1例神經(jīng)性厭食癥患者營養(yǎng)治療的護(hù)理

熊 歡 宋玉潔 李敏華

1例神經(jīng)性厭食癥患者營養(yǎng)治療的護(hù)理

熊 歡 宋玉潔 李敏華

神經(jīng)性厭食癥(anorexia nervosa，AN)是指個(gè)體有意節(jié)制飲食，致使體重明顯低于正常標(biāo)準(zhǔn)的一種進(jìn)食障礙[1]，其顯著特征為患者拒絕保持最低正常體重、對(duì)肥胖的過度恐懼以及扭曲的身體形象[2]。過度節(jié)食導(dǎo)致的長期營養(yǎng)不良常引發(fā)心血管、胃腸道、內(nèi)分泌等多系統(tǒng)并發(fā)癥，同時(shí)伴有抑郁癥、強(qiáng)迫癥等情緒障礙。研究顯示[1]，5%～10%的神經(jīng)性厭食癥患者死于極度營養(yǎng)不良或其他并發(fā)癥或情緒障礙所致的自殺等。近年來，隨著發(fā)病率的上升，其治療也越來越受到重視。本文總結(jié)1例神經(jīng)性厭食癥患者的營養(yǎng)治療護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，女，17歲，高中生，因“進(jìn)食極少、體重驟降、閉經(jīng)8月余”于2016年3月27日入院治療。2015年7月患者因同學(xué)當(dāng)面說其很胖，而感覺情緒低落、自卑，隨即決心減肥。具體措施為嚴(yán)格控制飲食，從開始減少進(jìn)食量直至僅吃少量水果或零食，8個(gè)月內(nèi)體重由70 kg減至36 kg。之后，患者情緒日益低落，興趣下降，精力差，注意力不集中，記憶力下降，不能堅(jiān)持學(xué)習(xí)，頭發(fā)脫落日益明顯，閉經(jīng)。至此患者自感節(jié)食過度，想進(jìn)食但又擔(dān)心發(fā)胖，加之進(jìn)食時(shí)難以下咽，故擔(dān)心害怕，煩躁焦慮，有時(shí)坐立不安，精神檢查發(fā)現(xiàn)牽連觀念、體像障礙，主動(dòng)接觸差。病史中未見催吐、導(dǎo)瀉等行為?；颊邆€(gè)性外向、固執(zhí)，既往有癲癇病史，無精神病家族史。入院診斷：神經(jīng)性厭食，抑郁狀態(tài)。查體：體溫36.5℃，脈搏57次/min，呼吸20次/min，血壓87/48 mmHg，身高168 cm，體重36 kg，體重指數(shù)(BMI)12.75 kg/m2，三頭肌皮褶厚度(TSF)2.5 mm，臂肌圍(AMC)16.2 cm,營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS2002)6分。患者皮膚、黏膜色澤偏暗，雙下肢輕微凹陷性水腫；乳房?。恍姆?-)；腹部視診外形凹陷,呈舟狀腹，未見胃腸蠕動(dòng)波。

入院后各項(xiàng)檢查顯示，血常規(guī)：血紅蛋白(109 g/L)，白細(xì)胞(2.31×109/L)，嗜中性粒細(xì)胞(0.9×109/L)，嗜中性粒細(xì)胞百分比(39.1%)均減低；紅細(xì)胞體積分布(14.7%)、淋巴細(xì)胞百分比(51.8%)增高。凝血功能異常：活化部分凝血酶原時(shí)間延長(40.4 s)，纖維蛋白原減少(1.47 g/L)。肝功能異常：總蛋白(58.5 g/L)，白蛋白(36.7 g/L)減低；γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶增高(61 U/L)。血脂異常：總膽固醇(10.59 mmol/L)、高密度脂蛋白膽固醇(1.98 mmol/L)，低密度脂蛋白膽固醇(7.9 mmol/L)，載脂蛋白B(2.06 g/L)均增高。血尿素增高(9 mmol/L)。甲狀腺功能：游離三碘甲狀腺原胺降低(0.64 pg/ml)，其余項(xiàng)正常。性激素水平明顯低于正常水平：促黃體生成素<0.10 mIU/ml;卵泡生成素0.16 mIU/ml；雌二醇<5.00 pg/ml，垂體泌乳素2.27 ng/ml。電解質(zhì)無異常。彩超顯示：少量心包積液；肝膽脾胰、雙腎、雙輸尿管未見異常。心電圖顯示：竇性心動(dòng)過緩。

由主治醫(yī)師、營養(yǎng)師、護(hù)士、臨床心理治療師組成治療小組對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的治療與護(hù)理。在給予鹽酸氟西汀、奧氮平、鹽酸舍曲林、復(fù)方消化酶膠囊、善存、鯊肝醇片等藥物改善精神及軀體癥狀的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者情況制定個(gè)性化的營養(yǎng)治療方案，同時(shí)輔以心理治療。經(jīng)過4周營養(yǎng)治療及護(hù)理后患者體重增至41 kg，BMI 14.5 kg/m2，TSF 3.6 mm，AMC 16.8 cm，出院前1 d復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)示：凝血功能、血脂、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶恢復(fù)正常；血紅蛋白、白細(xì)胞、總蛋白、白蛋白無明顯改善；性激素水平仍低于正常水平，月經(jīng)未恢復(fù)；皮膚、黏膜色澤較入院時(shí)紅潤；未出現(xiàn)腹瀉、心律失常等并發(fā)癥，患者于2016年4月26日出院。

