脾切除術后風險與脾移植術的進展

陳新斌綜述賀德審校

(1.廣東醫(yī)科大學研究生院，廣東湛江524000；2.深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院普通外科，廣東深圳518100)

脾切除術后風險與脾移植術的進展

陳新斌1,2綜述賀德2審校

(1.廣東醫(yī)科大學研究生院，廣東湛江524000；2.深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院普通外科，廣東深圳518100)

脾臟是一個重要的免疫器官，它在抗感染、腫瘤免疫等方面有重要功能，脾切除可導致危及生命的感染以及其他免疫相關疾病。脾外傷、門脈高壓脾功能亢進、血液系統疾病病理脾等都涉及脾切除與脾功能保留之間的問題。脾移植主要用于各種原因脾切除術后維持機體免疫力、預防并發(fā)癥，亦有部分異體脾移植用于血液系統疾病和晚期腫瘤的研究與治療。本文結合脾切除術后風險對脾移植術的進展做一綜述。

脾功能；脾切除；脾切除后暴發(fā)性感染(OPSI)；自體脾移植；異體脾移植

脾臟作為一個獨立臟器，起源于中胚層，胚胎第8周造血，胎兒5個月后功能逐漸減退。人體出生以后脾臟就被認為沒什么重要生理功能，脾外傷、脾功能亢進、血液病巨脾時均可切除[1]。由于目前對脾臟結構及功能認識的深入，以及對脾切除術后感染和其他并發(fā)癥的研究，脾臟的重要性逐漸得到重視，脾臟外科對脾的處理也由簡單的脾切除發(fā)展到保脾和各種脾移植術。

1 脾臟功能及脾切術后風險

脾臟是全身最大的淋巴器官，也是一個多功能器官，其特殊結構有利于清除處理各種顆?？乖?，可以減少和降低臨床感染的機會。目前認為脾臟的功能包括[2]：抗感染、抗腫瘤免疫功能；是多種血液病形成的直接原因；與肝硬化的形成密切相關；與肝再生、糖尿病、移植免疫、心血管疾病有內在聯系。

1952年King等[3]報道兒童患者先天性溶血性貧血脾切除術后出現嚴重感染，首次證實嬰兒期脾切除后抗感染能力下降，提出脾切除后暴發(fā)性感染(overwhelming post-splenectomy infection，OPSI)概念。OPSI是一種暴發(fā)性敗血癥，門脈高壓病理脾切除亦存在此風險，主要是由肺炎鏈球菌引起的，即使免疫接種亦不能完全預防[4]。OPSI起病兇猛，表現為高熱、寒顫、感染性休克，早期出現急性彌散性血管內凝血(DIC)、多器官功能障礙綜合征(MODS)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，在全脾切除后數日至終生均可發(fā)病，多在術后2年左右發(fā)生，病死率高達38%～69%[5]。1983年Mitchell等[6]綜合報道脾破裂脾切除術后OPSI發(fā)生率為0.5%～1%。隨著醫(yī)療水平進步，OPSI并沒有被人遺忘，近年仍有文獻報道[7-8]。臺灣一項回顧性隊列研究表明脾切除術后腎和腎周膿腫的發(fā)生率明顯升高，特別是合并糖尿病時，脾切除術后出現不明原因發(fā)熱，均應該考慮腎和腎周膿腫的可能[9]。有研究表明行脾切除會增加SLE的風險，特別是女性和年輕患者行脾切除更應該謹慎[10]。目前有部分研究表明無論是外傷性或非外傷性脾切除者，其總體癌癥風險都明顯增加，以胃腸道腫瘤、頭頸部腫瘤及血液系統惡性腫瘤為主[11]。隨著脾功能基礎研究的深入以及對全脾切除術后風險的認識，脾移植術發(fā)展迅速。

2 自體脾移植

自體脾移植即自身脾組織異位移植，主要包括自體脾片移植、帶蒂脾組織移植、帶血管脾葉或全脾移植。1985年我國陳積圣教授[12]對嚴重脾外傷及門脈高壓癥病理分別行脾切除術后自體脾片移植和帶蒂自體脾組織腹膜后移植，術后無一例死亡。結果顯示，脾外傷組術后止血效果滿意，門脈高壓組術后脾功能亢進迅速糾正，兩組術后監(jiān)測IGM、IGA、IGG均在正常范圍，同位素掃描脾顯像清晰。隨訪4年，脾外傷組術后未出現嚴重感染，門脈高壓及食管胃底破裂出血組未再出現脾亢及出血。結果表明自體脾片移植術可以作為外傷脾及病理脾的行之有效的治療方法。

