冠心病合并左心室室壁瘤及二尖瓣病變的同期手術(shù)治療

陳浩，劉偉，周隆書，王宏宇，姜明澤，曹建軍

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院心胸大血管外科，湖北 十堰442008）

冠心病合并左心室室壁瘤及二尖瓣病變的同期手術(shù)治療

陳浩，劉偉，周隆書，王宏宇，姜明澤，曹建軍

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院心胸大血管外科，湖北 十堰442008）

目的 總結(jié)冠心病合并左心室室壁瘤、二尖瓣病變的外科治療經(jīng)驗(yàn)和方法。方法 對2007年1月至2016年5月湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院收治的22例冠心病合并左心室室壁瘤、二尖瓣病變患者，均在體外循環(huán)下行冠脈旁路移植術(shù)、二尖瓣置換或成形術(shù)和室壁瘤切除術(shù)；均采用左乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支吻合，移植旁路血管1～3支/例。比較術(shù)前、術(shù)后早期及晚期患者左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期直徑(LVEDD)、心功能等指標(biāo)。結(jié)果 所有患者均手術(shù)成功。術(shù)后1例因多器官功能障礙死亡，1例因術(shù)后低心排綜合征死亡，其余20例均痊愈出院。5例患者出現(xiàn)腎功能不全；IABP使用8例，使用時(shí)間(61.5±17.2)h。術(shù)后血胸再次開胸止血1例。隨訪19例，1例失訪，1例術(shù)后2年猝死。隨訪顯示術(shù)后2周、術(shù)后1年，患者左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期直徑(LVEDD)、心功能均明顯改善。結(jié)論 冠心病合并左心室室壁瘤及二尖瓣病變患者實(shí)行心室腔、血管、瓣膜的全面的外科處理，臨床療效滿意。

冠心?。皇冶诹?；瓣膜病變；冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；左室成形

心肌梗死后常常并發(fā)左心室室壁瘤形成，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生的概率高達(dá)10%～35%[1]，部分冠心病患者常合并有嚴(yán)重的二尖瓣病變，上述三種病理改變均能導(dǎo)致心功能衰竭。因此，在冠心病合并室壁瘤、二尖瓣病變的治療過程中要實(shí)現(xiàn)一體化的治療方案：冠脈搭橋?qū)崿F(xiàn)冠狀動(dòng)脈再血管化，室壁瘤切除實(shí)現(xiàn)左心室功能及形態(tài)重建，二尖瓣置換或二尖瓣成形術(shù)實(shí)現(xiàn)瓣膜結(jié)構(gòu)重建及功能恢復(fù)[2-3]。2007年1月至2016年5月，湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院心胸大血管外科共對22例冠心病合并左心室室壁瘤、二尖瓣病變患者施行同期手術(shù)治療，療效滿意，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料22例患者中男性14例，女性8例；年齡45～75歲，平均(59.2±6.1)歲；體質(zhì)量41～84 kg，平均(63±11.2)kg；二尖瓣中重度狹窄6例，二尖瓣中重度返流16例；三尖瓣關(guān)閉不全6例。合并高血壓病14例，合并糖尿病6例；所有患者均有活動(dòng)后胸痛、氣促乏力的臨床癥狀，心電圖均有心梗表現(xiàn)。21例患者術(shù)前經(jīng)心臟彩超診斷為室壁瘤，1例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)左心室矛盾運(yùn)動(dòng)診斷；合并室壁瘤附壁血栓5例。術(shù)前心功能分級(NYHA分級)Ⅱ級3例，Ⅲ級15例，Ⅳ級4例，平均為(3.05±0.59)級。術(shù)前心臟彩超評估：左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)為24%～56%，平均為(33.57±9.24)%；左心室舒張末直徑平均(65.45±7.51)mm。術(shù)前行冠脈造影，以左主干狹窄＞50%、其余冠狀動(dòng)脈狹窄＞75%作為需血運(yùn)重建標(biāo)準(zhǔn)，前降支單支病變2例，冠脈2支病變6例，冠脈多支病變14例。手術(shù)時(shí)間距最近一次心梗時(shí)間4～56周，平均(16±9.32)周。

