經(jīng)皮肺動(dòng)脈去神經(jīng)術(shù)治療肺動(dòng)脈高壓病人的護(hù)理

喬積民，王 蓉，常 蕓，謝渡江

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經(jīng)皮肺動(dòng)脈去神經(jīng)術(shù)治療肺動(dòng)脈高壓病人的護(hù)理

喬積民，王 蓉，常 蕓，謝渡江

[目的]探討經(jīng)皮肺動(dòng)脈去神經(jīng)術(shù)(PADN)治療肺動(dòng)脈高壓的手術(shù)配合。[方法]回顧性分析2012年4月—2014年4月我院行經(jīng)皮肺動(dòng)脈去神經(jīng)術(shù)的66例病人病案資料，采取完善的術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)中密切配合醫(yī)生，嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。[結(jié)果]62例(93.9%)病人術(shù)后即刻肺動(dòng)脈平均壓絕對(duì)下降5 mmHg(相對(duì)下降12.8%)，術(shù)后24 h肺動(dòng)脈平均壓絕對(duì)下降6.6 mmHg(相對(duì)下降12.2%)，4例(6.1%)未達(dá)到PADN術(shù)血流動(dòng)力學(xué)成功的標(biāo)準(zhǔn)。47例病人術(shù)中出現(xiàn)胸部疼痛，其中3例病人靜脈注射芬太尼后癥狀緩解；1例病人術(shù)中誘發(fā)迷走反射，經(jīng)靜脈注射阿托品和升壓藥、補(bǔ)液、止痛后癥狀緩解。[結(jié)論]完善的術(shù)前準(zhǔn)備與良好的術(shù)中護(hù)理配合可以確保手術(shù)順利、安全進(jìn)行，減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生。

肺動(dòng)脈高壓；經(jīng)皮肺動(dòng)脈去神經(jīng)術(shù)；手術(shù)配合；術(shù)前準(zhǔn)備；胸部疼痛；護(hù)理

肺動(dòng)脈高壓(pulmonary arterial hypertension，PAH)是指肺動(dòng)脈壓升高，靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈平均壓>25 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下>30 mmHg[1]。肺動(dòng)脈高壓是一種進(jìn)展隱匿、惡性程度極高的疾病，由于生存質(zhì)量差、存活期短、超高致死率及高昂的醫(yī)藥費(fèi)，使得肺動(dòng)脈高壓病人的治療缺乏經(jīng)濟(jì)、有效的治療手段。陳紹良教授首創(chuàng)經(jīng)皮肺動(dòng)脈去神經(jīng)術(shù)(pulmonary arterial denervation，PADN)，利用自主研制的頭端環(huán)狀圈徑可調(diào)、多電極(4極～10極)、集感知和放電功能于一體的射頻消融導(dǎo)管及消融裝置，對(duì)主肺動(dòng)脈末端及其分叉處行去神經(jīng)術(shù)[2]。2012年4月—2014年4月對(duì)66例肺動(dòng)脈高壓病人實(shí)施了經(jīng)皮肺動(dòng)脈去神經(jīng)術(shù)，有效改善了病人的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和生活質(zhì)量?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 66例病人中，男27例，女39例；年齡17歲～80歲(51.27歲±16.00歲)；術(shù)前心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)39例，Ⅳ級(jí)4例；特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓20例，繼發(fā)性結(jié)締組織病11例(系統(tǒng)性紅斑狼瘡7例，混合性結(jié)締組織病2例，原發(fā)性干燥綜合征2例)，先天性心臟病8例(房間隔缺損5例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉3例)，左室功能不全18例，血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓9例；合并腎功能不全3例，慢性阻塞性肺病4例，心肌梗死15例，擴(kuò)張型心肌病3例。從診斷PAH 到行PADN的平均時(shí)間為3.8年，59例病人需要聯(lián)合用藥，55例病人術(shù)前給予吸氧治療，37例病人伴有心包積液。

