實施海南省新生兒苯丙酮尿癥篩查的建議

趙振東，王潔，王紹勝，劉秀蓮，朱曉妹，許海珠，楊春，黃慈丹

(1.南華大學，湖南衡陽421001；2.海南省婦幼保健院，海南海口570206)

·經(jīng)驗交流·

實施海南省新生兒苯丙酮尿癥篩查的建議

趙振東1，2，王潔2，王紹勝2，劉秀蓮2，朱曉妹2，許海珠2，楊春2，黃慈丹2

(1.南華大學，湖南衡陽421001；2.海南省婦幼保健院，海南?？?70206)

我國《新生兒疾病篩查管理辦法》在2009年6月1日實施后，苯丙酮尿癥已是新生兒疾病篩查的必篩病種之一，此種常染色體隱形遺傳性疾病會對新生兒造成不可逆的智力損害，嚴重威脅出生人口素質(zhì)。海南省新生兒疾病篩查中心作為海南省內(nèi)唯一篩查機構(gòu)，涉及到全省300余家衛(wèi)生助產(chǎn)單位，苯丙酮尿癥篩查必然是一個多環(huán)節(jié)，大批量篩查性實驗，如何保證篩查質(zhì)量是應該解決的問題。

新生兒疾病；篩查；苯丙酮尿癥；海南

苯丙酮尿癥(phenylketonuria，PKU)是一種常染色體隱性遺傳性疾病，是引發(fā)兒童智力發(fā)育障礙的重要原因之一[1]，往往在新生兒期無明顯的臨床癥狀，6個月以后就逐漸表現(xiàn)出來，并日趨嚴重[2-3]。海南省新生兒疾病篩查流程是各助產(chǎn)單位產(chǎn)房護士通過采集新生兒足跟血滴在&903濾紙上制成干血斑，3～5 d內(nèi)通過郵局或快遞送至省篩查中心進行檢測，結(jié)果上傳至海南省新生兒疾病篩查系統(tǒng)(http://112.67.252.178: 7888/login.screen)，新生兒監(jiān)護人一定時間后通過網(wǎng)絡或電話可查詢到結(jié)果，這顯然是多部門、多環(huán)節(jié)統(tǒng)一工作，若每一環(huán)節(jié)出現(xiàn)漏洞，必然會造成漏篩。嚴格的質(zhì)量管理是新生兒疾病篩查工作可持續(xù)發(fā)展的基本保障[4]。因此新生兒疾病篩查管理者必然建立一個完整的質(zhì)量保證體系以確保PKU篩查的順利進行。

1 做好PKU篩查必須要面對的問題

1.1 新生兒疾病篩查樣本合格問題眾所周知，新生兒篩查要采集足跟血，由于生理原因，新生兒末梢循環(huán)差，其血容量主要相對集中于軀干，此時從足跟采血具有相當?shù)碾y度[5-6]。加之海南省新生兒助產(chǎn)醫(yī)療單位從三級甲等醫(yī)院到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，采血人員之間業(yè)務水平參差不齊，加之護士職業(yè)沒有歸屬感，造成了新生兒疾病篩查采血人員不穩(wěn)定[7]，開展初期，很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和部分市縣級醫(yī)院送檢樣本均存在不合格樣本。

1.2 PKU篩查實驗方法選擇問題新生兒PKU篩查是在新生兒未出現(xiàn)臨床癥狀即通過檢測血液中苯丙氨酸羥化酶(Phe)指標變化來推斷是否患有PKU，這是一項不可補償?shù)囊淮涡詸z驗[8]，目前通常使用的檢測方法有細菌抑制法和熒光分析法，選擇哪種方法能更好的篩查PKU是管理者必須的選擇。

