陳浩,劉偉,周隆書,王宏宇,姜明澤,曹建軍
(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院心胸大血管外科,湖北 十堰442008)
冠心病合并左心室室壁瘤及二尖瓣病變的同期手術(shù)治療
陳浩,劉偉,周隆書,王宏宇,姜明澤,曹建軍
(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院心胸大血管外科,湖北 十堰442008)
目的 總結(jié)冠心病合并左心室室壁瘤、二尖瓣病變的外科治療經(jīng)驗和方法。方法 對2007年1月至2016年5月湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院收治的22例冠心病合并左心室室壁瘤、二尖瓣病變患者,均在體外循環(huán)下行冠脈旁路移植術(shù)、二尖瓣置換或成形術(shù)和室壁瘤切除術(shù);均采用左乳內(nèi)動脈與前降支吻合,移植旁路血管1~3支/例。比較術(shù)前、術(shù)后早期及晚期患者左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期直徑(LVEDD)、心功能等指標(biāo)。結(jié)果 所有患者均手術(shù)成功。術(shù)后1例因多器官功能障礙死亡,1例因術(shù)后低心排綜合征死亡,其余20例均痊愈出院。5例患者出現(xiàn)腎功能不全;IABP使用8例,使用時間(61.5±17.2)h。術(shù)后血胸再次開胸止血1例。隨訪19例,1例失訪,1例術(shù)后2年猝死。隨訪顯示術(shù)后2周、術(shù)后1年,患者左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期直徑(LVEDD)、心功能均明顯改善。結(jié)論 冠心病合并左心室室壁瘤及二尖瓣病變患者實行心室腔、血管、瓣膜的全面的外科處理,臨床療效滿意。
冠心病;室壁瘤;瓣膜病變;冠狀動脈旁路移植術(shù);左室成形
心肌梗死后常常并發(fā)左心室室壁瘤形成,文獻(xiàn)報道其發(fā)生的概率高達(dá)10%~35%[1],部分冠心病患者常合并有嚴(yán)重的二尖瓣病變,上述三種病理改變均能導(dǎo)致心功能衰竭。因此,在冠心病合并室壁瘤、二尖瓣病變的治療過程中要實現(xiàn)一體化的治療方案:冠脈搭橋?qū)崿F(xiàn)冠狀動脈再血管化,室壁瘤切除實現(xiàn)左心室功能及形態(tài)重建,二尖瓣置換或二尖瓣成形術(shù)實現(xiàn)瓣膜結(jié)構(gòu)重建及功能恢復(fù)[2-3]。2007年1月至2016年5月,湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院心胸大血管外科共對22例冠心病合并左心室室壁瘤、二尖瓣病變患者施行同期手術(shù)治療,療效滿意,現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下:
1.1 一般資料22例患者中男性14例,女性8例;年齡45~75歲,平均(59.2±6.1)歲;體質(zhì)量41~84 kg,平均(63±11.2)kg;二尖瓣中重度狹窄6例,二尖瓣中重度返流16例;三尖瓣關(guān)閉不全6例。合并高血壓病14例,合并糖尿病6例;所有患者均有活動后胸痛、氣促乏力的臨床癥狀,心電圖均有心梗表現(xiàn)。21例患者術(shù)前經(jīng)心臟彩超診斷為室壁瘤,1例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)左心室矛盾運動診斷;合并室壁瘤附壁血栓5例。術(shù)前心功能分級(NYHA分級)Ⅱ級3例,Ⅲ級15例,Ⅳ級4例,平均為(3.05±0.59)級。術(shù)前心臟彩超評估:左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)為24%~56%,平均為(33.57±9.24)%;左心室舒張末直徑平均(65.45±7.51)mm。術(shù)前行冠脈造影,以左主干狹窄>50%、其余冠狀動脈狹窄>75%作為需血運重建標(biāo)準(zhǔn),前降支單支病變2例,冠脈2支病變6例,冠脈多支病變14例。手術(shù)時間距最近一次心梗時間4~56周,平均(16±9.32)周。