1.2 手術(shù)方法 ①病人取平臥位，消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，以Seldinger法穿刺右頸內(nèi)靜脈、右橈動(dòng)脈、右股靜脈，分別置入8.5F、6F、7F血管鞘，橈動(dòng)脈置管成功后予常規(guī)一次性注射肝素鈉2500U～3 000 U[其中雞尾酒含肝素2 500 U，長期服用華法林的病人應(yīng)視活化的全血凝固時(shí)間(ACT)值而定]，手術(shù)時(shí)間累計(jì)滿1 h追加肝素1 000 U。先以六腔漂浮導(dǎo)管測量右房壓、右室壓、肺動(dòng)脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)，并取各部位血行血?dú)夥治?，熱稀釋法測心排血量(CO)，計(jì)算全肺血管阻力(PVR)。再將6F豬尾導(dǎo)管沿右橈動(dòng)脈至左心室，測量左室壓力，以獲得左室舒張末壓，取左室血行血?dú)夥治?。②沿右股靜脈將6F豬尾導(dǎo)管插至主肺動(dòng)脈內(nèi)，分別以左前斜20°、頭位20°以及正位頭20°行肺動(dòng)脈造影，以清晰顯示主肺動(dòng)脈及左、右肺動(dòng)脈分叉，測量主肺動(dòng)脈末端、左肺動(dòng)脈起始部直徑，并結(jié)合術(shù)前肺動(dòng)脈血管造影(CTA)測量的主肺動(dòng)脈末端、左肺動(dòng)脈起始部直徑，選擇好合適尺寸的10級(jí)環(huán)狀肺動(dòng)脈消融電極。保持正位頭20°不變，交換導(dǎo)絲，沿右股靜脈，將8.5F的房間隔穿刺鞘抵達(dá)主肺動(dòng)脈內(nèi)，將選擇好的環(huán)狀肺動(dòng)脈消融電極沿鞘管抵達(dá)主肺動(dòng)脈內(nèi)，調(diào)整環(huán)狀電極，反復(fù)消融主肺動(dòng)脈末端、左肺動(dòng)脈起始部的前側(cè)壁，消融溫度要求50 ℃～55 ℃，每次消融時(shí)間120 s。③消融結(jié)束后，再次以六腔漂浮導(dǎo)管測量各部位壓力并取血行血?dú)夥治?、測CO，計(jì)算PVR，并記錄。④保留鞘管術(shù)后24 h用六腔漂浮導(dǎo)管再次測量各部位壓力并取血行血?dú)夥治?、測CO，計(jì)算PVR，并記錄。

1.3 效果判斷 PADN術(shù)血流動(dòng)力學(xué)成功的定義：PADN術(shù)后即刻肺動(dòng)脈平均壓下降10%以上，且術(shù)中未發(fā)生任何顯著并發(fā)癥[3]。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前訪視 查閱病歷，與術(shù)者溝通以了解病人一般情況，告知病人術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)。

2.1.2 心理護(hù)理 肺動(dòng)脈高壓病人常伴有呼吸困難、胸痛、頭暈等癥狀，治療效果不佳，癥狀越來越重，對(duì)即將進(jìn)行的手術(shù)相關(guān)知識(shí)缺乏，內(nèi)心充滿了焦慮。有研究表明:焦慮導(dǎo)致病人對(duì)治療產(chǎn)生悲觀、失望的態(tài)度，嚴(yán)重影響病人的治療效果和預(yù)后，甚至可能引起病情的反復(fù)和疾病的惡化[4]。針對(duì)緊張、焦慮的45例病人實(shí)施了有效的心理護(hù)理，告知此類手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，并介紹手術(shù)成功的病例及疾病預(yù)后，以消除其緊張、焦慮情緒。

2.1.3 物品準(zhǔn)備 根據(jù)術(shù)前訪視結(jié)果備好術(shù)中所需各種物品，如動(dòng)靜脈鞘、6FPig造影導(dǎo)管、導(dǎo)引導(dǎo)絲、7.5F六腔漂浮導(dǎo)管、VigilanceⅡ監(jiān)測系統(tǒng)、高壓注射器、8.5F房間隔穿刺鞘、射頻儀、射頻消融導(dǎo)管(即環(huán)狀多電極射頻消融導(dǎo)管，陳紹良教授發(fā)明，專利號(hào)：201220594880。常用規(guī)格有直徑30 mm、35 mm、40 mm、45 mm、50 mm的導(dǎo)管)、INQUA NEB plus霧化器和PARI LC PLUS噴霧器等。

