不同視角對重型顱腦損傷患者人工氣道內(nèi)吸引護(hù)理的安全保障的感知

譚 艷

不同視角對重型顱腦損傷患者人工氣道內(nèi)吸引護(hù)理的安全保障的感知

譚 艷

目的:探討不同視角下對重型顱腦損傷患者人工氣道內(nèi)吸引的感知，探討最具安全保障的護(hù)理方法。方法:選取2017年1～5月我院神經(jīng)外科重型顱腦損傷患者41例(已停止氣管插管或氣管切開的清醒在院患者)及其家屬、專業(yè)護(hù)士，制定半結(jié)構(gòu)式深度訪談問卷并進(jìn)行訪談。最終分類收集訪談資料，并進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計、分析。結(jié)果: 患者及其家屬、專業(yè)護(hù)士不同角度對人工氣道內(nèi)吸引及護(hù)理多個方面的感知存在差異。 結(jié)論: 通過調(diào)查醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬不同視角對重型顱腦損傷患者人工氣道內(nèi)吸引的感知，能夠全面了解在不同護(hù)理方面，不同護(hù)理方法對不同人群的切身感受，從而有利于建立一個對于醫(yī)護(hù)人員及患者均最佳的護(hù)理體系。

不同視角；重型顱腦損傷；人工氣道內(nèi)吸引；吸痰術(shù)；安全保障

優(yōu)良的護(hù)理技術(shù)是提高患者滿意度的基礎(chǔ)[1]。現(xiàn)代護(hù)理工作日趨復(fù)雜，諸多是病癥較重且經(jīng)過較復(fù)雜手術(shù)后陷入昏迷必須在重癥監(jiān)護(hù)室接受觀察，且需要較長時間恢復(fù)的患者，就需要比普通病房更為細(xì)致、周全且專業(yè)的日常護(hù)理。重型顱腦損傷患者就是其中的一種。如果顱腦因不同因素、不同程度的外力導(dǎo)致嚴(yán)重?fù)p傷，患者通常會伴隨惡心、嘔吐等不良癥狀，再加上患者口腔、呼吸道等部位的正常分泌物(唾液、痰液)，患者的呼吸道可能會被嘔吐物及各種分泌物堵塞[2]。然而，在救治過程中，絕大多數(shù)患者處于昏迷狀態(tài)。在這種狀態(tài)下，患者的正常吞咽及咳嗽反射幾乎喪失，患者的氣管無法疏通，導(dǎo)致呼吸不暢甚至窒息[3]。為了為搶救贏得更多的時間，保持患者與外界的正常氣體交換是必不可少的條件之一。因此，現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)發(fā)明了人工氣道內(nèi)吸引即吸痰術(shù)來緩解由于氣道阻塞導(dǎo)致機體的缺氧狀態(tài)。現(xiàn)如今人工氣道內(nèi)吸引作為一項維持患者呼吸通暢而有效、及時提升生命質(zhì)量的侵入性操作，已廣泛運用于各醫(yī)院，尤其針對重型顱腦損傷患者[4]。然而，目前研究較少關(guān)注重型顱腦損傷患者人工氣道內(nèi)吸引的實施者、體驗者、家屬等多視角安全感知的質(zhì)性研究。在通過調(diào)查2017年1～5月在同一家三甲醫(yī)院神經(jīng)外科的重型顱腦損傷的41例患者(已停止氣管插管或氣管切開的清醒在院患者)及其家屬、專業(yè)護(hù)士對其人工氣道內(nèi)吸引安全感知，能夠促進(jìn)現(xiàn)存的人工氣道護(hù)理安全管理模式的日臻完善，輔助人工氣道內(nèi)吸引安全裝置的更進(jìn)，從而減輕患者的不適體驗。

1 臨床資料

選擇2017年1～5月在同一家三甲醫(yī)院神經(jīng)外科收治的重型顱腦損傷患者41例，男27例，女14例。年齡5～69歲，平均年齡(48.21±11.32)歲。術(shù)后住院14～33 d，平均(22.10±3.52)d。按照GCS標(biāo)準(zhǔn)評分:2～5分11例，6～8分27例，9分及以上3例。在建立人工氣道時，根據(jù)患者的具體病情，選擇氣管插管(經(jīng)口、鼻將與呼吸機相連的導(dǎo)管插入至患者氣管的指定位置)31例，選擇氣管切開(用手術(shù)刀將患者的頸部最上方開一個小口，插入與呼吸機相連的導(dǎo)管)10例。術(shù)后所有患者經(jīng)過相應(yīng)專業(yè)護(hù)士的認(rèn)真、細(xì)致護(hù)理，均身體狀態(tài)良好，未發(fā)生相關(guān)頸部切口、呼吸道及肺部的感染，也未有因吸痰不及時導(dǎo)致氣道阻塞的情況發(fā)生。

