脾切除術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)與脾移植術(shù)的進(jìn)展

陳新斌綜述賀德審校

(1.廣東醫(yī)科大學(xué)研究生院，廣東湛江524000；2.深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院普通外科，廣東深圳518100)

脾切除術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)與脾移植術(shù)的進(jìn)展

陳新斌1,2綜述賀德2審校

(1.廣東醫(yī)科大學(xué)研究生院，廣東湛江524000；2.深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院普通外科，廣東深圳518100)

脾臟是一個(gè)重要的免疫器官，它在抗感染、腫瘤免疫等方面有重要功能，脾切除可導(dǎo)致危及生命的感染以及其他免疫相關(guān)疾病。脾外傷、門(mén)脈高壓脾功能亢進(jìn)、血液系統(tǒng)疾病病理脾等都涉及脾切除與脾功能保留之間的問(wèn)題。脾移植主要用于各種原因脾切除術(shù)后維持機(jī)體免疫力、預(yù)防并發(fā)癥，亦有部分異體脾移植用于血液系統(tǒng)疾病和晚期腫瘤的研究與治療。本文結(jié)合脾切除術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)對(duì)脾移植術(shù)的進(jìn)展做一綜述。

脾功能；脾切除；脾切除后暴發(fā)性感染(OPSI)；自體脾移植；異體脾移植

脾臟作為一個(gè)獨(dú)立臟器，起源于中胚層，胚胎第8周造血，胎兒5個(gè)月后功能逐漸減退。人體出生以后脾臟就被認(rèn)為沒(méi)什么重要生理功能，脾外傷、脾功能亢進(jìn)、血液病巨脾時(shí)均可切除[1]。由于目前對(duì)脾臟結(jié)構(gòu)及功能認(rèn)識(shí)的深入，以及對(duì)脾切除術(shù)后感染和其他并發(fā)癥的研究，脾臟的重要性逐漸得到重視，脾臟外科對(duì)脾的處理也由簡(jiǎn)單的脾切除發(fā)展到保脾和各種脾移植術(shù)。

1 脾臟功能及脾切術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)

脾臟是全身最大的淋巴器官，也是一個(gè)多功能器官，其特殊結(jié)構(gòu)有利于清除處理各種顆?？乖?，可以減少和降低臨床感染的機(jī)會(huì)。目前認(rèn)為脾臟的功能包括[2]：抗感染、抗腫瘤免疫功能；是多種血液病形成的直接原因；與肝硬化的形成密切相關(guān)；與肝再生、糖尿病、移植免疫、心血管疾病有內(nèi)在聯(lián)系。

1952年King等[3]報(bào)道兒童患者先天性溶血性貧血脾切除術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重感染，首次證實(shí)嬰兒期脾切除后抗感染能力下降，提出脾切除后暴發(fā)性感染(overwhelming post-splenectomy infection，OPSI)概念。OPSI是一種暴發(fā)性敗血癥，門(mén)脈高壓病理脾切除亦存在此風(fēng)險(xiǎn)，主要是由肺炎鏈球菌引起的，即使免疫接種亦不能完全預(yù)防[4]。OPSI起病兇猛，表現(xiàn)為高熱、寒顫、感染性休克，早期出現(xiàn)急性彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、多器官功能障礙綜合征(MODS)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，在全脾切除后數(shù)日至終生均可發(fā)病，多在術(shù)后2年左右發(fā)生，病死率高達(dá)38%～69%[5]。1983年Mitchell等[6]綜合報(bào)道脾破裂脾切除術(shù)后OPSI發(fā)生率為0.5%～1%。隨著醫(yī)療水平進(jìn)步，OPSI并沒(méi)有被人遺忘，近年仍有文獻(xiàn)報(bào)道[7-8]。臺(tái)灣一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究表明脾切除術(shù)后腎和腎周膿腫的發(fā)生率明顯升高，特別是合并糖尿病時(shí)，脾切除術(shù)后出現(xiàn)不明原因發(fā)熱，均應(yīng)該考慮腎和腎周膿腫的可能[9]。有研究表明行脾切除會(huì)增加SLE的風(fēng)險(xiǎn)，特別是女性和年輕患者行脾切除更應(yīng)該謹(jǐn)慎[10]。目前有部分研究表明無(wú)論是外傷性或非外傷性脾切除者，其總體癌癥風(fēng)險(xiǎn)都明顯增加，以胃腸道腫瘤、頭頸部腫瘤及血液系統(tǒng)惡性腫瘤為主[11]。隨著脾功能基礎(chǔ)研究的深入以及對(duì)全脾切除術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，脾移植術(shù)發(fā)展迅速。

