社區(qū)老年人衰弱的研究進(jìn)展及對(duì)我國(guó)老年護(hù)理的啟示

趙慶慶，張愛華，楊 軍，張金花

社區(qū)老年人衰弱的研究進(jìn)展及對(duì)我國(guó)老年護(hù)理的啟示

趙慶慶，張愛華，楊 軍，張金花

綜述了衰弱的概念、常用測(cè)評(píng)工具如衰弱量表、埃德蒙衰弱量表、格羅寧根衰弱指數(shù)、Tilburg 衰弱指數(shù)等，衰弱主要相關(guān)因素包括人口和社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素、營(yíng)養(yǎng)狀況、認(rèn)知功能障礙、焦慮與抑郁、失能與共患病;并總結(jié)了對(duì)我國(guó)老年護(hù)理的主要啟示。

社區(qū)護(hù)理;老年人;虛弱;測(cè)評(píng)工具;營(yíng)養(yǎng)狀況;認(rèn)知功能障礙;焦慮;抑郁

目前我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，到2013年底，我國(guó)60歲及以上老年人口20 243萬人，占總?cè)丝诘?4.9%。其中65歲及以上老年人13 161萬人，占總?cè)丝诘?.7%[1]。而在社區(qū)老年人中衰弱的發(fā)生率為6.9%～14.9%[2]。衰弱(frailty)在高齡老年人(85歲及以上)中發(fā)生率更高，尤其是高齡老年女性占45.1%[3]。老年人作為主要的醫(yī)療資源消耗人群，衰弱加劇了其不良健康結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)，增加了照顧者以及社會(huì)養(yǎng)老醫(yī)療負(fù)擔(dān)。因此，全面了解社區(qū)衰弱老年人相關(guān)因素，制定針對(duì)性的預(yù)防干預(yù)措施，可有效避免或延緩不良結(jié)局發(fā)生?，F(xiàn)就衰弱的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，為提升我國(guó)老年護(hù)理研究和實(shí)踐水平提供新視角。

1 衰弱概念

隨著人年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體各個(gè)系統(tǒng)功能逐漸減退，生理儲(chǔ)備能力下降，患病概率明顯增加，然而在老年人中還存在這樣一種情況，既不是殘疾，也非健康狀況，我們稱為衰弱。早在1968 年O’Brien等[4]首次提出衰弱概念，指老年人對(duì)負(fù)性事件過度或不恰當(dāng)?shù)姆磻?yīng)。1988年Winograd等[5]首次將衰弱進(jìn)行了量化，提出老年人存在 15 個(gè)常見老年問題中的1個(gè)及以上者為衰弱老人。 此后，衰弱相關(guān)的理論模型和定義大量涌現(xiàn)，并逐漸受到研究者關(guān)注，成為現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的研究熱點(diǎn)之一。目前對(duì)于衰弱的定義還沒有科學(xué)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。最為常用的衰弱模型有以下兩種:

1.1 衰弱表型(frailty phenotype，F(xiàn)P) Fried等[6]認(rèn)為衰弱指老年人生理儲(chǔ)備能力下降和多系統(tǒng)功能失調(diào)導(dǎo)致機(jī)體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài)。其核心是隨著年齡增長(zhǎng)各個(gè)臟器生理儲(chǔ)備能力下降或出現(xiàn)多種異常，外界很小的刺激就可引起機(jī)體顯著的改變，如步速減慢、握力降低、自我感覺疲乏等。Fried把衰弱定義為一種臨床綜合征，并明確了衰弱的臨床表型應(yīng)包括以下5項(xiàng)中的3項(xiàng)或以上:①不明原因的體質(zhì)量下降(unintentional weight loss)；②自評(píng)疲乏(self-reported exhaustion);③肌力減弱(weak grip strength);④行走速度減慢(slow gait speed);⑤軀體活動(dòng)量下降(low energy expenditure)。這種定義法把衰弱看作臨床事件(失能、跌倒及死亡等)的前驅(qū)狀態(tài)，可幫助診斷老年人衰弱綜合征，便于采取措施預(yù)防不良事件發(fā)生。