1.3 實驗工具校準和維護問題目前新生兒疾病篩查都是采用制好的干濾血斑打3 mm直徑的血片。我們使用的是廣州豐華公司提供的DBS-200型打孔儀進行血片打孔，但新生兒疾病篩查是一個大批量篩查，海南省每年有十幾萬標本需要打孔，打孔柱長時間多次的打孔必然會有磨損，致使血斑加樣不足量。另外移液器長時間的使用也會造成磨損使加樣誤差顯著加大，使其變異系數(shù)明顯增高[9]，從而影響PKU的檢測結(jié)果。

1.4 PKU篩查實驗操作常見問題新生兒疾病篩查標本是以&903濾紙為載體的干血斑，此種樣本制作需要血滴垂直滴在濾紙上，并水平晾干，由于濾紙具有層析作用[10]，滴在濾紙上的血滴會邊緣堆積，造成邊緣PKU含量高于中心部，樣本打孔位置是一個應該考慮的問題。此外蛋白質(zhì)具有高溫變性性質(zhì)，而phe本身就是蛋白質(zhì)，海南省地處祖國的最南端，氣溫全國最高，如何保證羥化酶不受熱變性，相較于其他省份也是應該特殊考慮的問題。

2 做好PKU篩查的建議

2.1 做好培訓和督導，保證新生兒篩查樣本合格分析前的質(zhì)量保證是檢驗結(jié)果正確的保障和前提[11]，合格的新生兒疾病篩查標本是新生兒疾病篩查的起點和最關(guān)鍵環(huán)節(jié)[12]?；诤Ｄ鲜?nèi)大多數(shù)衛(wèi)生院采血人員技術(shù)差的特點，我們省篩查中心和各市縣婦幼保健院每年組織全省和縣級的新生兒篩查技術(shù)培訓班進行新生兒疾病篩查采血培訓，嚴格按照采血規(guī)范進行血樣采集，讓新篩采血人員充分意識到充分哺乳對PKU篩查的重要性[13-14]，統(tǒng)一要求在小孩沐浴后采用十字定位法，選取左足跟為最佳采血點進行斜刺采血[15]。我們省中心還定期下鄉(xiāng)督導，每年兩次，深入到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中進行現(xiàn)場考核與培訓指導。對于市縣級醫(yī)院設立新篩專員，做到了責任到人。實施五年以來標本不合格率逐漸降低，效果很好。

2.2 及時送檢，及時檢測新生兒疾病篩查就是在新生兒期未出現(xiàn)臨床表現(xiàn)通過檢測血液指標變化的篩查，因此早篩查早治療是其意義所在，這就需要樣本及時送檢。研究表明，通過干血斑進行PKU篩查受血片保存時間和溫度的影響，存放時間越長溫度越高Phe含量越低，影響PKU的檢出率[16-17]。特別是海南省全省常年大部分時間溫度高于30℃的情況下，低溫送檢是個難題，我們解決的方法是對于?？谑袇^(qū)內(nèi)的樣本我們專人定時帶低溫轉(zhuǎn)運箱上門取樣，外市縣的樣本我們與海南當?shù)匾练蔡乜爝f公司簽訂了合作事宜，建立了綠色通道，凡是新篩標本當天即可送達篩查中心，放置2℃～8℃冰箱保存待檢。篩查中心實驗人員采用彈性工作制，做到了樣本檢測的及時性。

2.3 選擇熒光方法和串聯(lián)質(zhì)譜保證PKU篩查準確性新生兒PKU篩查目前使用的方法主要有細菌抑制法和免疫熒光法。有研究表明，熒光免疫分析法較細菌抑制法檢出限高，更適合新生兒疾病PKU篩查[18-20]。因此海南省新生兒疾病篩查中心選用熒光法來做PKU篩查實驗。因苯丙氨酸在phe作用下轉(zhuǎn)變成酪氨酸(Try)，串聯(lián)質(zhì)譜可以分析氨基酸水平，同時得到Phe的同時還可得到Try，聯(lián)合Phe/Tyr比值，串聯(lián)質(zhì)譜法的陽性預期值可達100%[17]。所以我中心又使用串聯(lián)質(zhì)譜在本實驗室切值以上樣本進行Phe/Tyr比值檢測，使用五年以來，共檢出PKU八例，至今未發(fā)現(xiàn)有樣本漏診。