自體脾片移植是將正常脾組織制成小脾片，移植于小網膜囊、大網膜囊、腹膜后或腹直肌等血供豐富處，操作簡單易行，主要應用于嚴重脾外傷患者。脾組織在血供豐富的地方容易存活和再生，甚至有文獻報道槍傷脾切除術后肺多發(fā)腫塊，最終通過99mTc成像證實為胸脾，考慮為脾碎片胸腔種植存活[13]。有文獻指出外傷性脾破裂患者脾切術后行自體脾片移植，腹腔內出血及總感染率明顯低于全脾切除患者[14]。2000年我國第六屆全國脾會指出，Ⅲ～Ⅳ級嚴重脾破裂無法保脾者，可行脾切除術后自體脾片移植。2002年姜洪池等[15]指出，移植脾片數量、大小、部位、療效雖無統一認識，但小脾塊總量達原脾1/3，去除脾被膜，植入大網膜囊血供豐富處，有利于新生血管產生及移植脾的再生、生長，脾片存活率高，可以比較早發(fā)揮移植脾的功能。早期有部分臨床研究通過檢測術后IGA、IGG、IGM、C3、C4、CD3、CD4等免疫指標指出成人脾切除術后不影響遠期免疫功能[16]。近年文獻報道自體脾片移植術后血清中體液免疫指標及細胞免疫指標均優(yōu)于單純切脾患者[17-19]。影像學研究顯示，移植脾片體積術后4個月時較術后1個月時增大，其體液及細胞免疫指標亦出現升高，因此移植脾片的存活越好，人體免疫功能亦恢復更好[20]。兒童嚴重脾破裂方面有報道指出自體脾片移植對IGG、IGA影響不大，但有利于IGM的恢復，對維持兒童免疫功能有臨床意義[21]。因此目前對于自體脾片移植術后人體免疫功能的變化仍缺乏統一認識。

自體帶血管脾葉或全脾移植主要用于脾動靜脈破裂出血兇猛者，即迅速切脾后，立即將完整脾葉動靜脈與胃網膜動靜脈吻合或與髂內動脈、髂總靜脈吻合，操作復雜，手術風險較大，目前臨床應用較少。自體帶蒂脾組織移植則是行脾次全切除，保留部分帶蒂脾組織，后腹膜血供豐富處固定。因缺乏主干血管，移植脾體積大，血供不足容易出現壞死，在外傷性脾破裂中應用相對較少，主要用于門脈高壓癥脾功能亢進脾切除患者。研究發(fā)現，門脈高壓癥時脾臟充血、體積增大、淋巴細胞密度降低，但仍有免疫功能[22]。長期以來，門脈高壓癥都采用全脾切除術進行治療，但全脾切術后機體喪失脾臟免疫功能、失去脾臟對門靜脈血流的調節(jié)和緩沖作用、血小板升高、抗凝血酶活性降低等，從而將面臨門靜脈血栓形成、肝功能衰竭、門靜脈壓力升高復發(fā)出血及門脈高壓性胃病等風險[23]。文獻指出肝硬化脾功能亢進患者行全脾切除術可以導致門靜脈系統血栓形成的風險增加10倍[24]。張磊等[25]對274例肝硬化門脈高壓患者行腹膜后自體脾移植聯合食管橫斷吻合術患者進行研究，方法是將帶蒂脾組織植入左腎上方后腹膜，結果移植脾存活率達100%，脾功能亢進癥狀1周內迅速得到緩解。隨機對照研究表明，自體脾移植組術后2個月血清tuftsin及IgM較術前無明顯變化，術后自體脾移植組免疫功能明顯優(yōu)于切脾組(P＜0.01)。結果表明門靜脈高壓患者脾切除術后行自體脾組織移植不僅可以糾正脾功能亢進，還可以保留脾臟免疫功能。但有部分學者認為肝硬化時脾臟腫大，免疫功能下降，保留作用不大，而且脾臟可促進肝纖維化，加快肝硬化進展，并且在腫瘤晚期有負性免疫作用，因此不主張脾功能亢進時保脾[26-27]。因此門脈高壓癥脾功能亢進手術治療是否保脾亦存在爭議[28]。

3 同種異體脾移植

同種異體脾移植用于治療血友病甲在我國早期研究較多，主要供體為尸體脾和親屬脾。血友病甲是伴性遺傳性凝血因子(ⅧC)缺乏的出血性疾病，目前尚無滿意的治療方法。夏穗生教授[29]早期曾為5例重型血友病甲患者行全脾移植手術，結果提示脾是產生AHG的重要器官之一，為血友病甲患者提供了一種新的治療方法，但移植物排斥和GVHR強烈，遠期療效欠佳。1999年姜洪池等[30]對4例親屬供脾的血友病甲患者進行回顧性分析，結果表明親屬供脾治療血友病甲技術上是可行的，術后ⅧC明顯升高，患者出血癥狀緩解或消失，影像學檢查證實脾臟存活并發(fā)揮功能，但排斥反應和移植物抗宿主反應仍是移植脾存活時間及發(fā)揮功能的限制性因素，近年研究較少。有研究表明脾可以分為2個功能部分[31]，劈離式脾移植亦有相關研究，但由于移植物抗宿主反應和慢性移植物功能喪失，異體脾移植遠期療效仍欠佳。