1.2 衰弱指數(shù)(frailty index，F(xiàn)I) Mitnitski等[7]創(chuàng)立了以健康缺陷累積為根據(jù)的衰弱模型，認(rèn)為人體處于動(dòng)態(tài)平衡。該平衡的維持一方面是健康、良好的態(tài)度、有效保持健康的各種措施和各方面的社會(huì)支持等的正面因素;另一方面是包括疾病、殘疾、依賴等負(fù)性因素。衰弱是負(fù)性因素累積超過了正性因素的一種狀態(tài)，他們提出來用衰弱指數(shù)來量化老年人功能受損程度，這種方式比衰弱表型更加精確地對(duì)衰弱進(jìn)行分級(jí)。FI是對(duì)現(xiàn)存健康缺失的自我評(píng)價(jià)，較少關(guān)注個(gè)體的特殊缺陷，涉及認(rèn)知功能、情緒、日常生活能力、營(yíng)養(yǎng)、社會(huì)資源等多方面，但它能較好地預(yù)測(cè)健康、老化和老年人衰弱程度，在臨床病人中應(yīng)用較為普遍。

2 衰弱常用測(cè)評(píng)工具

目前衰弱的測(cè)評(píng)除了以上兩種概念模型可以作為測(cè)評(píng)工具使用，常用的還有以下幾種:

2.1 衰弱(FRAIL)量表 衰弱量表[8]是在衰弱表型和衰弱指數(shù)基礎(chǔ)上由國(guó)際營(yíng)養(yǎng)健康和老年工作組的專家于2008年提出來的，一般臨床中用于篩查老年衰弱人群。該量表根據(jù)健康狀況簡(jiǎn)表(SF-36)的部分條目以及體重下降和共患病情況，構(gòu)成了5個(gè)條目的量表，包括疲勞(詢問調(diào)查對(duì)象近1個(gè)月是否感覺疲憊，“總是”“大部分時(shí)間”“經(jīng)?！?、耐力(單獨(dú)上樓梯有無受限)、行走能力(單獨(dú)步行100 m受限情況)、1年來體重下降情況(>5%)、患慢性病情況(>5種);計(jì)分從0分～5分，2分以上為衰弱。Woo等[9]在816名香港65歲以上社區(qū)老年人中進(jìn)一步驗(yàn)證了衰弱量表的可行性，認(rèn)為該量表可以作為社區(qū)衰弱篩查的首選，以制定針對(duì)性干預(yù)措施降低或阻止失能發(fā)生。

2.2 埃德蒙衰弱量表(Edmonton Frail Scale，EFS) EFS由Rolfson等[10]研制的簡(jiǎn)易篩查量表，包括 10 個(gè)維度、11個(gè)條目，認(rèn)知(讓被試者進(jìn)行畫鐘試驗(yàn))、總體健康狀況、功能獨(dú)立性、社會(huì)支持、用藥、營(yíng)養(yǎng)、情緒、失禁和功能表型(起立行走試驗(yàn))，總分17分，得分越高衰弱越嚴(yán)重。該量表英文版的一致性信度Kappa系數(shù)為0.77，內(nèi)在一致性Cronbach’s α為0.62，因其簡(jiǎn)單易操作，更適合門急診病人使用。

2.3 格羅寧根衰弱指數(shù)(Groningen Frailty Indicator，GFI) GFI由Peters等[11]研制，主要用于養(yǎng)老護(hù)理院和居家老人衰弱情況的評(píng)估，共15個(gè)條目，分為3個(gè)維度，軀體(包括軀體疲勞、聽力、視力、行動(dòng)能力、各個(gè)健康問題)、心理社會(huì)(包括焦慮、抑郁和情感孤立)和認(rèn)知功能。評(píng)分從0分～15分，>4分即為有衰弱，需要進(jìn)行干預(yù)。該量表的一致性信度為0.68，被證明有良好的心理學(xué)測(cè)量特性。

