持續(xù)植物狀態(tài)微意識病人腦深部電刺激術(shù)圍術(shù)期的護(hù)理

白妙春,戚玉英

持續(xù)植物狀態(tài)微意識病人腦深部電刺激術(shù)圍術(shù)期的護(hù)理

白妙春,戚玉英

總結(jié)55例腦深部電刺激療法治療持續(xù)性植物狀態(tài)微意識病人的術(shù)后護(hù)理，通過規(guī)范的術(shù)前術(shù)后護(hù)理，術(shù)后昏迷恢復(fù)量表平均分?jǐn)?shù)較術(shù)前提高3分，最高的提高5分,認(rèn)為圍術(shù)期護(hù)理對提高腦深部電刺激治療持續(xù)性植物狀態(tài)微意識具有重要的作用。

持續(xù)植物狀態(tài)；微意識狀態(tài)；腦深部電刺激術(shù)；術(shù)前護(hù)理；術(shù)后護(hù)理；圍術(shù)期

微意識(minimally conscious state,MCS)是持續(xù)植物狀態(tài)(persistent vegetative，PVS)[1]的一種，具有微小但沒有非常明確的行為證據(jù)來證明感知自我和環(huán)境的嚴(yán)重意識改變的一種狀態(tài)，這種行為不穩(wěn)定并且不一致，但與反射和自發(fā)活動有顯著的區(qū)別。如可以簡單遵醫(yī)囑活動、使用物件、痛覺定位、視覺追蹤或凝視目標(biāo)。盡管微意識預(yù)后好于持續(xù)植物狀態(tài),但有部分病人會長期停滯于此狀態(tài)，而無法完全地恢復(fù)意識[2]。隨著顱腦創(chuàng)傷救治水平的提高，維持于植物生存狀態(tài)的重型、特重型腦外傷存活病人的數(shù)量有增多趨勢。腦深部電刺激(deep brain stimulation，DBS)是一種借助立體定向方法將刺激電極植入腦內(nèi)特定靶點通過高頻電刺激以改變核團(tuán)興奮性的神經(jīng)外科新療法[3]。近年來隨著腦深部電刺激技術(shù)促醒治療在神經(jīng)功能調(diào)控和顱腦創(chuàng)傷救治領(lǐng)域逐漸興起[4-6]，腦深部電刺激術(shù)病人的圍術(shù)期護(hù)理成為腦科護(hù)理的重要內(nèi)容。我院從2011年7月至今已治療82例持續(xù)植物狀態(tài)病人，其中55例采用腦深部電刺激技術(shù)治療，通過對其進(jìn)行圍術(shù)期的護(hù)理，獲得了良好療效?，F(xiàn)將其護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組55例腦深部電刺激技術(shù)治療病人，男37例，女18例，年齡22歲～70歲。疾病類型：腦外傷12例，腦血管意外38例，缺血缺氧性腦病5例。

1.2 手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)及方法

1.2.1 手術(shù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) 有事物追蹤、痛覺定位、聽覺定位這3種狀態(tài)達(dá)3個月以上，并且近1個月～2個月內(nèi)沒有具體提高。

1.2.2 手術(shù)方法 全身麻醉下行MRI掃描后選擇手術(shù)靶點，輸入解剖坐標(biāo)，完成解剖定位。將立體定向儀頭架固定在病人的顱骨上[2]。根據(jù)手術(shù)入路，切開切口，剪開硬膜，將美敦力Leakpoint微電極記錄系統(tǒng)置入腦內(nèi)，放入3 387刺激電極(美敦力)，固定電極[7]。向下分離皮下組織預(yù)置皮下囊腔，皮下通道將脈沖式發(fā)生器埋置皮下并固定。

2 結(jié)果

對55例腦深部電刺激手術(shù)病人按照國際持續(xù)植物狀態(tài)標(biāo)準(zhǔn)行昏迷恢復(fù)量表(CRS-R)評分，術(shù)后平均分?jǐn)?shù)較術(shù)前提高3分，最高的提高5分；15例病人術(shù)后出現(xiàn)顯著的視覺追蹤、聽覺定位、偶有遵囑運動等臨床表現(xiàn)。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 家屬宣教 持續(xù)植物狀態(tài)不僅嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量，同時也給家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)，Garg等[8]研究結(jié)果顯示由于病人不良的健康狀況及家庭功能，有四分之一的照顧者產(chǎn)生顯著的抑郁狀況。醫(yī)護(hù)人員術(shù)前應(yīng)主動與病人家屬交談，向其介紹手術(shù)的目的、方法，了解其心理狀態(tài)，鼓勵病人家屬樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，消除緊張、焦慮的心理。同時要正確掌握病人家屬的手術(shù)期望值，并告知術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，如術(shù)后出血、感染、電極位置不當(dāng)?shù)?，在交流過程中適當(dāng)減低病人家屬的心理預(yù)期，為術(shù)后護(hù)理及康復(fù)奠定基礎(chǔ)。