1.2 手術(shù)方法 全組病例均在氣管插管全麻下采用前胸正中切口，在中低溫體外循環(huán)下進(jìn)行手術(shù)。本組患者均切開左側(cè)縱膈胸膜獲取左乳內(nèi)動(dòng)脈(LIMA)，并將LIMA與前降支吻合；開放獲取大隱靜脈18例，腔鏡獲取大隱靜脈4例。“I”形切開心包后探查室壁瘤的解剖部位及形態(tài)，與術(shù)前心臟彩超結(jié)果對比以確定手術(shù)方式(若室壁瘤與心包有致密粘連，需建立體外循環(huán)后再進(jìn)行探查及粘連分離)。常規(guī)建立體外循環(huán)，阻斷升主動(dòng)脈后經(jīng)主動(dòng)脈根部插管灌注心臟停搏液，先行大隱靜脈近心端與狹窄冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端吻合，再將LIMA與左前降支端側(cè)吻合；再切開右心房，經(jīng)房間隔切口行二尖瓣成形術(shù)或二尖瓣置換術(shù)，后再行室壁瘤切除術(shù)。心臟復(fù)跳后行大隱靜脈與升主動(dòng)脈吻合，如合并三尖瓣中重度關(guān)閉不全，則行三尖瓣成形術(shù)。根據(jù)室壁瘤體大小采取不同的手術(shù)方式：瘤體直徑＜50 mm時(shí)行“三明治”法改良閉式折疊術(shù)(瘤體長軸兩外緣覆蓋長度合適毛氈片條，以2～0 Prolene線雙重連續(xù)縫合夾閉瘤體；縫針于瘤壁外正常心肌組織，進(jìn)針點(diǎn)、出針點(diǎn)均需在氈條上，以避免縫線切割心肌組織導(dǎo)致出血)，瘤體直徑＞50 mm或合并有室壁瘤附壁血栓形成時(shí)行Dor標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式(在瘤體中央沿左心室長軸切開，取出瘤體內(nèi)附壁血栓，梗死區(qū)域與正常心肌組織呈“紅白”交界，沿此交界線以2～0 Prolene線將室壁瘤體頸部環(huán)縮至2～3 cm，采用2～0 Prolene線連續(xù)縫合法將大小合適滌綸補(bǔ)片固定于環(huán)縮口；室壁瘤外口則采用“三明治”法縫閉)[4]。

1.3 觀察指標(biāo) 心功能分級采用NYHA分級進(jìn)行評估；左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期直徑(LVEDD)采用術(shù)前1 d心臟彩超測量值。術(shù)后進(jìn)行門診復(fù)查及電話隨訪；術(shù)后2周及術(shù)后一年分別進(jìn)行心功能分級評估，復(fù)查心臟彩超。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，手術(shù)前后比較采用配對t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)治療情況 所有患者均成功手術(shù)，其中二尖瓣成形3例，二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)10例，二尖瓣生物瓣置換術(shù)9例；三尖瓣硬成形環(huán)成形術(shù)4例，Devega成形術(shù)5例?！叭髦巍狈ㄊ冶诹稣郫B術(shù)9例，Dor標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式13例。冠狀動(dòng)脈移植血管1～3支，均行采用LIMA與前降支吻合；主動(dòng)脈阻斷時(shí)間(112.6±19.5)min，體外循環(huán)時(shí)間(151.3±32.7)min，均行心表臨時(shí)起搏器植入術(shù)。1例患者術(shù)后4 h因進(jìn)行性血胸再次開胸止血。術(shù)前行主動(dòng)脈球囊反搏(IABP)2例，術(shù)中心臟復(fù)跳后行IABP 2例，術(shù)后行IABP 4例，IABP使用時(shí)間(61.5±17.2)h，1例無法脫離IABP于術(shù)后第6天死亡，其余均順利脫離IABP；5例患者術(shù)后出現(xiàn)腎功能不全，經(jīng)透析治療后治愈；并發(fā)嚴(yán)重肺部感染3例，經(jīng)敏感抗生素治療后治愈；術(shù)后房顫8例、室性早搏3例，藥物治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后抗凝采用拜阿司匹林聯(lián)合華法林，有消化道潰瘍、消化道出血者采用波立維聯(lián)合華法林，INR值控制在1.8～2.3；術(shù)后消化道出血2例，改變抗凝方案、對癥治療后好轉(zhuǎn)；術(shù)后復(fù)查心臟彩超示人工瓣膜工作啟閉良好，無卡瓣、瓣周漏、人工瓣感染等。

2.2 隨訪情況1例術(shù)后第6天死亡，1例術(shù)后18 d因多器官功能衰竭死亡。術(shù)后定期隨訪，隨訪19例，1例失訪，1例術(shù)后2年猝死。