2.4 Tilburg衰弱指數(shù)(Tilburg Frailty Indicator，TFI) TFI量表是2010年由Gobbens等[12]研制，用于老年人衰弱狀況自評(píng)。該量表共有兩大部分:第一部分包括衰弱的人口學(xué)特征、相關(guān)因素、生活事件和患慢性病情況等10項(xiàng);第二部分包含軀體衰弱、心理衰弱和社會(huì)衰弱共15項(xiàng)，使用時(shí)僅第二部分計(jì)分，總分為0分～15分，得分越高衰弱程度越重。英文版Kappa系數(shù)為0.79，內(nèi)在一致性Cronbach’s α系數(shù)為0.73。該量表對(duì)于老年人殘疾、醫(yī)療資源利用和生活質(zhì)量有較好的預(yù)測(cè)作用，可以用來分析社區(qū)老人的健康資源利用情況并通過采取措施減少衰弱引起的影響。

3 衰弱主要相關(guān)因素

目前，衰弱的病因還不清楚，其病理生理改變多認(rèn)為與氧化損失、端?？s短、基因改變和細(xì)胞衰老以及各種細(xì)胞介質(zhì)失調(diào)等有關(guān)，涉及神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)、肌量減少、炎性反應(yīng)和細(xì)胞因子增加等。衰弱是生理、心理和社會(huì)環(huán)境共同作用的結(jié)果。

3.1 人口和社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素 衰弱的發(fā)生與年齡、性別、種族、收入水平、受教育程度等因素有關(guān)。隨著年齡的增長(zhǎng)，人體生理功能不同程度下降，如步速減慢、握力降低、自我感覺疲乏等，衰弱就是這些癥狀的綜合表型。美國(guó)心血管健康研究組的一項(xiàng)隊(duì)列研究顯示，高齡、女性、黑色人種、低收入、低教育水平的人更容易發(fā)生衰弱[6]。Lenardt等[13]研究結(jié)果表明：衰弱前期步速減慢相關(guān)的因素有年齡(60歲～69歲)、低教育水平、自我孤獨(dú)感、合并心血管疾病、使用降壓藥物以及肥胖。西班牙Jürschik等[14]對(duì)75歲以上的社區(qū)老年人的調(diào)查研究顯示，良好的社會(huì)人際關(guān)系、健康的軀體功能是衰弱的保護(hù)因素。因此，在制定干預(yù)措施時(shí)要關(guān)注人際關(guān)系和社會(huì)支持以及研究對(duì)象所在的社區(qū)環(huán)境。

3.2 營(yíng)養(yǎng)狀況 合理的營(yíng)養(yǎng)是維持機(jī)體正常代謝和生理功能的基本前提和保障。老年人對(duì)各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收和利用逐漸降低，其能量攝入的減少引起肌肉質(zhì)量和力量的下降，導(dǎo)致體重下降，從而引起衰弱。Bonnefoy等[15]研究指出營(yíng)養(yǎng)不良是衰弱的主要危險(xiǎn)因素之一，列舉了能量、蛋白質(zhì)、微量營(yíng)養(yǎng)素、維生素D以及不飽和脂肪酸的攝入量與衰弱關(guān)系的有關(guān)證據(jù)。Boulos等[16]對(duì)1 200名65歲以上的社區(qū)老人進(jìn)行的橫斷面調(diào)查顯示:營(yíng)養(yǎng)不良、營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)均與衰弱條目的增加密切相關(guān)。因此，在制定衰弱老人干預(yù)策略或政策時(shí)應(yīng)充分考慮老年人營(yíng)養(yǎng)問題，包括能量攝入的推薦量、蛋白質(zhì)種類和攝入量、各種維生素及微量元素的攝入等。