2 自體脾移植

自體脾移植即自身脾組織異位移植，主要包括自體脾片移植、帶蒂脾組織移植、帶血管脾葉或全脾移植。1985年我國(guó)陳積圣教授[12]對(duì)嚴(yán)重脾外傷及門(mén)脈高壓癥病理分別行脾切除術(shù)后自體脾片移植和帶蒂自體脾組織腹膜后移植，術(shù)后無(wú)一例死亡。結(jié)果顯示，脾外傷組術(shù)后止血效果滿意，門(mén)脈高壓組術(shù)后脾功能亢進(jìn)迅速糾正，兩組術(shù)后監(jiān)測(cè)IGM、IGA、IGG均在正常范圍，同位素掃描脾顯像清晰。隨訪4年，脾外傷組術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重感染，門(mén)脈高壓及食管胃底破裂出血組未再出現(xiàn)脾亢及出血。結(jié)果表明自體脾片移植術(shù)可以作為外傷脾及病理脾的行之有效的治療方法。

自體脾片移植是將正常脾組織制成小脾片，移植于小網(wǎng)膜囊、大網(wǎng)膜囊、腹膜后或腹直肌等血供豐富處，操作簡(jiǎn)單易行，主要應(yīng)用于嚴(yán)重脾外傷患者。脾組織在血供豐富的地方容易存活和再生，甚至有文獻(xiàn)報(bào)道槍傷脾切除術(shù)后肺多發(fā)腫塊，最終通過(guò)99mTc成像證實(shí)為胸脾，考慮為脾碎片胸腔種植存活[13]。有文獻(xiàn)指出外傷性脾破裂患者脾切術(shù)后行自體脾片移植，腹腔內(nèi)出血及總感染率明顯低于全脾切除患者[14]。2000年我國(guó)第六屆全國(guó)脾會(huì)指出，Ⅲ～Ⅳ級(jí)嚴(yán)重脾破裂無(wú)法保脾者，可行脾切除術(shù)后自體脾片移植。2002年姜洪池等[15]指出，移植脾片數(shù)量、大小、部位、療效雖無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，但小脾塊總量達(dá)原脾1/3，去除脾被膜，植入大網(wǎng)膜囊血供豐富處，有利于新生血管產(chǎn)生及移植脾的再生、生長(zhǎng)，脾片存活率高，可以比較早發(fā)揮移植脾的功能。早期有部分臨床研究通過(guò)檢測(cè)術(shù)后IGA、IGG、IGM、C3、C4、CD3、CD4等免疫指標(biāo)指出成人脾切除術(shù)后不影響遠(yuǎn)期免疫功能[16]。近年文獻(xiàn)報(bào)道自體脾片移植術(shù)后血清中體液免疫指標(biāo)及細(xì)胞免疫指標(biāo)均優(yōu)于單純切脾患者[17-19]。影像學(xué)研究顯示，移植脾片體積術(shù)后4個(gè)月時(shí)較術(shù)后1個(gè)月時(shí)增大，其體液及細(xì)胞免疫指標(biāo)亦出現(xiàn)升高，因此移植脾片的存活越好，人體免疫功能亦恢復(fù)更好[20]。兒童嚴(yán)重脾破裂方面有報(bào)道指出自體脾片移植對(duì)IGG、IGA影響不大，但有利于IGM的恢復(fù)，對(duì)維持兒童免疫功能有臨床意義[21]。因此目前對(duì)于自體脾片移植術(shù)后人體免疫功能的變化仍缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。

