熱敏灸治療膝骨性關節(jié)炎的護理技術規(guī)范化研究進展

湯麗麗，嚴姝霞，徐桂華

熱敏灸治療膝骨性關節(jié)炎的護理技術規(guī)范化研究進展

湯麗麗，嚴姝霞，徐桂華

根據已有文獻，從熱敏化腧穴探查的工具、熱敏化腧穴探查的部位、熱敏化腧穴探查方法、施灸穴位、施灸方法、施灸持續(xù)時間、灸療療程及頻率、施灸效果評價8個方面進行護理技術規(guī)范化研究現(xiàn)狀的總結歸納，發(fā)現(xiàn)研究者在操作過程中差異較大。提出可以從不同時期膝骨性關節(jié)炎病人實施熱敏灸治療時間、治療過程中相關注意事項等方面擴大熱敏灸治療膝骨性關節(jié)炎護理技術規(guī)范化研究的范圍。

膝骨性關節(jié)炎；熱敏化灸；腧穴；護理技術；規(guī)范化

膝骨性關節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種由于膝關節(jié)軟骨變性、骨質增生而引起的慢性骨關節(jié)疾病，中醫(yī)將其歸于“骨痹”“痹癥”“膝痹”等范疇，主要表現(xiàn)為膝關節(jié)的疼痛、腫脹、畸形、功能受限，嚴重影響病人的生活質量，大大增加了家庭和社會的經濟負擔。在我國70歲以上人群中，膝骨性關節(jié)炎患病率可達60%以上[1]。熱敏灸作為中醫(yī)護理的常用技術之一，具有溫經通絡、祛風除濕、活血止痛的功效，被廣泛運用于膝骨性關節(jié)炎的臨床治療中。本研究通過文獻查閱發(fā)現(xiàn)：目前研究多集中在治療療效方面，對熱敏灸治療膝骨性關節(jié)炎的護理技術規(guī)范化研究甚少，導致醫(yī)務人員在臨床操作過程中缺乏標準化依據?，F(xiàn)對已有文獻進行歸納總結，為以后進一步開展熱敏灸治療膝骨性關節(jié)炎的技術規(guī)范化研究提供參考。

1 探查熱敏化腧穴的技術規(guī)范

1.1 探查工具的選擇 關于探查工具，目前臨床上主要有3種：清艾條、藥艾條、無煙型艾條。其中，清艾條運用最為廣泛，研究者大多采用的是江西省中醫(yī)院生產的規(guī)格為22 mm×180 mm的特制精艾絨艾條[2-4]，含雜質成分較少，但也增加了成本的耗材。除此以外，熊俊[5]在腧穴探查過程中采用了經過碳化處理的無煙型艾條；謝洪武[6]選用加入補益類中藥混合制成的漢醫(yī)牌灸用太乙藥艾條。而李珊蕓[7]發(fā)現(xiàn)，不同艾材對腧穴熱敏化感傳現(xiàn)象存在較大差異，用3年陳艾制成的艾條最容易出現(xiàn)多種感傳現(xiàn)象，反而常規(guī)使用的熱敏灸用艾條感傳現(xiàn)象出現(xiàn)最少，因而用常規(guī)熱敏灸艾條進行腧穴熱敏化的探查是否最為合適，以及對最終治療療效的影響程度還需要進一步的研究。同時，也有較多研究者在文獻中提及[2，7]，艾煙和艾離子黏著于周圍環(huán)境的污染，會使病人產生不適感，一定程度上影響了病人的就病意愿及依從性，因而無煙型艾條在疾病治療過程中更具有優(yōu)越性，可以在確保療效的前提下推廣使用無煙型艾條，或者通過改良常規(guī)使用的熱敏灸用艾條，減少艾煙的產生，以提高病人對治療手段的接受程度。

另外，因研究中運用的熱敏灸艾條對任何熱敏灸的優(yōu)勢病種都可適用，同一種艾條對不同疾病的治療療效差異也尚未經過比較分析，市面上也缺乏對治療膝骨性關節(jié)炎這一疾病的最佳熱敏灸用艾條。是否可研發(fā)一種對膝骨性關節(jié)炎治療具有特定療效的艾條，或在艾材中加入適合膝骨性關節(jié)炎疾病證候的藥材，將熱敏灸與中藥相結合，通過中藥的加入輔助提高熱敏灸治療膝骨性關節(jié)炎的療效。