2.3 手術(shù)前后心功能相關(guān)指標(biāo)比較 術(shù)后2周和1年分別進(jìn)行心功能分級評估，復(fù)查心臟彩超測定LVEF、LVEDD值，見表1。

表1 手術(shù)前后心功能相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05；與術(shù)前比較，bP＜0.05。

指標(biāo) 例數(shù)LVEF(%)LVEDD(mm)心功能分級術(shù)前術(shù)后2周術(shù)后1年22 20 19 33.57±9.24 46.31±8.36a56.32±7.18b65.45±7.51 53.39±5.96a49.83±6.28b3.05±0.59 1.94±0.58a1.58±0.64b

3 討論

心肌梗死后患者的死亡率升高，生存質(zhì)量下降，主要是心梗后常合并多種并發(fā)癥，如左心室室壁瘤形成、缺血性二尖瓣關(guān)閉不全等，導(dǎo)致心功能下降，死亡率上升，嚴(yán)重影響預(yù)后[5]。同時(shí)，部分心?；颊弑旧砗喜⒂酗L(fēng)濕性心臟病或是瓣膜退行性病變導(dǎo)致的中重度二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全，加重心臟功能的衰竭。同期手術(shù)治療可以矯正導(dǎo)致心衰的各種病理生理結(jié)構(gòu)，是冠心病合并左心室室壁瘤、二尖瓣病變的患者的最有效治療方式。冠脈搭橋?qū)崿F(xiàn)冠狀動(dòng)脈再血管化，室壁瘤切除實(shí)現(xiàn)左心室功能及形態(tài)重建，二尖瓣置換或二尖瓣成形術(shù)重現(xiàn)生理狀態(tài)血流動(dòng)力學(xué)，這種一體化的手術(shù)方案實(shí)現(xiàn)了心室腔(ventricle)、血管(vessel)、瓣膜(vavle)的全面的外科處理，稱之為3V手術(shù)[2，6-7]。但常常因左心室擴(kuò)大明顯、心功能衰竭、手術(shù)時(shí)間長、手術(shù)步驟繁多等原因，導(dǎo)致手術(shù)難度大、術(shù)后并發(fā)癥多，圍手術(shù)期死亡率升高。因此，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式、合理的術(shù)后處理措施，是解決上述難題的關(guān)鍵。

左心室室壁瘤引起左心室形態(tài)及功能的異常改變，導(dǎo)致各種危害：譬如室性心律失常，體循環(huán)栓塞，心包填塞等，患者的5年生存率在55%左右，顯著低于不合并室壁瘤患者[5，8]。經(jīng)典狹義室壁瘤主要表現(xiàn)為疤痕組織、局部薄壁囊袋狀瘤體形成，是明確的手術(shù)指征。但目前將無收縮功能、無運(yùn)動(dòng)狀態(tài)、無室壁變薄、心肌表面正常等定義為廣義室壁瘤，因其導(dǎo)致左心室容積擴(kuò)大、左室舒張末期容積指數(shù)顯著增高，引起心衰，同樣應(yīng)該首選手術(shù)治療[9]。心肌梗死6～8周后，心肌纖維組織逐漸取代梗死灶內(nèi)肉芽組織[9]，3個(gè)月后形成相對牢固的疤痕組織利于外科縫合，因此多數(shù)學(xué)者將室壁瘤合適的手術(shù)時(shí)機(jī)定義為心梗后3個(gè)月[10]。然而，部分患者頻發(fā)心絞痛，藥物無法緩解，需盡早手術(shù)治療，我們通常將時(shí)間窗定為心梗4周后，此時(shí)心肌梗死區(qū)域與正常心肌組織分界清楚(紅白交界線)。但心梗后4周疤痕組織尚未形成，心肌仍有炎性反應(yīng)，縫合后心肌撕裂風(fēng)險(xiǎn)高，故筆者采用“三明治”縫合法減少心肌撕裂出血風(fēng)險(xiǎn)。本研究隨訪結(jié)果顯示改良“三明治”縫合法可以為心梗3個(gè)月內(nèi)室壁瘤患者提供更寬松的手術(shù)時(shí)間窗，提高手術(shù)安全性，減少術(shù)后并發(fā)癥。