2.4 把握熒光法篩查實驗的每一個步驟，做好篩查實驗PKU熒光篩查法受很多因素影響[22]，負責PKU項目實驗人員要有豐富的實驗經(jīng)驗，必須嚴格按照說明書操作，懂得每一步驟的意義是PKU實驗人員必須掌握的。另外針對于篩查性實驗實驗工具磨損問題，我中心每年就把移液器校準一次，打孔器由豐華工程師每年更換打孔柱，以保證加樣準確。

2.5 做好室內(nèi)和室間質(zhì)控以保障PKU篩查質(zhì)量做好室內(nèi)質(zhì)控是檢驗結(jié)果正確性的保證，我們選用三個水平的質(zhì)控物低、中和高值雙孔六點來監(jiān)測PKU實驗的穩(wěn)定性，在室內(nèi)質(zhì)控在控的情況下才發(fā)PKU實驗結(jié)果。每年我中心還參加國家衛(wèi)計委臨檢中心的全國質(zhì)評活動，每次成績優(yōu)秀。

2.6 做好PKU篩查結(jié)果審核檢驗后的質(zhì)量控制是檢驗結(jié)果的最后一道保證[23]。對于PKU篩查這種一次性篩查檢驗，鑒于PKU的危害程度，慎重發(fā)放報告是必須做到的，目前我中心采用雙人核對制度，采用Excel軟件，大于等于切值的變?yōu)榧t色，使異常結(jié)果更清晰易現(xiàn)，仔細審核PKU篩查結(jié)果，準確無誤才上傳互聯(lián)網(wǎng)，以方便新生兒監(jiān)護人網(wǎng)絡查詢PKU篩查結(jié)果。我們有醫(yī)院信息科專門負責新篩網(wǎng)絡。保證了新生兒監(jiān)護人的信息安全和隱私。

新生兒PKU篩查是不可補償性試驗，而且PKU對新生兒會造成嚴重的智力傷害，危害巨大，新生兒篩查管理人員只有管理好PKU篩查的每一個環(huán)節(jié)，才能最低限度的保證不漏篩，已達到提高出生人口素質(zhì)的目標。

[1]李松,孫巧玲,周怡,等.安徽省104例苯丙酮尿癥患兒生活質(zhì)量及其影響因素研究[J].中國當代兒科雜志,2016,18(8):702-702.

[2]譚亞瓊,王超,賈政軍,等.苯丙酮尿癥尿液生物標志物的研究進展[J].實用預防醫(yī)學,2016,23(5):638-640.

[3]Blau N,van Spronsen FJ,Levy HL.Phenylketonuria[J].Lancet, 2010，376(9750):1417-1427．

[4]蔣翔,黃永蘭,曹曉紅,等.信息化條件下PDCA循環(huán)對新生兒篩查質(zhì)量環(huán)節(jié)的改進[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志,2016,24(11):92-93.

[5]王賽云.不同方法對新生兒足跟采血成功率的影響[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學院學報,2010,9(5):65.

[6]盧春花.新生兒疾病篩查成功采血的有效護理措施分析[J].中國當代醫(yī)藥,2016,23(26):180-182.

[7]肖保娟,王建寧.新護士壓力源與應對方式的研究[J].衛(wèi)生職業(yè)教育,2016,34(4):122-123.

[8]梁曉威,楊冰,孫亦駿,等.時間分辨熒光免疫分析法檢測干血濾紙片17α-羥孕酮的影響因素分析[J].臨床檢驗雜志,2013,31(1):9-10.

[9]崔惠芳.提高新生兒疾病篩查質(zhì)量防止實驗中誤差[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志,2010,18(5):92-96.