2 護(hù)理措施

2.1 營養(yǎng)治療護(hù)理

2.1.1 第一階段(第1～7天) (1)預(yù)防再喂養(yǎng)綜合征。再喂養(yǎng)綜合征是機(jī)體經(jīng)過長期饑餓或營養(yǎng)不良，重新攝入營養(yǎng)物質(zhì)后出現(xiàn)以低磷血癥為特征的電解質(zhì)代謝紊亂及由此產(chǎn)生的一系列癥狀[3]，與胰島素分泌、電解質(zhì)細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移和合成代謝增強(qiáng)有關(guān)，主要引起循環(huán)、呼吸、神經(jīng)、消化、代謝等多系統(tǒng)的變化，如心律失常、呼吸困難、麻痹、腹瀉、代謝性酸中毒等[4]，是神經(jīng)性厭食癥患者營養(yǎng)支持潛在的致命并發(fā)癥，最易發(fā)生在再喂養(yǎng)的第1周[5]。(2)營養(yǎng)治療計(jì)劃。熱量供給由20 kcal/(kg·d)開始逐步增至30 kcal/(kg·d)，總熱量720～1000 kcal；三大營養(yǎng)素中適當(dāng)增加脂肪、蛋白質(zhì)所占比例[6]，碳水化合物60%，脂肪20%，蛋白質(zhì)20%；早、中、晚三餐熱量比重分別為30%,40%,30%；以清淡、細(xì)軟易消化食物為主。同時(shí)遵醫(yī)囑每天給予患者1片善存補(bǔ)充維生素。限制體力活動(dòng)，以臥床休息為主。每餐由家長及責(zé)任護(hù)士對(duì)患者的進(jìn)食情況進(jìn)行監(jiān)督，囑患者在飲食日記表上詳細(xì)記錄三餐、零食、飲料等食物種類與數(shù)量，由專業(yè)人員根據(jù)市場上食物生熟體積比值進(jìn)行量化并記錄。(3)階段評(píng)估。根據(jù)飲食日記分析患者的膳食結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)患者總體進(jìn)食量較入院前有所增加，但并未達(dá)到營養(yǎng)支持方案的目標(biāo)，飲食計(jì)劃執(zhí)行力差。每日攝取總熱量500 kcal左右，且三餐熱量比重分布不合理；食物種類單一，以素食、零食為主；除食物本身所含的水分外，患者無其他液體攝入。營養(yǎng)支持期間生命體征平穩(wěn)，第一階段結(jié)束后體重增加0.5 kg，雙下肢水腫情況未得到改善，電解質(zhì)、心電圖無異常，血標(biāo)本各項(xiàng)檢查指標(biāo)無明顯改善，未出現(xiàn)再喂養(yǎng)綜合征等并發(fā)癥。

2.1.2 第二階段(第8～14天) (1)營養(yǎng)治療計(jì)劃?；颊邿崃抗┙o逐漸增至30～40 kcal/(kg·d)，每日總熱量1100～1500 kcal，其中70%來自碳水化合物，10%來自脂肪，20%來自蛋白質(zhì)，三次正餐，早餐、午餐2 h后進(jìn)食點(diǎn)心，每日適量飲水。遵醫(yī)囑給予消化酶膠囊口服以助消化。根據(jù)其接受程度決定熱量供給增長速度，直至40 kcal/(kg·d)；根據(jù)食物喜好在營養(yǎng)師的協(xié)助下進(jìn)行同類食物替換，讓患者在可能范圍內(nèi)自行選擇，達(dá)到自我管理能力最大化，提高依從性。當(dāng)達(dá)到階段目標(biāo)時(shí)及時(shí)給予肯定與鼓勵(lì)，針對(duì)患者的積極行為及時(shí)進(jìn)行正強(qiáng)化，以形成并保持正確的行為模式。(2)階段評(píng)估?；颊咧委熞缽男暂^前明顯改善，能夠按照營養(yǎng)支持計(jì)劃進(jìn)食，體重增加1.5 kg，雙下肢水腫消失。

2.1.3 第三階段(第15～28天) 為體重持續(xù)增長以及向社會(huì)生活過渡階段。(1)營養(yǎng)治療計(jì)劃。在第二階段營養(yǎng)支持計(jì)劃的基礎(chǔ)上，患者攝入總熱量每5～7 d增加500 kcal，每日飲水量1000～1200 ml。護(hù)理人員將患者每日進(jìn)食與營養(yǎng)計(jì)劃進(jìn)行對(duì)比，分析其是否達(dá)到目標(biāo)，并與患者討論第2天的飲食計(jì)劃。鼓勵(lì)患者根據(jù)自身體力情況參加工娛活動(dòng)。(2)階段評(píng)估?；颊唧w重平穩(wěn)增加3 kg，精神狀態(tài)明顯改善，能夠主動(dòng)參與病區(qū)活動(dòng)并與他人溝通，患者及家長對(duì)治療滿意。