經(jīng)典的室壁瘤手術(shù)方式包括閉式折疊術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)線性修補(bǔ)術(shù)、Jadene技術(shù)、Dor標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[11]。我們根據(jù)室壁瘤體大小采取不同的手術(shù)方式：瘤體直徑＜50 mm時(shí)行“三明治”法改良閉式折疊術(shù)[12]，瘤體直徑＞50 mm或合并有室壁瘤附壁血栓形成時(shí)行Dor標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。隨著外科手術(shù)技巧、體外循環(huán)技術(shù)、圍手術(shù)期處理水平的不斷提高，在臨床再次得以應(yīng)用，研究顯示取得滿意的治療效果[13-14]。同時(shí)，對于不合并瓣膜病變者可以采用非體外循環(huán)下行閉式折疊術(shù)，適合于高齡高危、有體外循環(huán)禁忌的患者，而隨訪顯示其中期療效滿意[15]。結(jié)合本組研究，“三明治”法改良閉式折疊術(shù)具有手術(shù)操作簡單、無需切開左心室、手術(shù)創(chuàng)傷小、減少體外循環(huán)時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)，能有效的處理較小室壁瘤。

對于合并有室壁瘤附壁血栓形成及較大室壁瘤，采用Dor標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，也是目前治療室壁瘤的主要手術(shù)方式：切除室壁瘤，消除瘤體破裂出血、心包填塞的可能；左心室?guī)缀沃亟?，形態(tài)更趨生理，血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，取得滿意的治療效果[16]。本研究中共有13例采用Dor標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，附壁血栓形成3例。本組病例控制環(huán)縮口補(bǔ)片的大小在2～3 cm，避免了補(bǔ)片環(huán)縮及反常運(yùn)動(dòng)[4]，效果滿意。

風(fēng)濕性瓣膜病變首選二尖瓣置換。對于退行性病變、缺血性二尖瓣中重度關(guān)閉不全患者可綜合考慮選擇二尖瓣成形或二尖瓣置換術(shù)。本組研究多采用二尖瓣置換術(shù)，術(shù)中保留部分后瓣及瓣下裝置，盡可能改善左心室功能。對于術(shù)后抗凝方案的選擇，早期方案：術(shù)后一年內(nèi)口服波立維、拜阿司匹林、華法林三聯(lián)抗凝，繼而予以波立維、華法林抗凝，將INR值控制在1.8～2.3。中后期病例采用拜阿司匹林聯(lián)合華法林抗凝，如有消化性潰瘍則以波立維代替拜阿司匹林。1例術(shù)后7 d、1例術(shù)后2個(gè)月出現(xiàn)上消化道出血，予以停用抗凝藥物、抑酸等治療后好轉(zhuǎn)。

低心排綜合征是常見并發(fā)癥，包括術(shù)中體外循環(huán)脫機(jī)困難和術(shù)后心功能衰竭。IABP是治療低心排綜合征的有效措施，可增加冠脈血流、促進(jìn)心功能恢復(fù)、降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生幾率及種類，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[17]。文獻(xiàn)報(bào)道個(gè)別心臟中心IABP在室壁瘤手術(shù)中使用率高達(dá)55.26%[13]。本研究中，術(shù)前行IABP 2例，術(shù)中心臟復(fù)跳后行IABP 2例，術(shù)后行IABP 4例。早期1例患者術(shù)后低心排綜合征，經(jīng)多種大劑量強(qiáng)心藥物治療后仍不能改善，循環(huán)不穩(wěn)定時(shí)才植入IABP，最終患者不能脫離IABP而死亡，本研究中后期采取更積極的觀念使用IABP：術(shù)前患者心功能低下，LVEF≤30%者，進(jìn)入手術(shù)室后就使用IABP，可以減少開胸、游離LIMA過程中心跳驟停的發(fā)生概率；術(shù)中體外循環(huán)脫機(jī)困難就果斷采用IABP；術(shù)后需聯(lián)合多種強(qiáng)心藥物，且劑量有不斷增加趨勢，在循環(huán)穩(wěn)定時(shí)就使用IABP。本研究后期病例中患者均能順利脫離IABP，并可減少呼吸機(jī)使用時(shí)間，減少ICU滯留時(shí)間，有助于減輕術(shù)后感染、腎功能不全等并發(fā)癥。

冠心病合并左心室室壁瘤、二尖瓣病變時(shí)，經(jīng)術(shù)前積極準(zhǔn)備，采用“3V”術(shù)式同期治療，結(jié)合合理的術(shù)后處理措施，可取得滿意的治療效果。

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R541.4

B

1003—6350（2017）02—0284—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.02.037

2016-08-02)

湖北省教育廳指導(dǎo)項(xiàng)目(編號：B2016137)；湖北省十堰市科技局引導(dǎo)性項(xiàng)目(編號：16Y67、15Y49)

曹建軍。E-mail：44079086@qq.com