3.3 認(rèn)知功能障礙 認(rèn)知功能障礙與衰弱的關(guān)系越來越受到大家的關(guān)注。衰弱與認(rèn)知功能障礙存在正相關(guān)且相互影響，形成惡性循環(huán)，在歐美等國(guó)家和地區(qū)也得到了驗(yàn)證[17]。Auyeung等[18]的一項(xiàng)隊(duì)列研究中對(duì)認(rèn)知功能正常的老年人隨訪4年后發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能下降程度與基線時(shí)衰弱狀態(tài)有關(guān)。日本Nishiguchi等[19]對(duì)273例社區(qū)65歲以上老人的調(diào)查結(jié)果顯示：衰弱組老人認(rèn)知功能下降比不衰弱組更顯著。衰弱與認(rèn)知功能障礙之間存在共同的影響因素，主要有血管性因素、炎癥反應(yīng)、代謝因素、營(yíng)養(yǎng)因素等[20]。從社會(huì)心理方面，衰弱使老年人活動(dòng)能力受限、社交減少，從而發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加;對(duì)于認(rèn)知功能障礙者，其營(yíng)養(yǎng)不良和意外傷害風(fēng)險(xiǎn)增加，發(fā)生衰弱概率增加。

3.4 焦慮與抑郁 焦慮和抑郁在老年人中較為常見且易被忽視，它們嚴(yán)重影響著老年人的生活質(zhì)量。Ni Mhaolain等[21]對(duì)567名60歲以上社區(qū)老人調(diào)查結(jié)果顯示:衰弱前期和衰弱期老人比正常老人焦慮、抑郁得分明顯增高，當(dāng)校正了年齡、性別和既往病史等因素后，衰弱發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)比差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明衰弱可能與老年人精神健康相關(guān)。衰弱是抑郁的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，兩者共同作用、相互影響并引起一系列不良結(jié)局如跌倒、失能、住院等，且抑郁在解釋衰弱引起不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)時(shí)起著重要作用。奚興等[22]調(diào)查683名社區(qū)60歲以上老人后發(fā)現(xiàn)：衰弱和抑郁呈正相關(guān)，衰弱和衰弱前期老人發(fā)生抑郁的風(fēng)險(xiǎn)高于無衰弱老人。

3.5 失能與共患病 衰弱作為老年人常見的臨床綜合征，可引起多種不良結(jié)局。衰弱與失能、共患病相互影響，相互交叉，三者單獨(dú)或共同影響老年人的健康狀況和生活質(zhì)量，使老年人不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加，給家庭和社會(huì)造成巨大的照護(hù)壓力。老年人患慢性病的種類、數(shù)量、多重用藥和自評(píng)健康狀況也是衰弱發(fā)生的重要因素。衰弱對(duì)老年人不良結(jié)局有獨(dú)立預(yù)測(cè)作用，如對(duì)跌倒、失能、心血管疾病、住院率和死亡率等的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)。Bandeen-Roche等[23]對(duì)7 439例65歲以上老人隨訪結(jié)果表明：衰弱是失能和高共患率的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子。Lahousse等[24]研究顯示：在調(diào)整了年齡、性別和共患病后，衰弱老人比不衰弱老人3年死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[風(fēng)險(xiǎn)比(HR)為3.4，95%CI為1.9～6.4]。

4 對(duì)我國(guó)老年護(hù)理的啟示

4.1 拓寬社區(qū)衰弱老年人的研究視角 國(guó)外關(guān)于衰弱的研究較多，基礎(chǔ)研究主要關(guān)注衰弱發(fā)生的病因和病理生理機(jī)制，臨床研究主要是衰弱的診斷標(biāo)準(zhǔn)、衰弱的相關(guān)因素進(jìn)行橫斷面的調(diào)查以及衰弱不良風(fēng)險(xiǎn)結(jié)局的預(yù)測(cè)。國(guó)內(nèi)對(duì)衰弱的研究目前尚處于起步階段，對(duì)老年人衰弱的現(xiàn)狀尚未引起足夠的重視，少數(shù)零星的文獻(xiàn)主要是對(duì)衰弱的概念探討、衰弱的相關(guān)因素調(diào)查等。今后應(yīng)該拓寬社區(qū)衰弱老年人研究視角，注重衰弱現(xiàn)狀的評(píng)估和篩查，了解衰弱的發(fā)生變化過程、不良風(fēng)險(xiǎn)結(jié)局和老年人的護(hù)理需求，為制定針對(duì)性的應(yīng)對(duì)措施提供依據(jù)，并倡導(dǎo)個(gè)人、家庭、社區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及政府共同參與，制定措施，減少或者延緩社區(qū)老年人衰弱的發(fā)生發(fā)展。