[10]李啟亮,宋文琪,徐榔巍,等.液-質(zhì)聯(lián)用串聯(lián)質(zhì)譜檢測干血濾紙氨基酸水平的影響因素[J].臨床檢驗雜志,2009,27(4):302-304.

[11]陳海芬.加強檢驗分析前質(zhì)量提高臨床檢驗質(zhì)量[J].中醫(yī)藥管理雜志,2016,24(12):74-75.

[12]徐金.新生兒疾病篩查不合格血片原因及對策[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)及管理,2010,30(11):970-971.

[13]武萬良,李風俠,史延.母乳喂養(yǎng)對苯丙酮尿癥患兒血苯丙氨酸的影響[J].中國兒童保健雜志,2016,24(7):776-778.

[14]Belanger-Quintana A,Burlina A,Harding CO,et al.Up to date knowledge on different treatment strategies for phenylketomuria[J]. MOL Genet Metab,2011,104(1):19-25.

[15]趙振東,溫英梅,楊春,等.如何做好新生兒篩查促甲狀腺激素實驗[J].海南醫(yī)學,2014,25(3):427-428.

[16]習斌蓉,楊蓉,徐小蘭,等.濾紙干血樣存放時間及溫度對苯丙氨酸含量檢測的影響[J].中國基層醫(yī)藥,2005,12(12):1768-1769.

[17]楊蓉,王楓,徐小蘭,等.干血片苯丙氨酸檢測中最佳洗脫時間選擇[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志,2006,14(8):70.

[18]卜曉萍,楊緒慶,田麗萍,等.在PKU診斷中細菌抑制法與化學熒光法的比較[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志,2005,13(2):11-12.

[19]劉革偉,許劍虹,王艷麗.細菌抑制法篩查新生兒苯丙酮尿癥的分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2014,24(3):772-774.

[20]Aghasi P,Setoodeh A,Sayarifard A,et al.Intellectual and developmental status in children with hyperphenylalaninemia and PKU who were screened in a national program[J].Iran J Pediatr,2015,25(6): 3033-3033.

[21]田國力,王燕敏,許洪平,等.串聯(lián)質(zhì)譜法和熒光分析法檢測濾紙干血片苯丙氨酸的比較[J].檢驗醫(yī)學,2016,31(9):814.

[22]李艷霞,蘆麗紅,王琳琳,等.化學熒光法篩查苯丙酮尿癥的影響因素分析[J].中國兒童保健雜志,2008,16(2):172-173.

[23]劉隆劍.臨床生化檢驗前及檢驗后質(zhì)量控制效果分析[J].醫(yī)學理論與實踐2015,28(10):1372-1373.

Suggestions for neonatal screening of phenylketonuria in Hainan province.

ZHAO Zhen-dong1,2,WANG Jie2,WANG Shao-sheng2,LIU Xiu-lian2,ZHU Xiao-mei2,XU Hai-zhu2,YANG Chun2,HUANG Ci-dan2.
1.South China University, Hengyang 421001,Hunan,CHINA;2.the Maternal and Child Health Hospital of Hainan Province,Haikou 570206, Hainan,CHINA

Since the implementation of“Management of Screening for Neonatal Diseases”after June 1,2009 in China,phenylketonuria has become one of the neonatal diseases that should be screened.This autosomal recessive disease can cause irreversible damage to the intelligence of the newborns,and thus poses a threat to population quality of birth.As the only institution for neonatal disease screening in Hainan province,Neonatal Disease Screening Center of Hainan Province provides services to more than 300 midwifery units in Hainan province.Phenylketonuria screening involves multiple links and a large amount of screening work,and measures should be taken to ensure the quality of screening.

Neonatal disease;Screening;Phenylketonuria;Hainan

R729

B

1003—6350（2017）12—2039—02

2017-01-18)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.12.050

黃慈丹。E-mail：993957251@qq.com