2 護(hù)理方式

2.1 基礎(chǔ)護(hù)理 (1)病房環(huán)境的調(diào)節(jié)。病房溫度19～22 ℃，濕度保持在55%～65%為患者認(rèn)為最舒適環(huán)境。(2)根據(jù)季節(jié)和室外溫度的變化，在每日上午、下午分別選擇15～30 min進(jìn)行日常通風(fēng)，若患者意識清醒且有能力與醫(yī)護(hù)人員交流，則應(yīng)通過各種方式詢問患者感受，保持患者的舒適。(3)使用病房內(nèi)安裝的消毒裝置，定時進(jìn)行每日3次的室內(nèi)消毒，并觀察空氣檢測裝置顯示數(shù)據(jù)是否符合病房消毒標(biāo)準(zhǔn)。另外，為不影響患者食欲，消毒時間應(yīng)避開患者進(jìn)食時間。(4)如若條件允許，重型顱腦損傷患者進(jìn)行人工氣道內(nèi)吸引應(yīng)盡可能采取“一患一室”的住院標(biāo)準(zhǔn)。若條件不允許，則應(yīng)盡可能將每一位患者分隔開來護(hù)理，避免可能造成的交叉感染。應(yīng)嚴(yán)格把握家屬探視人數(shù)和時間，家屬進(jìn)入病房前，也應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格消毒，方可入內(nèi)。(5)醫(yī)護(hù)人員在護(hù)理操作上應(yīng)嚴(yán)格遵照無菌操作規(guī)程。在進(jìn)入病房前、離開病房后均進(jìn)行細(xì)致的全身消毒(尤其是時常接觸患者的手臂等部位)。在醫(yī)療用具方面，嚴(yán)格遵守“專人專具”的標(biāo)準(zhǔn)，保證護(hù)理用具一用一洗一消毒，對于需要更換的用具或一次性用具，應(yīng)及時帶出病房并拋棄，并做好相應(yīng)的護(hù)理記錄[5]。(6)患者的全身護(hù)理?；颊咝g(shù)后身體較弱，相關(guān)指標(biāo)不穩(wěn)定。因此，為了避免身體挪動對術(shù)后患者造成二次傷害，建議醫(yī)護(hù)人員在患者身體狀況沒有發(fā)生較大變化的情況下，在24 h內(nèi)盡量避免患者體位改變[6]。待患者病情穩(wěn)定后，調(diào)高床頭，使患者處于半臥位，此體位有助于顱腦切口的恢復(fù)，且可以避免胃內(nèi)食物倒流至呼吸道造成的堵塞。具體的病床調(diào)節(jié)角度應(yīng)與患者溝通并及時調(diào)整?；颊卟∏榉€(wěn)定后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對患者進(jìn)行全身性的被動活動護(hù)理，促進(jìn)患者的康復(fù)。被動活動包括叩背、全身性按摩等。叩背要求醫(yī)護(hù)人員動作緩慢而輕柔，用指背(不可用指關(guān)節(jié))從上至下叩擊患者氣管及肺部，促進(jìn)阻塞于氣管中的痰液排出。叩擊頻率、力道要穩(wěn)定，不可忽快忽慢，忽輕忽重，具體叩擊力度也需根據(jù)患者具體需求而定。適時地叩背對于吸痰過程也有一定作用，該護(hù)理技術(shù)需要進(jìn)行相應(yīng)的培訓(xùn)。(7)口腔護(hù)理。根據(jù)患者及醫(yī)護(hù)人員的反饋，認(rèn)為一日3次的口腔護(hù)理最為合適，且口腔護(hù)理時間安排在患者進(jìn)食后30 min較為適宜。漱口液的選擇是患者較為重視的部分，在達(dá)到清潔效果的前提下，應(yīng)選擇對口腔傷害最小、異味最輕的漱口液，避免因漱口液對患者造成不適感。