1.2 探查部位的選擇 目前臨床上針對如何選擇探查部位主要是依據病變部位決定探查部位。根據陳日新等[8]的熱敏化腧穴理論，當某一部位發(fā)生病變時，該處附近即可出現(xiàn)熱敏化的腧穴。由于膝骨性關節(jié)炎的病人多是膝關節(jié)發(fā)生病變，故探查部位也多選擇在膝關節(jié)附近。龔旭芳等[9]在膝關節(jié)附近由陰陵泉、陽陵泉、梁丘、血海構成的區(qū)域內進行熱敏化腧穴的探查，探查到該區(qū)域存在熱敏化腧穴，配合推拿治療總有效率可高達95%。程紅霞等[10]在病人膝關節(jié)皮膚的壓痛點和皮下結節(jié)處進行熱敏化腧穴的探查，其治療組的總有效率可達95.7%。上述在病變部位附近進行熱敏化腧穴探查的方法主要采用了中醫(yī)近治治療的原則，而中醫(yī)學將人體看成是一個有機的整體，因而，是否可以在近治治療的原則上根據中醫(yī)的整體性原則添加適合病人證型的腧穴進行探查，以調整人體整體功能，將整體與局部相結合，擴大探查的范圍，達到增強熱敏灸治療膝骨性關節(jié)炎療效的目的。

1.3 探查方法的選擇 目前常用的探查方法主要是根據陳日新教授等[8]的熱敏化腧穴理論，按照回旋灸—雀啄灸—循經往返灸—溫和灸的順序各施灸2 min，直至某一部位出現(xiàn)熱敏化現(xiàn)象。但還有少部分研究者通過在探查部位直接進行溫和灸以探查熱敏化腧穴[11-14]。而第2種操作方法與第1種相比，第2種操作更為簡單，能節(jié)省一定的人力、物力，大大減少了操作治療的時間，但是否能達到第1種操作方法的治療療效，以及對于熱敏化腧穴探查的成功率是否產生影響還未見相關的報道。

2 實施熱敏灸操作的技術規(guī)范

2.1 熱敏化腧穴的選擇 研究發(fā)現(xiàn)：足三里、陽陵泉、內膝眼、血海、太溪、犢鼻、膝陽關等穴位在病理狀態(tài)下往往是膝骨性關節(jié)炎病人的熱敏化腧穴[14-15],其中足三里為足陽明胃經之氣血聚集處，可補益氣血、濡筋止痛；犢鼻在髕韌帶外緣，有滑利關節(jié)之用；陽陵泉為膽經穴位，膝陽關為肝經穴位，肝膽相表里，可濡養(yǎng)筋脈；血海可活血祛風、通經活絡。而熱敏灸療法通過選擇熱敏化的腧穴，施給消敏的灸量進行懸灸，使氣至病所，從而提高療效。雖然上述腧穴都可產生熱敏化的現(xiàn)象，但并不是所有熱敏化腧穴均可以作為熱敏灸治療的優(yōu)選穴位，而是要綜合考慮穴位對疾病的治療療效以及操作方便性的影響程度，而目前考慮的主要因素是熱敏灸感的強烈程度。雖然目前確實有研究顯示熱敏灸感的強弱往往是提高灸療療效的關鍵[16]，但僅僅依靠病人自述灸感的程度太過主觀，所以有必要尋找一種較為客觀的可用來評估熱敏灸感的方法。同時目前臨床選用灸感最強烈腧穴的數量多依據操作者臨床經驗，其中李曙鐘[17]在治療方法中就提及選用熱敏灸感最強烈的穴位進行施灸；黃曙暉等[18]也提出灸療應選擇灸感最強的2個～4個穴位。至于選用多少個熱敏化腧穴最為合適，能既保證臨床療效，又不產生成本的浪費，現(xiàn)沒有統(tǒng)一的規(guī)范，也缺乏一定的臨床研究。

