見愈，亦不至變諸壞逆，則其邪正皆衰，可不必施治，惟當靜以候之，診其陰陽自和，必能自愈。”可見存津液有賴于陰陽自和狀態(tài)下人體的自愈功能。胡希恕曾提出“陽”為“津液”之意，具體論述見于3處條文，27條“太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗，宜桂枝二越婢一湯”，胡老認為此處的“無陽”指陰津不足；還有245條所講“陽絕于里”為津液亡失太多的意思；286條“陽已虛”實指陰液已虛。一家之言，引人深思。

2 《傷寒》論理法方藥，無不貫穿“存津液”思想

劉寧副主任醫(yī)師：

陳修園《醫(yī)學三字經·傷寒瘟疫》提出“存津液，是真詮”，認為“存津液”是《傷寒論》全書的宗旨。其后有舉例，如麻黃湯是大家熟知的發(fā)汗劑，但陳修園說麻黃湯清輕走表，不加姜之辛熱，棗之甘壅，正是從外治外，不去內傷營氣，即是“存津液”之意。其實在《傷寒論》中還講到淋家、瘡家、衄家，以及咽中干燥疼痛等本身陰虛的人不能使用麻黃湯，也即“存津液”之意?！按娼蛞骸痹凇秱摗分畜w現在各個方面，其方法也很豐富，主要有直接和間接兩類。直接養(yǎng)陰存津液的內容較易理解，如芍藥甘草湯、黃連阿膠湯、豬膚湯等條文。間接養(yǎng)陰存津液的，有清熱基礎上養(yǎng)陰的，如白虎加人參湯；有急下存陰的，如大承氣湯；有回陽救陰的，護陽以固攝津液，如桂枝加附子湯。在《傷寒論》各篇都貫穿著“存津液”的思想及應用。

太陽病篇中的桂枝湯是桂枝甘草湯合芍藥甘草湯，再加生姜組成，不僅芍藥、甘草、大棗可以存津液，服法中還提出啜熱稀粥顧護脾胃及強調不能出大汗傷及津液。大青龍湯是外寒內熱，用石膏清內熱，由于其屬發(fā)汗峻劑，方后注提出如果汗出多的，可以撲粉止汗，并明確指出“一服汗者，停后服，若復服，汗多亡陽”。葛根芩連湯和黃芩湯是清熱止利而能存津液。苓桂劑主要是疏泄布散體內水飲，也能起到一個“存津液”的作用。陽明病篇中，高熱、煩渴、汗出的白虎湯類方中，白虎湯清熱以養(yǎng)陰，白虎加人參湯清熱與養(yǎng)陰并用。承氣湯類方泄熱保陰，尤其大承氣湯峻下熱結以留存津液，還有急下存陰的應用。更有小柴胡湯證，郁熱不解，氣機不利，可導致津液不布，使用小柴胡湯之后，即可有“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”的效果。

少陰病篇中，少陰熱化的黃連阿膠湯證，芍藥、阿膠、雞子黃養(yǎng)腎水，黃連、黃芩清心火，是直接滋陰清熱的方劑，后世的溫病學派所發(fā)展的也主要是以傷陰為主的方子，如一甲復脈湯、二甲復脈湯、大定風珠等。少陰病也有三急下證，陽明三急下證偏于熱實內結，少陰三急下偏于津虧火熾，這里的急下存陰，不僅用于外感熱證的虛實并見時，祛邪更多的是為了扶正，為了保津液、存津液、固津液。四逆湯、通脈四逆湯、白通湯、白通加豬膽汁湯、四逆加人參湯、茯苓四逆湯這類方劑能回陽救陰，因為陽氣消散，則陰液不固，陰陽相輔相成，故而也是存津液之法的重要組成部分。四逆加人參湯體現了回陽救逆和益氣生津的作用，附子、干姜回陽，人參和甘草來養(yǎng)陰、滋陰、生津。厥陰病篇里，白虎湯清熱回厥，有很好的存津液作用。白頭翁湯，清泄?jié)駸釠鲅估嗪畧躁?，也可防止津液的損傷。

溫病熱邪傷陰，傳變迅速，留一分津液便留一份生機，但葉天士說“溫熱病救陰猶易，通陽最難”，而陳修園認為《傷寒論》通篇貫穿的“存津液”，恰與葉天士所論相輔相成，也就是說顧護陽氣，通陽和存陰、顧護津液都是非常重要的。