3.1.2 生活護(hù)理 植物狀態(tài)微意識病人由于長期臥床，胃腸道蠕動減慢，并且因腹肌和提肛肌無力極有可能造成病人排便困難、糞便嵌塞[9]，因此，護(hù)理人員在進(jìn)行生活護(hù)理時應(yīng)給予病人富含粗纖維的綠色蔬菜，并注意多飲水。對于便秘病人，遵醫(yī)囑使用緩瀉劑。有排尿障礙者術(shù)前遵醫(yī)囑給予留置導(dǎo)尿管，保持會陰清潔，預(yù)防尿路感染。

3.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前1 d剃頭、胸部皮膚準(zhǔn)備、沐浴、更換清潔衣褲。術(shù)前12 h禁食、8 h禁水，取下活動的義齒，詳細(xì)記錄病人生命體征，以備術(shù)后對比。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 一般護(hù)理

3.2.1.1 全身麻醉術(shù)后護(hù)理 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征，持續(xù)低流量吸氧，特別需要注意的是近切口處電極片貼于上臂外側(cè)，為了避免干擾電源。密切觀察病人生命體征、意識、瞳孔變化。術(shù)后6 h可抬高床頭15°～30°，有利于腦組織靜脈血回流，減輕腦水腫。

3.2.1.2 體位護(hù)理 禁止術(shù)側(cè)肩外展、過度內(nèi)屈，保持手術(shù)部位皮膚相對靜止，目的是穩(wěn)定裝置，促進(jìn)傷口愈合。

3.2.1.3 切口及導(dǎo)線維護(hù) 注意局部切口有無滲血、滲液，要保持敷料干燥、整潔，多數(shù)持續(xù)植物狀態(tài)病人帶有氣管切開套管，要保持呼吸道通暢，及時清理痰液，避免污染傷口。氣管切開套管固定帶松緊要適宜，防止過度摩擦導(dǎo)致頸部皮膚破潰，裸露皮下導(dǎo)線。

3.2.1.4 皮膚護(hù)理 按時翻身、叩背，按摩受壓皮膚，使用減壓器具，避免壓瘡。避免植入側(cè)臥位及局部受壓，防止抓撓局部皮膚，頸部避免大幅度扭動，以免電極移位及局部皮下血腫形成。

3.2.2 術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理 腦深部電刺激手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥發(fā)生率低于1%[10]，但在護(hù)理中仍應(yīng)注意預(yù)防及護(hù)理。國外研究顯示：109例腦深部電刺激術(shù)后并發(fā)癥中永久性后遺癥的發(fā)生率為4.6%，設(shè)備相關(guān)的并發(fā)癥占4.6%[11]。顱內(nèi)出血是腦深部電刺激最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率達(dá)5%[12]，特別是老年病人血壓不穩(wěn)定，身體素質(zhì)較差，手術(shù)耐受性差,術(shù)中出血概率大大增加[13]。術(shù)后護(hù)理過程中應(yīng)密切監(jiān)測血壓，防止血壓過高及波動大導(dǎo)致腦出血。持續(xù)植物狀態(tài)病人長期臥床，局部組織長期受壓缺血缺氧，加之手術(shù)創(chuàng)傷的刺激，極易引起組織破損、壞死，因此，術(shù)后病人應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)生活護(hù)理，防止壓瘡，加強(qiáng)營養(yǎng)支持。遵醫(yī)囑給予胃腸減壓，防止誤吸。發(fā)生嘔吐時及時報告醫(yī)生，通過調(diào)節(jié)刺激參數(shù)改善癥狀。本組55例，住院期間無顱內(nèi)出血、皮膚破潰發(fā)生，2例出現(xiàn)嘔吐，經(jīng)過有效治療，癥狀緩解。

3.2.3 術(shù)后裝置的使用及維護(hù)

3.2.3.1 開機(jī)前準(zhǔn)備 一般術(shù)后1周～2周開機(jī)，開機(jī)前確定切口愈合情況，影像檢查確定裝置位置，同時排除不利因素，減少鎮(zhèn)靜藥物用量。選擇病人意識最佳狀態(tài)時段開機(jī)。

3.2.3.2 開機(jī)中注意事項 開機(jī)過程中注意觀察病人有無肢體、口角抽搐及其他不良癥狀，及時報告醫(yī)生調(diào)節(jié)參數(shù)，情況緊急時使用病人程控器先行關(guān)閉刺激器，防止意外發(fā)生。