1.2 手術(shù)方法 全組病例均在氣管插管全麻下采用前胸正中切口,在中低溫體外循環(huán)下進行手術(shù)。本組患者均切開左側(cè)縱膈胸膜獲取左乳內(nèi)動脈(LIMA),并將LIMA與前降支吻合;開放獲取大隱靜脈18例,腔鏡獲取大隱靜脈4例?!癐”形切開心包后探查室壁瘤的解剖部位及形態(tài),與術(shù)前心臟彩超結(jié)果對比以確定手術(shù)方式(若室壁瘤與心包有致密粘連,需建立體外循環(huán)后再進行探查及粘連分離)。常規(guī)建立體外循環(huán),阻斷升主動脈后經(jīng)主動脈根部插管灌注心臟停搏液,先行大隱靜脈近心端與狹窄冠狀動脈遠(yuǎn)端吻合,再將LIMA與左前降支端側(cè)吻合;再切開右心房,經(jīng)房間隔切口行二尖瓣成形術(shù)或二尖瓣置換術(shù),后再行室壁瘤切除術(shù)。心臟復(fù)跳后行大隱靜脈與升主動脈吻合,如合并三尖瓣中重度關(guān)閉不全,則行三尖瓣成形術(shù)。根據(jù)室壁瘤體大小采取不同的手術(shù)方式:瘤體直徑<50 mm時行“三明治”法改良閉式折疊術(shù)(瘤體長軸兩外緣覆蓋長度合適毛氈片條,以2~0 Prolene線雙重連續(xù)縫合夾閉瘤體;縫針于瘤壁外正常心肌組織,進針點、出針點均需在氈條上,以避免縫線切割心肌組織導(dǎo)致出血),瘤體直徑>50 mm或合并有室壁瘤附壁血栓形成時行Dor標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式(在瘤體中央沿左心室長軸切開,取出瘤體內(nèi)附壁血栓,梗死區(qū)域與正常心肌組織呈“紅白”交界,沿此交界線以2~0 Prolene線將室壁瘤體頸部環(huán)縮至2~3 cm,采用2~0 Prolene線連續(xù)縫合法將大小合適滌綸補片固定于環(huán)縮口;室壁瘤外口則采用“三明治”法縫閉)[4]。
1.3 觀察指標(biāo) 心功能分級采用NYHA分級進行評估;左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期直徑(LVEDD)采用術(shù)前1 d心臟彩超測量值。術(shù)后進行門診復(fù)查及電話隨訪;術(shù)后2周及術(shù)后一年分別進行心功能分級評估,復(fù)查心臟彩超。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,手術(shù)前后比較采用配對t檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 手術(shù)治療情況 所有患者均成功手術(shù),其中二尖瓣成形3例,二尖瓣機械瓣置換術(shù)10例,二尖瓣生物瓣置換術(shù)9例;三尖瓣硬成形環(huán)成形術(shù)4例,Devega成形術(shù)5例?!叭髦巍狈ㄊ冶诹稣郫B術(shù)9例,Dor標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式13例。冠狀動脈移植血管1~3支,均行采用LIMA與前降支吻合;主動脈阻斷時間(112.6±19.5)min,體外循環(huán)時間(151.3±32.7)min,均行心表臨時起搏器植入術(shù)。1例患者術(shù)后4 h因進行性血胸再次開胸止血。術(shù)前行主動脈球囊反搏(IABP)2例,術(shù)中心臟復(fù)跳后行IABP 2例,術(shù)后行IABP 4例,IABP使用時間(61.5±17.2)h,1例無法脫離IABP于術(shù)后第6天死亡,其余均順利脫離IABP;5例患者術(shù)后出現(xiàn)腎功能不全,經(jīng)透析治療后治愈;并發(fā)嚴(yán)重肺部感染3例,經(jīng)敏感抗生素治療后治愈;術(shù)后房顫8例、室性早搏3例,藥物治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后抗凝采用拜阿司匹林聯(lián)合華法林,有消化道潰瘍、消化道出血者采用波立維聯(lián)合華法林,INR值控制在1.8~2.3;術(shù)后消化道出血2例,改變抗凝方案、對癥治療后好轉(zhuǎn);術(shù)后復(fù)查心臟彩超示人工瓣膜工作啟閉良好,無卡瓣、瓣周漏、人工瓣感染等。