賈海忠教授：

該如何“存津液”？津液主要通過吐、下、汗以及尿的途徑丟失，因此“存津液”也要從這四個途徑著手?！秱摗返摹按娼蛞骸辈粌H是一種理念，而且具有全面而具體的應用，以上四個途徑均有涉及，且給出了具體的治法和方劑。比如津液可以通過嘔吐、腹瀉而丟失，那《傷寒論》中治療嘔吐、腹瀉的方子就能夠存津液，以吐瀉并見的霍亂病為例，原文中就有五苓散、理中湯、四逆湯等方劑能止吐瀉而起到存津液的作用。比如胃腸道感染導致下利，從消化道丟失大量津液，出現脫水，見到脈微欲絕的，四逆湯的療效很好，少陰病篇這種情況很多見，四逆湯回陽救逆，瀉利止而津液存。汗出多亦能丟失津液，那原文中治療出汗的方子就可存津液，如桂枝湯調和營衛(wèi)、白虎湯清熱瀉火、大承氣湯清胃瀉熱，都能使汗出止而津液存。還有治療尿多來存津液的，如金匱腎氣丸就是治療腎虛“飲一溲一”情況的。再者，由于傷寒病是外邪引起的，因此還要強調祛邪，這是存津液的一個前提。最后就是要防止誤治，發(fā)汗不當，汗出淋漓，會導致亡陽；使用吐瀉藥，尤其是瀉藥，泄利無度也會導致津液亡失。因此凡是張仲景峻烈的方子，都會提到一個“中病即止”的問題。

3 理解《傷寒》“存津液”，應立足現代臨床，拓展思路

梁騰霄副主任醫(yī)師：

在臨床救治危重癥的過程中，很難將“保胃氣”與“存津液”分開來講?！敖蛞骸睂嶋H就是機體生存所需要的物質，而“胃氣”應當理解為人體轉化利用外來物質以維系生命的能力，不應該僅僅局限在“水米不進”的現象，局限在胃腸對于食物的受納。在古代，吃不進去東西，那是胃氣絕，是死證，因為給藥的途徑絕了。但在現代，如果病人不能進食，還可以下胃管。即使是做了胃、腸切除，靠靜脈通路以營養(yǎng)支持，還可能存活若干年。所以現代臨床上，我們應該要擴展“胃氣”的概念，即當患者自身的正氣不能維系生命，難以完成各種物質信息的轉化傳遞時，這就是胃氣絕?，F代有更多的途徑去存津液，比如可以直接通過靜脈通路將基礎物質送到機體內，這時候如果能加上機體自身利用物質的能力，生命就可以得以維系。因此在搶救重癥病人的時候，就要看重這兩點，首先想辦法打破各種屏障，通過各種途徑將物質送到機體內，然后再設法讓機體能夠利用，要將這兩方面有機結合，生命就可以存續(xù)?！白o胃氣、存津液”源于仲景的年代，對于現在的臨床有很大的指導意義，具體的內容隨著時代的發(fā)展在不斷豐富和擴展。

余秋平教授：

“存津液”在《傷寒論》中的運用主要可從以下3個方面去理解：首先，溫熱病過程中熱傷津液，故而應當注意養(yǎng)陰存津液?！秱摗分械纳訇幉峄C，陽明病熱邪實閉證、氣分熱盛證，以及一些厥陰病熱證，實際上是伏氣溫病?！秱摗纷谩端貑枴贰毒啪怼贰栋耸浑y》《陰陽大論》，仲景對傷寒的認識是秉承內、難思想的?！峨y經》中有云“傷寒有五，有中風、有傷寒、有濕溫、有熱病、有溫病”。何謂“溫病”？《內經》明言“冬傷于寒，春必病溫”“冬不藏精，春必病溫”，實際上就是后世說的伏邪溫病。素體陰津虧虛，或感受風熱邪氣，或外感風寒入里化熱，或誤服溫補熱藥，體內已有伏熱，當春陽生發(fā)之時，外感引動伏邪，導致的疾病就很易化熱，熱邪傷津液，故而傳變迅速，此時救陰就顯得非常重要。比如大葉性肺炎、化膿性感染出現陽明大熱的，是內有伏熱，因此陽明病很快發(fā)展到氣分；很多傳染病，是少陰病內有伏熱，是冬不藏精；還有很多血液病實際上是熱伏于厥陰，因為肝藏血，伏熱厥陰影響血分多，比如白血病看似是陽氣虛的表現，其實體內早有伏熱，此時只要辨證準，就有立竿見影的效果。曾經治療過一個晚期白血病患者，經歷9次化療，當時血色素、血小板均為零，不停輸血小板。診時為休克狀態(tài)，全身大面積出血，皮下、上顎、鼻腔、陰道都在出血，面色蒼白、煩躁、腹痛、脅痛、食欲差、舌面干燥。這就是伏氣溫病，熱伏在血分，處方以血府逐瘀湯合梔子豉湯，加三七、阿膠，一劑藥后患者就出現好轉，一周后復診，恢復得非常好?！秱摗分械臒峄C，其實并非熱化，而本來就為伏氣溫病，陽明病是伏熱較重，少陰病為陰傷加伏熱均較重，還有部分伏熱厥陰的情況，這一部分熱病都要救陰。