2.2 施灸方法的選擇 在現(xiàn)有報道中，常規(guī)的施灸方法有單純溫和懸灸、回旋灸—雀啄灸—溫和灸循序聯(lián)用，其中單用溫和懸灸進行治療運用最為廣泛。而陳日新[19]認為艾卷懸灸法是激發(fā)灸性經脈感傳的最佳灸法，能充分激發(fā)經氣運行，達到開通經絡的作用，同時單純溫和懸灸相比較多種灸法聯(lián)合使用操作更為方便，更容易讓操作者接受。而回旋灸—雀啄灸—溫和灸循序聯(lián)用雖然操作較為煩瑣，但對皮膚的刺激程度與單純溫和懸灸穩(wěn)定的皮膚刺激性相比有較大區(qū)別，其對皮膚的刺激性隨著灸法的改變不斷減弱，這就會導致兩種施灸方法針對的病人人群有所不同。而兩種方法對何種人群是否會產生不同的臨床療效，還需要進一步的研究。

除上述兩種方法以外，陳二海等[20]在施灸過程中創(chuàng)新性地采用了溫灸盒進行熱敏點的溫和灸，最終發(fā)現(xiàn)其臨床療效也十分顯著。而溫灸盒相比常規(guī)的艾條溫和灸或雀啄灸，能夠節(jié)省人力，減輕了臨床護士的工作壓力。但如何評判是否達到飽和灸量，能否進行取代常規(guī)施灸方法尚未在文獻中提及。而現(xiàn)在臨床上常規(guī)使用的施灸方法耗時長、人力消耗較大，因而有必要尋找一種可替代、治療療效相當的新型施灸方法。但目前就如何評價施灸達到飽和灸量，是目前研究中的一大難點。經對熱敏灸治療其他疾病的相關文獻綜述發(fā)現(xiàn)，陳日新等[21]在治療支氣管哮喘病人的過程中，將熱敏灸與紅外線進行監(jiān)測比對，發(fā)現(xiàn)腧穴的熱敏態(tài)可以在一定程度上被紅外成像客觀顯示，而這就為通過紅外線客觀提示施灸是否達飽和灸量提供了可能，至于能否應用紅外線進行飽和灸量的監(jiān)測，還需要進一步的研究。

2.3 熱敏灸療持續(xù)時間 目前大多數研究者都將完成灸性感傳的時間作為總治療時間，并且認為施灸持續(xù)時間是提高療效的關鍵要素。謝丁一等[22]通過研究發(fā)現(xiàn)消敏飽和的施灸時間相比較傳統(tǒng)固定統(tǒng)一的施灸時間治療膝骨性關節(jié)炎療效更高、復發(fā)率更低，表明施灸時應給予病人飽和灸量，施灸持續(xù)時間呈現(xiàn)個體化的特點。但即使施灸總持續(xù)時間具有個體差異性，也多穩(wěn)定在一定范圍內。通過文獻總結發(fā)現(xiàn)：施灸總持續(xù)時間大多維持在30 min～60 min，最短可達3 min，最長也超過100 min[23-25]。而對于其他不同的病種，熱敏灸施灸持續(xù)時間是否存在差異性，以及這種差異性是否具有臨床指導意義尚未進行研究。在以后的臨床研究中，需注意總結歸納，比較不同病種間在此方面的差異性。

此外，根據常規(guī)艾灸治療膝骨性關節(jié)炎的研究發(fā)現(xiàn)艾灸治療持續(xù)時間大多維持在15 min左右[26]，相較于熱敏灸治療持續(xù)時間更短。雖然常規(guī)艾灸治療膝骨性關節(jié)炎的臨床療效低于熱敏灸，但是否因治療時間短而制約常規(guī)艾灸的治療療效，還需要進一步的研究；同時在以后的研究中，需控制這一變量，在治療時間相同的條件下比較兩種艾灸方法治療疾病的療效。