2.2 隨訪情況1例術(shù)后第6天死亡,1例術(shù)后18 d因多器官功能衰竭死亡。術(shù)后定期隨訪,隨訪19例,1例失訪,1例術(shù)后2年猝死。
2.3 手術(shù)前后心功能相關(guān)指標(biāo)比較 術(shù)后2周和1年分別進行心功能分級評估,復(fù)查心臟彩超測定LVEF、LVEDD值,見表1。
表1 手術(shù)前后心功能相關(guān)指標(biāo)比較(±s)
注:與術(shù)前比較,aP<0.05;與術(shù)前比較,bP<0.05。
指標(biāo) 例數(shù)LVEF(%)LVEDD(mm)心功能分級術(shù)前術(shù)后2周術(shù)后1年22 20 19 33.57±9.24 46.31±8.36a56.32±7.18b65.45±7.51 53.39±5.96a49.83±6.28b3.05±0.59 1.94±0.58a1.58±0.64b
心肌梗死后患者的死亡率升高,生存質(zhì)量下降,主要是心梗后常合并多種并發(fā)癥,如左心室室壁瘤形成、缺血性二尖瓣關(guān)閉不全等,導(dǎo)致心功能下降,死亡率上升,嚴(yán)重影響預(yù)后[5]。同時,部分心梗患者本身合并有風(fēng)濕性心臟病或是瓣膜退行性病變導(dǎo)致的中重度二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全,加重心臟功能的衰竭。同期手術(shù)治療可以矯正導(dǎo)致心衰的各種病理生理結(jié)構(gòu),是冠心病合并左心室室壁瘤、二尖瓣病變的患者的最有效治療方式。冠脈搭橋?qū)崿F(xiàn)冠狀動脈再血管化,室壁瘤切除實現(xiàn)左心室功能及形態(tài)重建,二尖瓣置換或二尖瓣成形術(shù)重現(xiàn)生理狀態(tài)血流動力學(xué),這種一體化的手術(shù)方案實現(xiàn)了心室腔(ventricle)、血管(vessel)、瓣膜(vavle)的全面的外科處理,稱之為3V手術(shù)[2,6-7]。但常常因左心室擴大明顯、心功能衰竭、手術(shù)時間長、手術(shù)步驟繁多等原因,導(dǎo)致手術(shù)難度大、術(shù)后并發(fā)癥多,圍手術(shù)期死亡率升高。因此,選擇合適的手術(shù)時機和手術(shù)方式、合理的術(shù)后處理措施,是解決上述難題的關(guān)鍵。
左心室室壁瘤引起左心室形態(tài)及功能的異常改變,導(dǎo)致各種危害:譬如室性心律失常,體循環(huán)栓塞,心包填塞等,患者的5年生存率在55%左右,顯著低于不合并室壁瘤患者[5,8]。經(jīng)典狹義室壁瘤主要表現(xiàn)為疤痕組織、局部薄壁囊袋狀瘤體形成,是明確的手術(shù)指征。但目前將無收縮功能、無運動狀態(tài)、無室壁變薄、心肌表面正常等定義為廣義室壁瘤,因其導(dǎo)致左心室容積擴大、左室舒張末期容積指數(shù)顯著增高,引起心衰,同樣應(yīng)該首選手術(shù)治療[9]。心肌梗死6~8周后,心肌纖維組織逐漸取代梗死灶內(nèi)肉芽組織[9],3個月后形成相對牢固的疤痕組織利于外科縫合,因此多數(shù)學(xué)者將室壁瘤合適的手術(shù)時機定義為心梗后3個月[10]。然而,部分患者頻發(fā)心絞痛,藥物無法緩解,需盡早手術(shù)治療,我們通常將時間窗定為心梗4周后,此時心肌梗死區(qū)域與正常心肌組織分界清楚(紅白交界線)。但心梗后4周疤痕組織尚未形成,心肌仍有炎性反應(yīng),縫合后心肌撕裂風(fēng)險高,故筆者采用“三明治”縫合法減少心肌撕裂出血風(fēng)險。本研究隨訪結(jié)果顯示改良“三明治”縫合法可以為心梗3個月內(nèi)室壁瘤患者提供更寬松的手術(shù)時間窗,提高手術(shù)安全性,減少術(shù)后并發(fā)癥。