其次，治療不當，如發(fā)汗過度，既傷陽氣，也傷陰液，特別是對于素有陰虛之人，在癥狀表現為陽虛為主的時候，也要仔細辨證，治療要兼顧養(yǎng)陰。以《傷寒論》中的真武湯為例，后世稱其為寒化證，那為何其中配白芍？同樣是寒化證，為什么真武湯類方的表現和四逆湯類方的不同？因為這并非一個單純的腎陽虛，而是在腎陽虛的同時兼有肝陰虛。因此在治療中要使用附子溫陽，白芍養(yǎng)肝陰。

另外，津液快速亡失，陽無以存，所以應注意存津液、回陽固脫?！秱摗せ魜y病篇》中386條講：“霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之；寒多不欲用水者，理中湯主之?！蔽遘呱⑼柣嫽蚶碇型铚仃栆鏆?，都有恢復津液正常生理功能的意思。當嚴重吐瀉，津液大量丟失以后，電解質紊亂，陽氣無以存，所以容易休克，甚至死亡，表現出一派寒象，但此時在回陽的同時，絕對不能忽略“存津液”，《傷寒論》中就用四逆湯加人參來治療，包括四逆湯、通脈四逆湯加豬膽汁湯也是針對這樣狀況的。

4 學習“存津液”思想，要熟讀原文，領會學術精粹

趙進喜教授：

熟讀《傷寒論》原文，對深入理解張仲景“存津液”思想是非常必要的。以陽明和少陰三急下證為例，表面上看是使用大承氣湯通腑泄熱，但實質是蘊含著存津液的思想，所謂急下以存陰，實際上就是防止結熱傷陰。再進一步對比陽明三急下證和少陰三急下證，會發(fā)現少陰急下與陽明急下的指證實際上是不一樣的。陽明病用大承氣湯很謹慎，甚至被形容為“下不厭遲”，不但要求具備腹脹、腹痛，甚至得有“燥屎五六枚”，還需要見到潮熱、濈然汗出，脈沉實、沉遲等，才可使用大承氣湯。如果僅僅腹?jié)M，無嚴重腹痛，或大便成硬，或腑實證腹證、外證俱備，而脈滑而疾，都不可輕易使用大承氣湯，或可用小承氣湯一試。而少陰病，只要看到口燥咽干、腹?jié)M，甚至是大便自利清水，色純青者，就要急下了。何以如此？原因在于陽明體質與少陰體質有強弱之別，少陰陰虛體質的患者，得了胃腸結熱，從陽化熱，傷陰就格外快，而且由于體質虛弱，稍不注意就會亡陰亡陽，因此出于救津液之意，要求急下存陰，又因其體格弱，病情發(fā)展迅速，更要求急下，所以說急下存陰的方法蘊含著“存津液”的精神，面對不同體質患者準確把握急下的時機進一步體現了此精神。