3.2.3.3 裝置使用注意事項 行核磁檢查時要關(guān)機(jī)，避免干擾電極；避免手術(shù)部位皮膚進(jìn)行針灸治療；減少術(shù)側(cè)肢體被動活動，避免電極移位；遇高溫時關(guān)機(jī)并用厚物隔開電刺激器。

3.3 出院指導(dǎo) 病人術(shù)后住院時間短暫，病程漫長，所以家庭護(hù)理很關(guān)鍵。病人長期處于被動臥位，長期不運動可引發(fā)肌肉萎縮，關(guān)節(jié)痙攣、攣縮，因此要加強(qiáng)肢體功能鍛煉。保持皮膚干燥、無褶，做好壓瘡預(yù)防。保持會陰部清潔，預(yù)防泌尿系感染。腦深部電刺激是一種特殊治療方法，需要對病人進(jìn)行終生隨訪和維護(hù)，以便進(jìn)行相應(yīng)的監(jiān)測和調(diào)試[10]。若病人出現(xiàn)癥狀加重及其他異常情況及時到醫(yī)院就診。

4 小結(jié)

腦深部電刺激技術(shù)為藥物治療效果不佳的植物狀態(tài)微意識病人提供了新的希望，有利于病人康復(fù)時程縮短，規(guī)范化的護(hù)理進(jìn)一步降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。護(hù)理人員在今后的護(hù)理工作中應(yīng)不斷總結(jié)經(jīng)驗，研究更具操作性的護(hù)理程序及方案。

[1] Jennett B,Plum F.Persistent vegetative state after brain damage:a syndrome in search of a name[J].Lancet,1972,1(7753):734-737.

[2] 蘭莉萍,李永紅.腦深部電刺激治療帕金森病10例圍手術(shù)期護(hù)理體會[J].貴州醫(yī)藥,2011,35(3):472.

[3] 張建國.腦深部電刺激與功能性疾病[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2006,11(3):97.

[4] Umemura A,Oyama G,Shimo Y,etal.Update on deep brain stimulation for movement disorders[J].Rinsho Shinkeigaku,2013,53(11):911-914.

[5] Schiff ND.Central thalamic deep brain stimulation for support of for ebrain arousal regulation in the minimally conscious state[J].Handbook of Clinical Neurologyl,2013,116:295-306.

[6] Quinkert AW,Schiff ND,Pfaff DW.Temporal patterning of pulses during deep brain stimulation affects central nervous system arousal[J].Behavioural Brain Research,2010,214(2):377-385.

[7] 黃瑾,趙曉輝,楊藝,等.持續(xù)植物狀態(tài)患者腦深部電刺激療法及護(hù)理[J].中國醫(yī)學(xué)裝備,2012,9(9):52-54.

[8] Gary EP,Christopher GB,Duane SB,etal.Family functioning is associated with depressive symptoms in caregivers of acute stroke survivors[J].Archives of Physical Medicine and Rehabilitation,2009,90(6):947-955.

[9] 李小寒,尚少梅.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:103.

[10] 劉振洋,楊藝,欒國明.深部腦刺激對植物人促醒治療的研究進(jìn)展[J].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2015,1(2):118-121.

[11] Umemura A,Jaggi JL,Hurrig HI,etal.Deep brain stimulation for movement disorders:morbidity and mortality in 109 patients[J].Journal of Neurosurgery,2003,98(4):779-784.

[12] Pollak P,Fraix V,Krack P,etal.Treatment results:Parkinson’s disease[J].Movement Disorders,2002,17(Suppl 3):S75-S83.

[13] 楊春玉,何俊德.腦深部電刺激治療老年帕金森病的圍手術(shù)期護(hù)理——附14例病例[J].中國醫(yī)療前沿,2008,3(17):113-114.

(本文編輯李亞琴)

Perioperative nursing care of deep brain stimulation on patients with persistent vegetativeminimally conscious state

Bai Miaochun,Qi Yuying

(Affiliated of Bayi Brain Hospital Chinese PLA General Hospital,Beijing 100700 China)

白妙春，副主任護(hù)師，本科，單位：100700，中國人民解放軍陸軍總醫(yī)院附屬八一腦科醫(yī)院；戚玉英單位：100700，中國人民解放軍陸軍總醫(yī)院附屬八一腦科醫(yī)院。

R473.6

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.07.040

1009-6493(2017)07-0886-02

2016-05-28；

2017-02-15)

引用信息 白妙春，戚玉英.持續(xù)植物狀態(tài)微意識病人腦深部電刺激術(shù)圍術(shù)期的護(hù)理[J].護(hù)理研究，2017，31(7)：886-887.