脾細胞移植是將脾組織制備成細胞懸液，輸注用于治療晚期惡性腫瘤及重型血友病甲。1991年陳知水等[32]對49例極晚期腫瘤和血友病甲患者行69次脾細胞移植，結果26例晚期肝癌患者臨床癥狀有不同程度緩解，免疫力升高可維持1～2個月，重型血友病甲患者臨床出血癥狀得到改善，Ⅷ因子水平在10%～15%最長可維持10個月。此研究為重型血友病甲及晚期腫瘤患者提供了一種新的療法，但由于遠期療效欠佳，近年臨床研究較少。能否將脾臟作為一個干細胞移植的器官，如何穩(wěn)定移植的細胞使其不隨血液流失以及移植的實際價值，仍是具有爭議的問題[33]。

4 展望

脾臟外科發(fā)展迅速，全脾切除術后風險已得到認可。自體脾移植技術趨于成熟，外傷性脾破裂患者行脾切除術后自體片脾移植對于維持機體免疫力、降低術后并發(fā)癥有一定臨床意義。但目前脾移植術后免疫功能研究多局限于術后各免疫指標的比較，缺乏術前、術后不同時期免疫水平的動態(tài)監(jiān)測，進一步研究能為移植脾的功能提供更多臨床證據。門脈高壓癥脾功能亢進行脾切除術后是否行脾移植已有部分研究，但移植脾的價值仍存爭議，進一步的深入研究或許能解開這個爭論。同種異體脾移植用于治療血友病甲是我國特色，但其方法及遠期療效尚存爭議。脾臟在腫瘤免疫中的機制以及具體有多大作用，目前尚缺乏循證醫(yī)學證據，脾移植用于治療晚期腫瘤的價值仍待進一步研究。希望更多的基礎研究和臨床研究為脾臟功能提供更多循證醫(yī)學證據，為脾臟取舍以及移植方式提供進一步指導。

[1]Mebius RE,Kraal G.Structure and function of the spleen[J].Nature Reviews Immunology,2005,5(8):606-616.

[2]汪謙.倡導脾功能研究新思維[J].中華外科雜志,2009,47(2): 81-82.

[3]KING H,SHUMACKER HB Jr.Splenic studies.I.Susceptibility to infection after splenectomy performed in infancy[J].Ann Surg, 1952,136(2):239-242.

[4]Kuchar E,Mi?kiewicz K,Karlikowska M.A review of guidance on immunization in persons with defective or deficient splenic function [J].British Journal of Haematology,2015,171(5):683-694.

[5]Okabayashi T,Hanazaki K.Overwhelming postsplenectomy infection syndrome in adults-A clinically preventable disease[J].World Journal of Gastroenterology,2008,14(2):176-179.

[6]Mitchell A,Morris PJ.Surgery of the spleen[J].Clinics in Haematology,1983,12(2):565-590.

[7]苗寧寧,孫漢英,肖毅,等.脾切除后暴發(fā)性感染并缺血性結腸炎的診治體會[J].內科急危重癥雜志,2013,19(5):280-281.

[8]王麗鋒,馬駿,陳怡.脾切除術后兇險性感染致嚴重膿毒癥1例報道[J].上海交通大學學報醫(yī)學版,2015,35(12):1931-1933.

[9]Lai SW,Lin HF,Lin CL,et al.Splenectomy and risk of renal and perinephric abscesses:A population-based cohort study in Taiwan [J].Medicine,2016,95(31):e4438.

[10]Hsu CY,Chen HJ,Hsu CY,et al.Splenectomy increases the subsequent risk of systemic lupus erythematosus.[J].Rheumatology International,2016,36(2):271-276.

[11]Sun LM,Chen HJ,Jeng LB,et al.Splenectomy and increased subsequent cancer risk:a nationwide population-based cohort study[J]. American Journal of Surgery,2015,210(2):243-251.

[12]陳積圣,曾永文,王同佑,等.自體脾移植臨床研究——21例腹膜后移植4年觀察[J].瀘州醫(yī)學院學報,1985,8(2):71-76.

[13]Rodrigue PD,Fakhri AA,Lim JT.Scintigraphic Diagnosis of Intrathoracic Splenic Implants Post Splenectomy for Gunshot Wound[J]. J Nucl Med Technol,2016,116:178616.