余秋平教授：

學習《傷寒論》原文，要追求把握條文背后的病機信息，這樣才能真正將方子用活。為了更好地理解“存津液”思想的應用，要解讀真武湯條文蘊含的病機。

腎主水，為氣化之原動力，三焦主水道，為元氣通行之道路，在肝的疏泄作用的調控下，腎中陽氣可以通過三焦到達脾、肺，共同完成水液的代謝。當脾腎陽虛時，得少陰病就會出現腹痛、下利清谷、手足厥冷的表現，出現休克，朝著四逆湯、白通湯證的方向發(fā)展；而腎陽虛兼有肝陰虛的，一般容易出現水液代謝的問題，所以見到316條“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔”的表現。真武湯還見于第82條“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之”，水飲通常往下走，那真武湯證為何見到水飲上沖的表現？因為發(fā)汗多，一方面?zhèn)訇庩枤?，另一方面?zhèn)蛞?，此人不僅有陽氣虛，而且有厥陰陰傷，陽虛氣化能力下降而成水飲，肝陰不足，疏泄失常，陽氣上浮，故見水飲上沖，“振振欲擗地”，臨床上還可能見到亢奮、失眠多夢，左關脈出現弦、芤，或弦細?！捌淙巳园l(fā)熱”不是簡單發(fā)熱，而是肝陰不足陽氣上浮。

5 結語

《靈樞·決氣》有云：“余聞人有精、氣、津、液、血、脈，余意以為一氣耳，今乃辨為六名?！笨梢婈枤馀c陰津不可分割。津液亡則陽氣無以存，“存津液”既是護陰液，更是護陽氣?！秱摗分械姆剿幖捌涫褂梅椒ê芎玫卣故玖恕按娼蛞骸钡睦砟詈途唧w方法。臨床實踐中，要結合實際問題，熟讀《傷寒論》原著，認真體悟其科學內涵，結合現代技術，運用“存津液”的思想，服務現代臨床，必然會有利于提高臨床療效。

劉寧副主任醫(yī)師簡介：

中醫(yī)內科學博士，針灸推拿學博士，北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院針灸科副主任醫(yī)師，第五批國家級名老中醫(yī)劉景源教授學術傳承人，劉景源名醫(yī)工作室負責人，世界中醫(yī)藥學會聯合會經方專業(yè)委員會理事，北京中醫(yī)藥學會養(yǎng)生學會理事。

余秋平教授簡介：

主任醫(yī)師，教授，糖尿病專業(yè)博士后，心內科博士，潛心研究中醫(yī)經典三十年，為國內著名傷寒專家，對脈診及望診具有豐富的經驗，擅長運用經方治療疑難大病及急危重癥，對心血管疾病、糖尿病、腫瘤等都有豐富的臨床經驗。

梁騰霄副主任醫(yī)師簡介：

北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院急診科副主任醫(yī)師、碩士生導師、醫(yī)學博士，師從著名中醫(yī)內科專家姜良鐸教授。

賈海忠教授簡介

北京慈方中醫(yī)館館長，原中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結合心內科主任醫(yī)師、教授、碩士生導師，全國第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，全國第三批名老中醫(yī)史載祥教授學術繼承人。

趙進喜教授簡介

博士生導師，博士后工作站指導老師。師從中醫(yī)內科學家王永炎院士、腎病糖尿病專家呂仁和教授和腎臟病理專家魏民教授。北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院內科教研室主任。國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)內科內分泌重點學科帶頭人。國家第三批名老中醫(yī)藥專家呂仁和教授學術繼承人。

(本文編輯： 禹佳)

100070 北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院針灸科(劉寧)，內分泌科[趙進喜、趙翹楚(碩士研究生)]，急診科(梁騰霄)；慈方中醫(yī)館(賈海忠)；北京炎黃中醫(yī)醫(yī)院(余秋平)

劉寧(1980- )，博士，副主任醫(yī)師。研究方向：內科病的綜合治療。E-mail：greath@sohu.com

R249

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.06.015

2017-04-02)

【編者按】 鏗鏘中醫(yī)行“學術沙龍第三十講”以《傷寒論》重視扶陽氣，亦強調“存津液”為議題，于2017年3月15日在北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院舉行。張仲景在《傷寒論》中不僅重視扶陽氣，“存津液”的治療精神也貫穿全書，陽氣與陰津不可分割，津液亡則陽氣無以存，“存津液”既是護陰液，更是護陽氣。立足于此才可立足臨床。本次邀請臨床各醫(yī)家從《傷寒論》重視扶陽氣，亦強調“存津液”的思想入手，全面理解其精神和臨床應用，以提高臨床療效為主題展開了熱烈的分析和討論。