2.1.4 藥品準(zhǔn)備 術(shù)前將藥物稀釋到相應(yīng)的濃度，便于術(shù)中安全、快速、量化給藥。阿托品0.5 mg/mL 1支，抽取2 mL；間羥胺10 mg/mL 1支，稀釋至10 mL，即1 mg/mL，取上述液體1 mL稀釋至10 mL即100 μg/mL，共兩種濃度規(guī)格；多巴胺20 mg(2 mL)1支，稀釋至20 mL即1 mg/mL；肝素12 500 U(2 mL)1支，稀釋至12.5 mL即1 000 U/mL；硝酸甘油5 mg/mL 1支，稀釋至100 mL即50 μg/mL；雞尾酒(肝素2 500 U+硝酸甘油100 μg+維拉帕米1.25 mg)；另備芬太尼(強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥)、伊洛前列素(萬他維)、威視派克等。

2.1.5 病人準(zhǔn)備 病人在進(jìn)入導(dǎo)管室前核實(shí)是否為空腹與排空小便，以防長時(shí)間脫水及憋尿影響測量數(shù)值的準(zhǔn)確性。協(xié)助病人平臥于手術(shù)床上，62例病人給予吸氧，氧流量2 L/min～4 L/min；4例慢性阻塞性肺病病人氧流量1 L/min～2 L/min。抬高頭部，監(jiān)測心律、心率、血壓、呼吸與血氧飽和度，貼電極片(3M電極)，要避開心臟與肺動(dòng)脈投射部位。向病人介紹手術(shù)過程、術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)的癥狀及相關(guān)注意事項(xiàng)。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測 術(shù)中密切監(jiān)測各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化，設(shè)置無創(chuàng)血壓30 min測量1次。如數(shù)值波動(dòng)明顯，排除管道、儀器故障外及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。血壓過高、過低都會(huì)造成病人頭暈、煩躁等不適。血壓升高的2例病人給予硝酸甘油靜脈輸注，根據(jù)血壓變化及時(shí)調(diào)整滴速，使血壓穩(wěn)定在合適范圍；血壓降低的3例病人在給予間羥胺、多巴胺靜脈注射同時(shí)加快補(bǔ)液速度后血壓恢復(fù)正常，靜脈注射多巴胺時(shí)1例病人發(fā)生嘔吐，將其頭部偏向一側(cè)，以防窒息，及時(shí)擦干口鼻處嘔吐物。

2.2.2 心功能監(jiān)測 肺動(dòng)脈高壓病人由于右心后負(fù)荷增加、心排出量減少、耗氧量增加，大多數(shù)伴有心功能不全的癥狀，術(shù)中應(yīng)經(jīng)常詢問病人有無不適并及時(shí)傾聽病人的主訴，積極予以疏導(dǎo)，盡可能保證病人舒適，消除緊張、焦慮。嚴(yán)密監(jiān)測心率的變化，當(dāng)出現(xiàn)心率明顯減慢或加快時(shí)，要及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，必要時(shí)遵醫(yī)囑給藥。密切觀察病人的面色、呼吸頻率和血氧飽和度的變化，術(shù)中有2例病人發(fā)生心力衰竭，出現(xiàn)大汗、呼吸急促及血氧飽和度降低，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，暫停手術(shù)，在給予利尿劑、高流量(6 L/min～8 L/min)吸氧后癥狀緩解，一人站在病人頭部安慰病人，擦去面部汗液。

2.2.3 胸痛護(hù)理 射頻消融導(dǎo)管頭端產(chǎn)生的高溫會(huì)給病人造成胸痛，而有些病人自身的疼痛閾值就很低，過度疼痛加之長時(shí)間的平臥，會(huì)加重病人煩躁、緊張、焦慮等負(fù)面情緒，甚至出現(xiàn)迷走反射。術(shù)中輕中度胸痛(數(shù)字疼痛評(píng)分法)病人共計(jì)44例，給予心理護(hù)理或暫停肺動(dòng)脈射頻消融，告訴病人胸痛往往是肺動(dòng)脈消融有效的一種現(xiàn)象，切勿緊張。3例重度疼痛病人靜脈注射芬太尼(每支0.1 mg)，常規(guī)1支稀釋到10 mL靜脈推注5 mL后胸痛癥狀緩解，要密切監(jiān)測血氧飽和度和呼吸的變化，謹(jǐn)防病人呼吸抑制，對(duì)血氧飽和度低的病人給予面罩吸氧。