2.2 氣管切口護(hù)理 在日常的患者身體狀況檢查中，氣管切口是患者暴露于外表面、能直接觀察到其變化，又最易發(fā)生感染的部位。醫(yī)護(hù)人員在工作中，應(yīng)時常觀察氣管切口部位是否有出血、紅腫，以及異常分泌物出現(xiàn)。倘若有以上幾種現(xiàn)象發(fā)生，則應(yīng)該立即通知醫(yī)師，并用外敷的方式將抗生素敷在切口表面，并按時換藥。為了防止感染的發(fā)生，應(yīng)時刻保持切口外敷物的潔凈、干燥，否則潮濕的外敷物更容易導(dǎo)致細(xì)菌的滋生。干燥的外敷物也能夠增加患者的舒適感。為了防止內(nèi)分泌物導(dǎo)致切口的感染，應(yīng)及時更換粘有氣管分泌物的套管。

2.3 人工氣道濕化護(hù)理 人體上呼吸道(鼻、咽、喉等部位)具有對吸入氣體加熱、加濕的作用，使進(jìn)入氣管的氣體基本與氣管環(huán)境相符，氣管受到保護(hù)。人工氣道使用使人體上呼吸道的功能受到限制，進(jìn)入氣管的氣體干燥，呼吸過程中帶走大量水分。氣管的干燥程度與肺部感染發(fā)生率呈正相關(guān)，因此，人工氣道必須進(jìn)行濕化護(hù)理。保持病房相對的高濕度就是一種基礎(chǔ)的濕化方法。另外，主要采取濕化液間歇性滴注和濕化液霧化后持續(xù)推注兩種方式進(jìn)行氣管的直接濕化。在濕化液種類的選擇中，0.45%氯化鈉溶液效果最佳。該液體基本與人體體液相近，不會對氣管產(chǎn)生刺激，患者基本無不適感覺，不會引起患者咳嗽反應(yīng)，為患者所接受。氣道濕化方法的選擇中，霧化液體持續(xù)推注方法具有易于控制、刺激性小等優(yōu)點，更受醫(yī)護(hù)人員推崇，也更易被患者接受。另有資料顯示[6]，采用霧化液持續(xù)推注方法對氣道的濕化效果明顯好于濕化液間歇性滴注方法。濕化液推注的量通常在8～15 ml/h范圍內(nèi)，根據(jù)患者呼吸頻率、心率以及痰液的黏稠程度選擇最適宜的推注量[7]。

2.4 吸痰護(hù)理

2.4.1 吸痰時間的選擇 近年來臨床上已經(jīng)逐漸趨向于根據(jù)患者需求進(jìn)行吸痰，摒棄了最初臨床上使用的按時吸痰[8]。根據(jù)患者具體情況進(jìn)行吸痰有諸多優(yōu)點。其一，根據(jù)每一位患者的痰液量制定適當(dāng)?shù)奈涤媱?，能夠減少痰液量少的患者頻繁吸痰所造成的痛苦；其二，根據(jù)每一位患者的痰液量制定適當(dāng)?shù)奈涤媱?，能夠降低痰液量多的患者因吸痰不及時造成的呼吸急促、機體缺氧甚至窒息的危險；其三，臨床上并不能保證同一位患者在不同時期的痰液量不變，因此根據(jù)具體情況進(jìn)行吸痰能夠適應(yīng)于任何時期、任何患者的生理需求，對患者的恢復(fù)最有利，傷害也最小。另有相關(guān)調(diào)查表明[9]，根據(jù)患者生理需求進(jìn)行吸痰與按時吸痰相比，并發(fā)癥的發(fā)生率明顯下降。因此要求護(hù)士在工作中，應(yīng)密切觀察患者生理指標(biāo)的變化，一旦變化，則考慮適時的將吸痰時間提前或延后。因此，作為專業(yè)護(hù)士應(yīng)具備全面評估患者的能力。

2.4.2 吸痰管的選用及護(hù)理 從患者的舒適度考慮，吸痰管應(yīng)選取最柔軟，并且內(nèi)徑較小的管道。如今臨床上也是本著患者感受第一的原則，選取了質(zhì)地最柔軟、刺激性最小的硅膠管。同時，選取硅膠管也加大了專業(yè)護(hù)士的工作難度。插管時，柔軟的硅膠管受到輕微的阻力就會打折，使插管失敗。這就要求護(hù)士具備更高的臨床素養(yǎng)，應(yīng)對護(hù)理工作中出現(xiàn)的一系列的難題。由于多孔的吸痰管具有方便使用、不易堵塞、吸痰徹底、吸痰迅速、刺激性小等優(yōu)點，已逐漸代替了傳統(tǒng)的普通單孔吸痰管。根據(jù)患者反饋，多孔的吸痰管不需要護(hù)士進(jìn)行大角度的管道方向的調(diào)整，基本不會造成患者的不適感。醫(yī)護(hù)人員也表示，多孔吸痰管很大程度上降低了吸痰管堵塞的概率，也縮短了吸痰時間。