[14]楊玉兵,王耿澤,邢文英,等.不同手術方案對外傷性脾破裂患者醫(yī)院感染影響的對比分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2015,10: 2317-2319.

[15]姜洪池,喬海泉,代文杰.脾臟外科:近20年的進展與展望[J].中華肝膽外科雜志,2002,8(1):3-6.

[16]朱燕昆,李汝紅,于海東,等.外傷性脾破裂患者脾切除術后遠期免疫功能觀察[J].昆明醫(yī)科大學學報,2009,30(12):144-146.

[17]祁錫偉,李文鋒,林森.外傷性脾破裂切除加自體脾移植分析[J].海南醫(yī)學,2012,23(3):68-69.

[18]任偉耀,陳德明,范海鷹,等.嚴重外傷性脾破裂切除加自體脾移植的臨床療效[J].中國醫(yī)藥科學,2015,6:144-146.

[19]陳紅衛(wèi),汪佳輝.嚴重外傷性脾破裂切除加自體脾移植的臨床療效及其對免疫狀態(tài)的影響[J].浙江創(chuàng)傷外科,2014,19(1):101-103.

[20]曹傳培,孫勝,汪峰.自體脾移植術后移植脾存活與免疫功能恢復的相關性研究[J].贛南醫(yī)學院學報,2014,6:874-876.

[21]程宇,殷莉波,倪沂江,等.自體脾組織大網膜移植術治療小兒脾破裂的臨床分析[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2015,19(9):124-124.

[22]Li ZF,Zhang S,Lv GB,et al.Changes in count and function of splenic lymphocytes from patients with portal hypertension[J].World J Gastroenterol,2008,14(15):2377-2382.

[23]Liu H,Lee SS.The spleen is a player in portal hypertension[J].Exp Physiol,2012,97(9):999-1000.

[24]Qi X,Han G,Ye C,et al.Splenectomy Causes 10-Fold Increased Risk of Portal Venous System Thrombosis in Liver Cirrhosis Patients [J].Med Sci Monit,2016,22:2528-2550.

[25]張磊,陳積圣.自體脾移植及食管橫斷吻合術治療門靜脈高壓癥的臨床與基礎研究:可供選擇的一種新療法的30年觀察[J].中國普外基礎與臨床雜志,2013,20(1):13-17.

[26]左朝暉,張柏和,姜小清,等.肝癌伴脾功能亢進癥行肝脾聯合切除術后肝功能和免疫功能的變化[J].中國普通外科雜志,2008,17 (1):6-9.

[27]汪家富,劉緒舜.脾臟及脾切除對肝硬化影響的研究進展[J].肝膽胰外科雜志,2012,24(5):438-440.

[28]尚佳,李威.門脈高壓癥的診治[J].臨床薈萃,2016,31(7):710-712. [29]夏穗生,劉樂欣,姜洪池,等.同種脾移植治療血友病甲五例報告[J].中華器官移植雜志,1994,15(1):11-14.

[30]姜洪池,夏穗生.親屬供脾移植治療血友病甲[J].中國實用外科雜志,1999,5:281-282.

[31]Jiang H,Liu L,Wang J,et al.Can the spleen be divided into two functional parts?[J].Journal of Clinical Gastroenterology,2014,48(3): 261-263.

[32]陳知水,夏穗生,劉敦貴,等.同種脾細胞移植治療晚期肝癌及血友病甲——(附49例報告)[J].中國實用外科雜志,1991(3):129-130.

[33]汪謙.用生命科學的發(fā)展觀看脾功能研究的未來[J].中華普通外科學文獻電子版,2013,2:84-85.

The spleen is an important immune organ,which plays an important role in anti-infection,tumor immunity,etc.Splenectomy can increase the risks of serious infections and other immune related diseases.There is a question how to keep the spleen function after splenectomy for spleen trauma,portal hypertension associated with hypersplenism,blood system diseases.Spleen transplantation is mainly used for maintaining the immunity and preventing complications after splenectomy.There are also some studies of allogeneic spleen transplantation in the treatment of blood system diseases and advanced carcinoma.This paper reviews the risks of splenectomy and the progress of spleen transplantation.

Spleen function;Splenectomy;Overwhelming post-splenectomy infection(OPSI);Spleen autotransplantation;Allogeneic spleen transplantation

R657.6

A

1003—6350（2017）12—1991—03Risk of splenectomy and the progress of spleen transplantation.CHEN Xin-bin1,2,HE De2.1.Graduate School of Guangdong Medical University,Zhanjiang 524000,Guangdong,CHINA;2.Department of General Surgery,People's Hospital of Bao'an District of Shenzhen,Shenzhen 518100,Guangdong,CHINA

2016-09-09)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.12.032

深圳市寶安區(qū)科技計劃項目（編號：2013040）

賀德。E-mail：18938027146@126.com