2.2.4 霧化吸入 對(duì)于重度肺動(dòng)脈高壓的病人，術(shù)中給予伊洛前列素1支與滅菌注射用水1∶1配制后霧化吸入10 min，選擇專用的霧化噴霧器(INQUA NEB plus霧化器和PARI LC PLUS噴霧器)，并囑病人平靜呼吸，盡可能地配合霧化吸入。霧化吸入伊洛前列素可改善臨床癥狀及生活質(zhì)量，研究還發(fā)現(xiàn)用口含器吸入給藥較面罩給藥效果好[5]。吸入性伊洛前列素是一種安全、有效治療PAH的靶向藥物，起效快，不良反應(yīng)發(fā)生率低，在藥物聯(lián)合治療重癥肺動(dòng)脈高壓中起著不可替代的作用[6]。

2.2.5 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.2.5.1 肺動(dòng)脈高壓危象 肺動(dòng)脈壓急劇升高，同時(shí)伴有心率加快、血壓和血氧飽和度降低,病人煩躁，應(yīng)考慮發(fā)生了肺動(dòng)脈高壓危象，立即停止肺動(dòng)脈射頻消融，遵醫(yī)囑升壓、高濃度吸氧、鎮(zhèn)靜止痛。

2.2.5.2 迷走反射 術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測病人的生命體征，有1例病人出現(xiàn)大汗、惡心、心率及血壓下降，遵醫(yī)囑予阿托品、間羥胺、多巴胺靜脈注射，加快補(bǔ)液后癥狀緩解，使其頭部偏向一側(cè)，以防嘔吐窒息，并給予心理護(hù)理，告知病人醫(yī)護(hù)人員就在身邊，一切病情變化都在醫(yī)護(hù)人員的密切觀察之下，切勿緊張。

2.2.6 右心導(dǎo)管數(shù)值測量 PADN術(shù)前、術(shù)后在六腔漂浮導(dǎo)管到達(dá)右房、右室、肺動(dòng)脈等相應(yīng)部位后排氣測壓，待監(jiān)護(hù)壓力曲線穩(wěn)定之后，截圖測量，取相對(duì)穩(wěn)定的3個(gè)～5個(gè)心動(dòng)周期的數(shù)值取平均值，測量CO,并記錄、打印。

3 結(jié)果

本組47例病人術(shù)中出現(xiàn)胸部疼痛，其中3例病人注射芬太尼后癥狀緩解；1例病人術(shù)中誘發(fā)迷走反射，經(jīng)靜脈注射阿托品和升壓藥、補(bǔ)液、止痛后癥狀緩解。62例(93.9%)病人術(shù)后即刻肺動(dòng)脈平均壓平均絕對(duì)下降(即術(shù)前術(shù)后兩次數(shù)值差的絕對(duì)值的下降)5mmHg[相對(duì)下降(即數(shù)值下降人數(shù)占總?cè)藬?shù)的百分比)12.8%]，術(shù)后24 h肺動(dòng)脈平均壓絕對(duì)下降6.6 mmHg(相對(duì)下降12.2%)，4例(6.1%)未達(dá)到PADN術(shù)血流動(dòng)力學(xué)成功的標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后6個(gè)月隨訪，靜息肺動(dòng)脈收縮壓與平均壓及舒張壓、右房壓、右室壓均明顯降低，心輸出量增加，42例(63.6%)病人的心功能分級(jí)改善；1年隨訪，6 min步行實(shí)驗(yàn)平均增加94 m，N-末端腦鈉肽前體(NT Pro-BNP)從基線的2 229 ng/mL下降至917 ng/mL。

4 討論

肺動(dòng)脈高壓進(jìn)展隱匿，確診時(shí)往往已經(jīng)是中晚期，錯(cuò)過了最佳治療期。國外研究結(jié)果表明：特發(fā)性動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓多在病人出現(xiàn)癥狀后2年左右才能確診，而確診后的自然病程僅2.5年～3.4年[7]。在此之前肺動(dòng)脈高壓尚無經(jīng)濟(jì)有效的治療手段，姑息治療和肺動(dòng)脈移植費(fèi)用都極其昂貴。陳紹良教授在前期的犬動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，已證實(shí)經(jīng)皮肺動(dòng)脈去神經(jīng)術(shù)能降低肺動(dòng)脈高壓犬的肺動(dòng)脈壓[8]，給臨床開展治療提供了安全依據(jù)。本組PADN術(shù)病人隨訪數(shù)據(jù)顯示：術(shù)后病人癥狀和生活質(zhì)量都有不同程度提高，且沒有過多的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這些數(shù)據(jù)都體現(xiàn)出了PADN術(shù)的巨大優(yōu)勢。