2.4.3 吸痰方式的選擇 患者回憶調(diào)查中，多數(shù)患者認(rèn)為氣道內(nèi)吸引為不愿被提起的不好回憶。吸痰時負(fù)壓，會對患者造成不同程度的恐懼感。因此，對于身體狀態(tài)良好、具有咳嗽能力的患者，優(yōu)先選取協(xié)助排痰。當(dāng)患者有較為激烈的咳嗽現(xiàn)象時，護(hù)士可采取滴入20～30滴濕化液，協(xié)助患者上半身翻身處于俯臥狀態(tài)，輕叩患者后背肺部及氣管位置，直至患者順利排痰[10]。排痰后指引患者深呼吸進(jìn)行氣息調(diào)整，必要時可給予適當(dāng)?shù)难鯕庋a充。無法做到協(xié)助排痰的患者，則選擇吸痰。吸痰前后及時吸氧能夠在一定程度上減輕吸痰時的負(fù)壓對患者心理上造成的傷害。同時，護(hù)士也應(yīng)重視在吸痰時負(fù)壓的調(diào)整。在吸痰管深度調(diào)整過程中，必須關(guān)閉負(fù)壓，吸痰時，應(yīng)在能夠完全吸出痰液的前提下盡可能選擇低負(fù)壓。對于不同年齡階段的患者，也應(yīng)酌情降低負(fù)壓值。

2.5 心理及飲食護(hù)理 綜合上述的考察結(jié)果，認(rèn)為雖然插管會導(dǎo)致患者暫時的失聲，但是醫(yī)患之間的溝通依然是日常護(hù)理中必不可少的。專業(yè)護(hù)士在全面掌握了護(hù)理知識和經(jīng)驗的前提下，也應(yīng)接受一定的心理治療技能培訓(xùn)。在患者無法用語言表達(dá)感受時，專業(yè)護(hù)士應(yīng)盡快找到溝通辦法，并與患者之間快速達(dá)成默契[11]。飲食上護(hù)士有義務(wù)指導(dǎo)并督促家屬，選擇高營養(yǎng)的柔軟食物，以免飲食不當(dāng)阻礙患者康復(fù)。

3 結(jié) 果

經(jīng)過專業(yè)護(hù)士為期1個月的認(rèn)真、細(xì)致的護(hù)理，41例重型顱腦損傷患者均未有感染、氣道堵塞等情況發(fā)生。但由于部分患者病情特殊，術(shù)后死亡2例，不完全康復(fù)13例，完全康復(fù)26例。

4 討 論

人工氣道內(nèi)吸引(尤其是吸引時所用的負(fù)壓)會對患者留下不好的記憶。而同時研究患者和護(hù)士等多方面的對吸痰及護(hù)理的感受能夠促進(jìn)現(xiàn)有的護(hù)理模式的成熟化，盡可能的降低由于護(hù)理不佳對患者的傷害。如今我國對于此方向的多視角的調(diào)查研究成果較國外存在較大的差距，因此本方向的臨床數(shù)據(jù)需要得到補充。醫(yī)護(hù)人員在氣道內(nèi)吸引患者術(shù)后康復(fù)過程中起最重要作用的部分，因此醫(yī)護(hù)人員護(hù)理工作中的感受有助于發(fā)現(xiàn)其中的不足并提出改善的方法。如今新的護(hù)理模式越來越重視除了基礎(chǔ)專業(yè)護(hù)理之外的患者情緒方面的護(hù)理[12]，這對患者病情的改變也是存在較大影響的。因此，多視角了解重型顱腦損傷患者人工氣道內(nèi)吸引的安全感知，從反饋的內(nèi)容中發(fā)現(xiàn)護(hù)理中錯誤或不足的地方，及時對現(xiàn)有護(hù)理模式進(jìn)行優(yōu)化、調(diào)整，為病痛患者提供更專業(yè)的護(hù)理。

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(本文編輯 崔蘭英)

646000 瀘州市 西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科

譚艷:女，碩士研究生，護(hù)士

2017-05-02)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.16.022