2.4 灸療療程及灸療頻率 關于熱敏灸治療膝骨性關節(jié)炎的療程及頻率，大多數報道都只是在治療方法中提到，并且對療程及頻率的界定也多以臨床經驗為主，各不相同。其中關于1個療程及頻率的界定主要有兩種方式：一種以天數為單位，主要集中在5 d、7 d或20 d，頻率從每天2次過渡到每天1次、2 d 1次或每天1次或2次，其中以7 d為1個療程、每天1次最為常見；另一種以灸療次數為單位，主要以 3次、5次、10次為1個療程。而采用的總療程時長也主要集中在20 d、1個月、3個月等[4，25-27]。至于何種療程更能滿足疾病的需要，更能減少不必要成本的消耗及治療費用的浪費，目前暫未發(fā)現(xiàn)有文獻進行報道。同時又由于其界定多根據臨床經驗，缺乏強有力的證據證實其科學性、有效性，所以還需要進一步的研究。

2.5 施灸效果的評價 關于如何評價施灸效果，目前尚未有統(tǒng)一的評價指標。使用最為廣泛的是從熱敏灸護理技術本身和膝骨性關節(jié)炎病人臨床癥狀的改善情況兩個方面進行綜合評估。一方面，從操作本身評估熱敏點的感傳現(xiàn)象是否完全消失，操作過程是否安全；另一方面，通過WOMAC積分計算療效指數、中醫(yī)病癥診斷療效標準以評估治療的療效，或依據Lequesne指數評分標準從疼痛、腫脹、晨僵、步行能力4個方面評價關節(jié)活動能力[28]，但由于療效評價指標各不相同，缺乏統(tǒng)一標準，一定程度上可造成結果真實性的偏頗，因此，有必要制定出統(tǒng)一規(guī)范的施灸效果評價標準。同時，通過查閱還發(fā)現(xiàn):目前大部分的療效評判標準多著眼于病人關節(jié)功能的評價，對病人治療后的總體生存質量的評估較少，其中曹烈虎等[29]就將WHO生存質量量表(WHOQOL-BREF)引入中醫(yī)藥臨床療效評價中，以后可在此方面繼續(xù)深入研究，并盡可能地提出及擬定專用于膝骨性關節(jié)炎方面的特定的適合于我國國情的生存質量量表，將中醫(yī)的整體觀念融入評價過程中。另外，現(xiàn)治療膝骨性關節(jié)炎多是將熱敏灸與其他治療方法聯(lián)合使用，如推拿、離子導入、浮針療法等[9-11]，這就為療效評價標準的制定帶來困難，因此有必要規(guī)范評判標準，制定出與研究方法相匹配的評價標準。

3 小結與展望

通過查閱文獻發(fā)現(xiàn):在熱敏灸治療膝骨性關節(jié)炎的過程中，熱敏化腧穴的探查工具呈現(xiàn)多樣化趨勢；探查部位選擇性較多；探查、施灸方法主要分為兩種；熱敏化腧穴的選擇多以灸感的強烈程度為標準；灸療總持續(xù)時間穩(wěn)定在一定范圍內；施灸的療程及頻率不一致；施灸效果的評價較為主觀?？傊?，研究者在操作過程中存在的差異較大，目前也尚未有研究者就這些方面進行深入的研究分析。同時，除上述提及因素可進行技術規(guī)范化的研究以外，研究者可適當增加研究的廣泛性，從不同時期膝骨性關節(jié)炎病人實施熱敏灸治療的干預時間、治療過程中相關注意事項、熱敏灸對治療不同證型膝骨性關節(jié)炎的療效等方面進行研究，不斷加大對該方面的研究力度，從而規(guī)范這一治療手段。

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(本文編輯李亞琴)

Research progress on nursing technique standardization of heat-sensitive moxibustion for treatment of knee osteoarthritis patients

Tang Lili,Yan Shuxia,Xu Guihua

(College of Nursing,Nanjing University of Chinese Medicine,Jiangsu 210023 China)

江蘇省高?！扒嗨{工程”科技創(chuàng)新團隊項目，編號：蘇教師[2012]16號。作者簡介 湯麗麗，本科在讀，單位:210023，南京中醫(yī)藥大學護理學院；嚴姝霞(通訊作者)、徐桂華單位：210023，南京中醫(yī)藥大學護理學院。

R248

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.07.005

1009-6493(2017)07-0786-03

2016-04-18；

2017-02-15)

引用信息 湯麗麗，嚴姝霞，徐桂華.熱敏灸治療膝骨性關節(jié)炎的護理技術規(guī)范化研究進展[J].護理研究，2017，31(7)：786-788.