為更好地配合醫(yī)生圓滿完成手術(shù)，保證病人安全離開導(dǎo)管室，完善的術(shù)前準(zhǔn)備與良好的術(shù)中配合尤為重要。術(shù)前要備齊術(shù)中可能用到的一切藥品、物品，向病人交代相關(guān)注意事項(xiàng)，術(shù)中要掌握各項(xiàng)操作技能，傾聽病人的主訴，密切監(jiān)測病人的生命體征，謹(jǐn)防并發(fā)癥的發(fā)生。胸痛是提示肺動(dòng)脈消融有效的一種癥狀，但中度以上疼痛易誘發(fā)迷走反射，導(dǎo)致心率、血壓下降，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)心搏驟停，且疼痛會(huì)造成病人煩躁，加重缺氧，從而使肺動(dòng)脈壓升高，甚至誘發(fā)肺動(dòng)脈高壓危象。因此，在手術(shù)過程中關(guān)注病人的胸痛顯得格外重要。由于目前此類手術(shù)在國內(nèi)僅有我院開展，國外也僅有俄羅斯、法國(經(jīng)過當(dāng)?shù)貍惱砦瘑T會(huì)和家屬簽字同意)聘請(qǐng)我院專家開展手術(shù)，樣本量小，有關(guān)護(hù)理方面的手術(shù)配合也處于摸索階段，還有待于在以后的工作中不斷積累與改進(jìn)。

[1] 王吉耀，廖二元，黃從新，等.內(nèi)科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：45.

[2] Chen SL，Zhang FF，Xu J，etal.Pulmonary artery denervation to treat pulmonary arterial hypertension：the single-center，prospective,first-in-man PADN-1 study(first-in-man pulmonary artery denervation for treatment of pulmonary artery hypertension)[J]．J Am Coll Cardiol，2013，62(12)：1092-1100．

[3] Chen SL，Zhang H，Xie DJ，etal.Hemodynamic，functional，and clinical responses to pulmonary artery denervation in patients with pulmonary arterial hypertension of different causes：phase ii results from the pulmonary artery denervation-1 study[J].Circ Cardiovasc Interv，2015，8(11)：e002837.

[4] 蘇茜，王維利．治療性溝通系統(tǒng)在消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者術(shù)前焦慮中的運(yùn)用[J]．中華護(hù)理雜志，2010，45(10)：869-872．

[5] 王志偉，姚霖，楊曉涵，等．伊洛前列素霧化吸入給藥對(duì)先天性心臟病患兒繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓血流動(dòng)力學(xué)的影響[J]．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24(13)：2308-2309．

[6] 嚴(yán)曉霞，俞瑛，徐希奇，等．吸入伊洛前列素治療重癥肺動(dòng)脈高壓患者的護(hù)理[J]．中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16(12)：1433-1434．

[7] 陸再英，終南山，謝毅，等.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：89.

[8] Chen SL，Zhang YJ，Zhou L,etal.Percutaneous pulmonary artery denervation completely abolishes experimental pulmonary arterial hypertensionin vivo[J].Euro Intervention,2013,9(2):269-276.

(本文編輯張建華)

Nursing care of patients with pulmonary hypertension treated by percutaneous pulmonary denervation

Qiao Jimin,Wang Rong,Chang Yun,etal
(Affiliated Nanjing Hospital of Nanjing Medical University,Jiangsu 210006 China)

喬積民，護(hù)師，本科，單位：210006，南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)；王蓉(通訊作者)、常蕓、謝渡江單位：210006，南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)。

R473.6

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.12.036

1009-6493(2017)12-1515-03

2016-05-22；

2017-03-20)

引用信息 喬積民，王蓉，常蕓，等.經(jīng)皮肺動(dòng)脈去神經(jīng)術(shù)治療肺動(dòng)脈高壓病人的護(hù)理[J].護(hù)理研究，2017，31(12)：1515-1517.