經(jīng)典的室壁瘤手術(shù)方式包括閉式折疊術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)線性修補術(shù)、Jadene技術(shù)、Dor標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[11]。我們根據(jù)室壁瘤體大小采取不同的手術(shù)方式:瘤體直徑<50 mm時行“三明治”法改良閉式折疊術(shù)[12],瘤體直徑>50 mm或合并有室壁瘤附壁血栓形成時行Dor標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。隨著外科手術(shù)技巧、體外循環(huán)技術(shù)、圍手術(shù)期處理水平的不斷提高,在臨床再次得以應(yīng)用,研究顯示取得滿意的治療效果[13-14]。同時,對于不合并瓣膜病變者可以采用非體外循環(huán)下行閉式折疊術(shù),適合于高齡高危、有體外循環(huán)禁忌的患者,而隨訪顯示其中期療效滿意[15]。結(jié)合本組研究,“三明治”法改良閉式折疊術(shù)具有手術(shù)操作簡單、無需切開左心室、手術(shù)創(chuàng)傷小、減少體外循環(huán)時間等優(yōu)點,能有效的處理較小室壁瘤。
對于合并有室壁瘤附壁血栓形成及較大室壁瘤,采用Dor標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,也是目前治療室壁瘤的主要手術(shù)方式:切除室壁瘤,消除瘤體破裂出血、心包填塞的可能;左心室?guī)缀沃亟ǎ螒B(tài)更趨生理,血流動力學(xué)更穩(wěn)定,取得滿意的治療效果[16]。本研究中共有13例采用Dor標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,附壁血栓形成3例。本組病例控制環(huán)縮口補片的大小在2~3 cm,避免了補片環(huán)縮及反常運動[4],效果滿意。
風(fēng)濕性瓣膜病變首選二尖瓣置換。對于退行性病變、缺血性二尖瓣中重度關(guān)閉不全患者可綜合考慮選擇二尖瓣成形或二尖瓣置換術(shù)。本組研究多采用二尖瓣置換術(shù),術(shù)中保留部分后瓣及瓣下裝置,盡可能改善左心室功能。對于術(shù)后抗凝方案的選擇,早期方案:術(shù)后一年內(nèi)口服波立維、拜阿司匹林、華法林三聯(lián)抗凝,繼而予以波立維、華法林抗凝,將INR值控制在1.8~2.3。中后期病例采用拜阿司匹林聯(lián)合華法林抗凝,如有消化性潰瘍則以波立維代替拜阿司匹林。1例術(shù)后7 d、1例術(shù)后2個月出現(xiàn)上消化道出血,予以停用抗凝藥物、抑酸等治療后好轉(zhuǎn)。
低心排綜合征是常見并發(fā)癥,包括術(shù)中體外循環(huán)脫機困難和術(shù)后心功能衰竭。IABP是治療低心排綜合征的有效措施,可增加冠脈血流、促進心功能恢復(fù)、降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生幾率及種類,促進術(shù)后康復(fù)[17]。文獻(xiàn)報道個別心臟中心IABP在室壁瘤手術(shù)中使用率高達(dá)55.26%[13]。本研究中,術(shù)前行IABP 2例,術(shù)中心臟復(fù)跳后行IABP 2例,術(shù)后行IABP 4例。早期1例患者術(shù)后低心排綜合征,經(jīng)多種大劑量強心藥物治療后仍不能改善,循環(huán)不穩(wěn)定時才植入IABP,最終患者不能脫離IABP而死亡,本研究中后期采取更積極的觀念使用IABP:術(shù)前患者心功能低下,LVEF≤30%者,進入手術(shù)室后就使用IABP,可以減少開胸、游離LIMA過程中心跳驟停的發(fā)生概率;術(shù)中體外循環(huán)脫機困難就果斷采用IABP;術(shù)后需聯(lián)合多種強心藥物,且劑量有不斷增加趨勢,在循環(huán)穩(wěn)定時就使用IABP。本研究后期病例中患者均能順利脫離IABP,并可減少呼吸機使用時間,減少ICU滯留時間,有助于減輕術(shù)后感染、腎功能不全等并發(fā)癥。
冠心病合并左心室室壁瘤、二尖瓣病變時,經(jīng)術(shù)前積極準(zhǔn)備,采用“3V”術(shù)式同期治療,結(jié)合合理的術(shù)后處理措施,可取得滿意的治療效果。
[1]Seipelt RG,Schoendube FA,Vazquez-Jimenez JF,et al.Combined mitral valve and coronary artery surgery:ischemic versus non-ischemic mitral valve disease[J].Eur J Cardiothorac Surg,2001,20(2): 270-275.