4.2 特定測(cè)評(píng)工具的研制 目前衰弱的測(cè)評(píng)工具很多，應(yīng)用起來較為煩瑣，且標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)衰弱定義未能達(dá)成一致，加之測(cè)評(píng)工具缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，各個(gè)測(cè)評(píng)工具沒有界定具體使用場(chǎng)所和評(píng)估對(duì)象，造成研究者在選擇測(cè)評(píng)工具時(shí)有一定難度，因此加快研制適合我國(guó)社區(qū)老年人衰弱的測(cè)評(píng)量表和常模以及簡(jiǎn)明快速的評(píng)估方法，以符合我國(guó)老年人衰弱的評(píng)估和護(hù)理需求。

4.3 注重干預(yù)研究 衰弱的治療尚處于初步探索階段，干預(yù)性研究較少，國(guó)外多從運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)以及對(duì)共患病的治療方面進(jìn)行干預(yù)，主要措施有:針對(duì)柔韌性、平衡、力量和移動(dòng)速度進(jìn)行的鍛煉，而且中度衰弱老人比重度衰弱老人對(duì)干預(yù)更敏感，因此衰弱的干預(yù)要盡可能早進(jìn)行，如可以對(duì)衰弱前期人群進(jìn)行干預(yù)。而綜合干預(yù)方法一般由老年醫(yī)學(xué)家、護(hù)理人員、康復(fù)治療師和社會(huì)工作者等共同參與，包括心理干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)治療、家庭社會(huì)支持和自我鍛煉等，這將是今后干預(yù)的重點(diǎn)。

4.4 加強(qiáng)縱向研究和質(zhì)性研究 目前國(guó)內(nèi)對(duì)衰弱的縱向研究和質(zhì)性研究較少，今后可以通過開展隊(duì)列研究進(jìn)行不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)如術(shù)后并發(fā)癥、跌倒、失能、心血管疾病及死亡率等的預(yù)測(cè);通過質(zhì)性研究在老年人真實(shí)體驗(yàn)的基礎(chǔ)上研究老年人衰弱的感受、衰弱的發(fā)生變化過程及發(fā)展軌跡，以及衰弱發(fā)生后的應(yīng)對(duì)方法等，采用質(zhì)性研究和量性研究相結(jié)合的方式來補(bǔ)充單一研究方法的不足，從而真正做到對(duì)社區(qū)衰弱老年人進(jìn)行多學(xué)科全方位的干預(yù)，采取綜合措施減少不良結(jié)局發(fā)生，促進(jìn)健康老齡化。

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(本文編輯孫玉梅)

Research progress on frailty of the elderly in community and enlightenment to the elderly nursing in China

Zhao Qingqing,Zhang Aihua,Yang Jun,etal

(School of Nursing,Taishan Medical University,Shandong 271016 China)

This article summarized the concept of frailty and the common assessment tools,which included Frailty Scale,Edmonton Frailty Scale(EFS),Groningen Frailty Indicator(GFI),Tilburg Frailty Indicator(TFI),and so on.The main frailty-related factors were population and socioeconomic factors,nutritional status,cognitive dysfunction,anxiety and depression,and disability and co-morbidity.It summarized main enlightenment for the elderly nursing in China.

community care;elderly;frailty;assessment tools;nutritional status;cognitive dysfunction;anxiety;depression

教育部人文社會(huì)科學(xué)研究規(guī)劃基金項(xiàng)目，編號(hào):15YJAZH105;泰山醫(yī)學(xué)院高層次課題培育計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào):2014GCC17。

趙慶慶，主管護(hù)師，碩士研究生在讀，單位:271016，泰山醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院;張愛華(通訊作者)、楊軍、張金花單位:271016，泰山醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院。

R473.1

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.10.003

1009-6493(2017)10-1160-04

2016-03-31;

2017-03-03)

引用信息 趙慶慶，張愛華，楊軍，等.社區(qū)老年人衰弱的研究進(jìn)展及對(duì)我國(guó)老年護(hù)理的啟示[J].護(hù)理研究，2017，31(10)：1160-1163.