自體帶血管脾葉或全脾移植主要用于脾動(dòng)靜脈破裂出血兇猛者，即迅速切脾后，立即將完整脾葉動(dòng)靜脈與胃網(wǎng)膜動(dòng)靜脈吻合或與髂內(nèi)動(dòng)脈、髂總靜脈吻合，操作復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，目前臨床應(yīng)用較少。自體帶蒂脾組織移植則是行脾次全切除，保留部分帶蒂脾組織，后腹膜血供豐富處固定。因缺乏主干血管，移植脾體積大，血供不足容易出現(xiàn)壞死，在外傷性脾破裂中應(yīng)用相對(duì)較少，主要用于門(mén)脈高壓癥脾功能亢進(jìn)脾切除患者。研究發(fā)現(xiàn)，門(mén)脈高壓癥時(shí)脾臟充血、體積增大、淋巴細(xì)胞密度降低，但仍有免疫功能[22]。長(zhǎng)期以來(lái)，門(mén)脈高壓癥都采用全脾切除術(shù)進(jìn)行治療，但全脾切術(shù)后機(jī)體喪失脾臟免疫功能、失去脾臟對(duì)門(mén)靜脈血流的調(diào)節(jié)和緩沖作用、血小板升高、抗凝血酶活性降低等，從而將面臨門(mén)靜脈血栓形成、肝功能衰竭、門(mén)靜脈壓力升高復(fù)發(fā)出血及門(mén)脈高壓性胃病等風(fēng)險(xiǎn)[23]。文獻(xiàn)指出肝硬化脾功能亢進(jìn)患者行全脾切除術(shù)可以導(dǎo)致門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加10倍[24]。張磊等[25]對(duì)274例肝硬化門(mén)脈高壓患者行腹膜后自體脾移植聯(lián)合食管橫斷吻合術(shù)患者進(jìn)行研究，方法是將帶蒂脾組織植入左腎上方后腹膜，結(jié)果移植脾存活率達(dá)100%，脾功能亢進(jìn)癥狀1周內(nèi)迅速得到緩解。隨機(jī)對(duì)照研究表明，自體脾移植組術(shù)后2個(gè)月血清tuftsin及IgM較術(shù)前無(wú)明顯變化，術(shù)后自體脾移植組免疫功能明顯優(yōu)于切脾組(P＜0.01)。結(jié)果表明門(mén)靜脈高壓患者脾切除術(shù)后行自體脾組織移植不僅可以糾正脾功能亢進(jìn)，還可以保留脾臟免疫功能。但有部分學(xué)者認(rèn)為肝硬化時(shí)脾臟腫大，免疫功能下降，保留作用不大，而且脾臟可促進(jìn)肝纖維化，加快肝硬化進(jìn)展，并且在腫瘤晚期有負(fù)性免疫作用，因此不主張脾功能亢進(jìn)時(shí)保脾[26-27]。因此門(mén)脈高壓癥脾功能亢進(jìn)手術(shù)治療是否保脾亦存在爭(zhēng)議[28]。

3 同種異體脾移植

同種異體脾移植用于治療血友病甲在我國(guó)早期研究較多，主要供體為尸體脾和親屬脾。血友病甲是伴性遺傳性凝血因子(ⅧC)缺乏的出血性疾病，目前尚無(wú)滿意的治療方法。夏穗生教授[29]早期曾為5例重型血友病甲患者行全脾移植手術(shù)，結(jié)果提示脾是產(chǎn)生AHG的重要器官之一，為血友病甲患者提供了一種新的治療方法，但移植物排斥和GVHR強(qiáng)烈，遠(yuǎn)期療效欠佳。1999年姜洪池等[30]對(duì)4例親屬供脾的血友病甲患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果表明親屬供脾治療血友病甲技術(shù)上是可行的，術(shù)后ⅧC明顯升高，患者出血癥狀緩解或消失，影像學(xué)檢查證實(shí)脾臟存活并發(fā)揮功能，但排斥反應(yīng)和移植物抗宿主反應(yīng)仍是移植脾存活時(shí)間及發(fā)揮功能的限制性因素，近年研究較少。有研究表明脾可以分為2個(gè)功能部分[31]，劈離式脾移植亦有相關(guān)研究，但由于移植物抗宿主反應(yīng)和慢性移植物功能喪失，異體脾移植遠(yuǎn)期療效仍欠佳。