[2]Deja MA,Malinowski M,Biernat J,et al.Left ventricular aneurysm that grew to rupture[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2010,11 (2):196-198.
[3]Takagi H,Watanabe T,Mizuno Y,et al.A meta-analysis of adjusted risk estimates for survival from observational studies of complete versus incomplete revascularization in patients with multivessel disease undergoing coronary artery bypass grafting[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2014,18(5):679-682.
[4]陳浩,劉偉,胡小平,等.冠心病合并左心室室壁瘤的手術(shù)治療分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展,2016,16(6):1115-1117.
[5]郭智東,王弋,吳濤,等.急性ST段抬高性心肌梗死伴室壁瘤患者預(yù)后[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2014,23(2):191-195.
[6]Di Donato M,Sabatier M,Dor V,et al.Effects of the Dor procedure on left ventricular dimension and shape and geometric correlates of mitral regurgitation one year after surgery[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2001,121(1):91-96.
[7]Menicanti L,Di Donato M.The Dor procedure:what has changed after fifteen years of clinical practice?[J].J Thorac Cardiovasc Surg, 2002,124(5):886-890.
[8]Doss M,Martens S,Sayour S,et al.Long term follow up of left ventricular function after repair of left ventricular aneurysm.A comparison of linear closure versus patch plasty[J].Eur J Cardiothorac Surg, 2001,20(4):783-785.
[9]樊紅光,鄭哲,胡盛壽.左心室重建術(shù):從解剖到臨床[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2014,21(4):542-547.
[10]Tekumit H,Polat A,Uyar I,et al.Left ventricular aneurysm using the Dor technique:mid-term results[J].J Card Surg,2010,25(2): 147-152.
[11]黃信生,周其文.左心室室壁瘤的外科治療[J].心肺血管病雜志, 2012,31(2):220-222.
[12]高長青.左心室室壁瘤的外科治療[J].中華胸心血管外科雜志, 2001,17(2):65-67.
[13]肖巍,張健群,孔晴宇,等.非體外循環(huán)心臟不停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)加左心室室壁瘤折疊術(shù)的臨床效果[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2013,20(1):20-23.
[14]董然,陳寶田,劉韜帥,等.非體外及體外循環(huán)下左心室運動異常型室壁瘤切除術(shù)的臨床療效比較[J].中國胸心血管外科臨床雜志, 2009,16(6):421-425.
[15]Huang XS,Gu CX,Yang JF,et al.Off-pump anteroapical aneurysm plication following left ventricular postinfarction aneurysm:effect on cardiac function,clinical status and survival[J].Can J Surg,2013,56 (2):119-127.
[16]胡盛壽,吳洪斌,宋云虎,等.心內(nèi)膜荷包環(huán)縮法行巨大室壁瘤左心室成形術(shù)[J].中華胸心血管外科雜志,2007,23(3):152-153.
[17]Yildirim Y,Pecha S,Kubik M,et al.Efficacy of prophylactic intra-aortic balloon pump therapy in chronic heart failure patients undergoing cardiac surgery[J].Artif Organs,2014,38(11):967-972.
R541.4
B
1003—6350(2017)02—0284—03
10.3969/j.issn.1003-6350.2017.02.037
2016-08-02)
湖北省教育廳指導(dǎo)項目(編號:B2016137);湖北省十堰市科技局引導(dǎo)性項目(編號:16Y67、15Y49)
曹建軍。E-mail:44079086@qq.com