2.2 心理護(hù)理

2.2.1 糾正認(rèn)知、重建思維模式 入院時(shí)護(hù)理人員向患者及家屬說明神經(jīng)性厭食的疾病特點(diǎn)以及配合治療的重要性。仔細(xì)詢問病史，傾聽患者的內(nèi)心感受，建立良好的護(hù)患關(guān)系。與患者探討審美觀、健康觀，告知閉經(jīng)、水腫、脫發(fā)、注意力不集中等諸多癥狀均由過度節(jié)食所致，目前的體重遠(yuǎn)低于標(biāo)準(zhǔn)，盲目節(jié)食會(huì)影響青春期的生長發(fā)育、導(dǎo)致機(jī)體抵抗力受損，目前急需補(bǔ)充營養(yǎng)改善身體狀況。

2.2.2 鼓勵(lì)進(jìn)食，消除顧慮 在患者積極進(jìn)食過程中，由于體重的持續(xù)增長患者擔(dān)心再次肥胖而出現(xiàn)恐懼、焦慮等情緒，護(hù)理人員向其說明目前的體重變化為正常增長速度，且與標(biāo)準(zhǔn)體重還有很大差距，安撫焦慮、恐懼情緒，使其積極的配合。同時(shí)，鼓勵(lì)家長與患者溝通，正確對(duì)待患者的行為與想法，避免其對(duì)患者在進(jìn)食問題上出現(xiàn)急躁、不信任情緒，將患者的飲食計(jì)劃列為家庭任務(wù)，讓患者與父母一起進(jìn)餐，家長對(duì)患者的進(jìn)食習(xí)慣及時(shí)給予正面引導(dǎo)，積極營造良好的進(jìn)餐環(huán)境及家庭氛圍。

2.2.3 為社會(huì)適應(yīng)做準(zhǔn)備 患者為在讀高中學(xué)生，為出院后更好的適應(yīng)學(xué)校生活，護(hù)理人員鼓勵(lì)患者積極參與病區(qū)組織的工娛活動(dòng)，主動(dòng)與病友、醫(yī)務(wù)人員交流，同時(shí)利用空閑時(shí)間閱讀課本，對(duì)閱讀時(shí)間不做硬性規(guī)定。

2.3 出院指導(dǎo) 營養(yǎng)治療是一個(gè)長期治療過程，告知患者長期堅(jiān)持合理進(jìn)食的重要性，同時(shí)要保持樂觀積極的生活態(tài)度，正確面對(duì)他人的評(píng)價(jià)，合理安排學(xué)習(xí)和生活。家屬應(yīng)重視與患者的溝通，及時(shí)引導(dǎo)，幫助其培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，定期隨訪。

3 小 結(jié)

神經(jīng)性厭食是一種生物、心理、社會(huì)文化多病因共同作用的慢性疾病，需營養(yǎng)、心理等綜合治療、護(hù)理才能康復(fù)。其中營養(yǎng)治療在國外已作為神經(jīng)性厭食最基本的治療。在營養(yǎng)治療過程中，總體遵循循序漸進(jìn)、由易到難的原則，根據(jù)患者的個(gè)性特征及胃腸道適應(yīng)、承受能力制定個(gè)性化的治療方案。在方案實(shí)施過程中，注意監(jiān)測體重及各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)的變化。通過心理護(hù)理，逐漸糾正患者的錯(cuò)誤認(rèn)知，樹立治療信心，消除其對(duì)體重增長的恐懼情緒，以保證營養(yǎng)治療的順利進(jìn)行。營養(yǎng)治療周期較長，大部分有待家庭延續(xù)護(hù)理來完成，故而出院指導(dǎo)及定期隨訪非常重要。

[1]郝 偉，于 欣.精神病學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：147-148.

[2]American Psychiatric Association.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders[M].5th ed.Arlington,VA:American Psychiatric Association，2013：339.

[3]石漢平，孫冠青.重視再喂養(yǎng)綜合征的診斷與治療[J].新醫(yī)學(xué),2009,40(10):631-633.

[4]Boateng AA,Sriram K,Michael MM,et al.Refeeding syndrome:treatment considerations based on collective analysis of literature case reports[J].Nutrition，2010,26(2):156-167.

[5]Hofer M,Pozzi A,Joray M,et al.Safe refeeding management of anorexia nervosa inpatients:an evidence-based protocol[J].Nutrition,2014,30(5):524-530.

[6]Stanga Z,Brunner A,Leuenberger M,et al.Nutrition in clinical practice-the refeeding syndrome: illustrative cases and guidelines for prevention and treatment[J].Eur J Clin Nutr,2007,62(6):687-694.

(本文編輯 白晶晶)

330006 南昌市 江西省南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院

熊歡:女，研究生在讀

李敏華

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.02.070

2016-09-10)