脾細(xì)胞移植是將脾組織制備成細(xì)胞懸液，輸注用于治療晚期惡性腫瘤及重型血友病甲。1991年陳知水等[32]對(duì)49例極晚期腫瘤和血友病甲患者行69次脾細(xì)胞移植，結(jié)果26例晚期肝癌患者臨床癥狀有不同程度緩解，免疫力升高可維持1～2個(gè)月，重型血友病甲患者臨床出血癥狀得到改善，Ⅷ因子水平在10%～15%最長(zhǎng)可維持10個(gè)月。此研究為重型血友病甲及晚期腫瘤患者提供了一種新的療法，但由于遠(yuǎn)期療效欠佳，近年臨床研究較少。能否將脾臟作為一個(gè)干細(xì)胞移植的器官，如何穩(wěn)定移植的細(xì)胞使其不隨血液流失以及移植的實(shí)際價(jià)值，仍是具有爭(zhēng)議的問(wèn)題[33]。

4 展望

脾臟外科發(fā)展迅速，全脾切除術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)已得到認(rèn)可。自體脾移植技術(shù)趨于成熟，外傷性脾破裂患者行脾切除術(shù)后自體片脾移植對(duì)于維持機(jī)體免疫力、降低術(shù)后并發(fā)癥有一定臨床意義。但目前脾移植術(shù)后免疫功能研究多局限于術(shù)后各免疫指標(biāo)的比較，缺乏術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)期免疫水平的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，進(jìn)一步研究能為移植脾的功能提供更多臨床證據(jù)。門(mén)脈高壓癥脾功能亢進(jìn)行脾切除術(shù)后是否行脾移植已有部分研究，但移植脾的價(jià)值仍存爭(zhēng)議，進(jìn)一步的深入研究或許能解開(kāi)這個(gè)爭(zhēng)論。同種異體脾移植用于治療血友病甲是我國(guó)特色，但其方法及遠(yuǎn)期療效尚存爭(zhēng)議。脾臟在腫瘤免疫中的機(jī)制以及具體有多大作用，目前尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，脾移植用于治療晚期腫瘤的價(jià)值仍待進(jìn)一步研究。希望更多的基礎(chǔ)研究和臨床研究為脾臟功能提供更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為脾臟取舍以及移植方式提供進(jìn)一步指導(dǎo)。

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The spleen is an important immune organ,which plays an important role in anti-infection,tumor immunity,etc.Splenectomy can increase the risks of serious infections and other immune related diseases.There is a question how to keep the spleen function after splenectomy for spleen trauma,portal hypertension associated with hypersplenism,blood system diseases.Spleen transplantation is mainly used for maintaining the immunity and preventing complications after splenectomy.There are also some studies of allogeneic spleen transplantation in the treatment of blood system diseases and advanced carcinoma.This paper reviews the risks of splenectomy and the progress of spleen transplantation.

Spleen function;Splenectomy;Overwhelming post-splenectomy infection(OPSI);Spleen autotransplantation;Allogeneic spleen transplantation

R657.6

A

1003—6350（2017）12—1991—03Risk of splenectomy and the progress of spleen transplantation.CHEN Xin-bin1,2,HE De2.1.Graduate School of Guangdong Medical University,Zhanjiang 524000,Guangdong,CHINA;2.Department of General Surgery,People's Hospital of Bao'an District of Shenzhen,Shenzhen 518100,Guangdong,CHINA

2016-09-09)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.12.032

深圳市寶安區(qū)科技計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：2013040）

賀德。E-mail：18938027146@126.com