廣西黑衣壯族高血壓病人居家用藥依從性影響因素研究現(xiàn)狀及展望

楊 永，楊連招，吳 彬，馬秋平，張 瑛，胡艷寧，莫新少，陳 玲，唐榕英

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廣西黑衣壯族高血壓病人居家用藥依從性影響因素研究現(xiàn)狀及展望

楊 永，楊連招，吳 彬，馬秋平，張 瑛，胡艷寧，莫新少，陳 玲，唐榕英

從遺傳、地域因素、生活方式、受教育程度等方面總結(jié)廣西黑衣壯族高血壓病人居家用藥依從性影響因素，使廣西黑衣壯族高血壓病人居家用藥依從性護(hù)理干預(yù)措施順利實(shí)施，并為當(dāng)?shù)鼐用袢蘸笾贫ㄉ鐓^(qū)老年高血壓病人居家護(hù)理規(guī)范提供參考依據(jù)，服務(wù)當(dāng)?shù)孛癖姟?/p>

廣西壯族自治區(qū)；黑衣壯族；高血壓；用藥依從性；健康教育

用藥依從性直接影響療效和用藥評(píng)價(jià)及決策，用藥依從性好，療效明顯，不良反應(yīng)少[1]。依從性對(duì)治療成功與否具有重要的意義。高血壓病人主要是自行在家服藥，其用藥依從性對(duì)疾病治療效果起著決定性作用。研究顯示，我國高血壓病人服藥依從性為20%～45%[2-3]；國外報(bào)道高血壓病人服藥依從性為25%～74%[4-5]。提高高血壓病人服藥依從性可以降低其心血管意外事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。高血壓病病人藥物治療中，服藥依從性不佳是目前亟待解決的問題，尤其是老年高血壓病人，改善服藥依從性對(duì)健康結(jié)局和治療成本的影響非常重要。

1 國內(nèi)外高血壓病人用藥依從性研究現(xiàn)狀

用藥依從性是依從性研究重要內(nèi)容之一。Haynes于1979年將“依從性”定義為：病人遵從醫(yī)囑或治療建議的程度。按執(zhí)行醫(yī)囑類型分為治療依從性、用藥依從性、運(yùn)動(dòng)依從性、飲食依從性、生活方式改變依從性等，是個(gè)人所選擇行為與臨床醫(yī)療處方的一致性。高血壓病人服藥依從性取決于多方面影響因素。國外對(duì)社區(qū)老年高血壓病人服藥依從性研究比較成熟。Orwig等[6]開發(fā)專門用于評(píng)估服藥依從性不良影響因素的量表MedMaIDE，分為未記住醫(yī)囑內(nèi)容、服藥行為能力不足、獲得藥物能力有限3類。加拿大藥劑師Vivian[7]提出PASSAction框架，專門應(yīng)用于用藥依從性差的社區(qū)病人，分4個(gè)步驟進(jìn)行，充分利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源，根據(jù)策略實(shí)施個(gè)體化、連續(xù)性的干預(yù)，以提高高血壓病人長期用藥的依從性，減輕醫(yī)療保健系統(tǒng)的財(cái)政負(fù)擔(dān)，提高藥物治療效果。國內(nèi)對(duì)社區(qū)老年高血壓病人服藥依從性研究顯示，目前對(duì)社區(qū)老年高血壓病人服藥依從性研究影響因素調(diào)查問卷多是自行設(shè)計(jì)編制，干預(yù)為一般護(hù)理方法，缺乏針對(duì)性以及更有效的護(hù)理方案。有研究在應(yīng)用Morisky服藥依從性量表篩選出用于依從性不良病人，應(yīng)用MedMaIDE量表進(jìn)行依從性不良原因調(diào)查及分類，針對(duì)不同原因進(jìn)行個(gè)體化綜合性干預(yù)，制定居家護(hù)理方案。病人服藥依從性在一定程度上決定了疾病治愈率和控制率，因此，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員對(duì)高血壓病人服藥依從性越來越關(guān)注。廣西黑衣壯族高血壓病人用藥依從性不佳，由于其種族特征、居住環(huán)境、宗教信仰、飲食習(xí)慣、經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度、衛(wèi)生觀念狀況與漢族人有一定的差異，這些特點(diǎn)使得其用藥依從性呈現(xiàn)出特殊情況，開展相關(guān)工作時(shí)應(yīng)具體問題具體分析。

2 廣西黑衣壯族高血壓病人用藥依從性影響因素

2.1 遺傳因素對(duì)廣西黑衣壯族人群的高血壓患病率有一定的影響 壯族是我國最大的少數(shù)民族，有43個(gè)分支，黑衣壯族是其中之一。黑衣壯族是壯傣族群南遷途中留下的一支，且其遺傳結(jié)構(gòu)有異于其他壯族支系，黑衣壯族人以黑為美，并有其獨(dú)特的文化和風(fēng)俗，總?cè)藬?shù)5萬多。國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查資料表明：壯族人原發(fā)性高血壓發(fā)生率高于同地區(qū)漢族人群。黑衣壯族高血壓病病人知曉率為8.6%，治療率為4.5%，控制率為1.9%，低于全國水平[8]。研究顯示，目前黑衣壯族高血壓病人血中三酰甘油高于漢族人群原因是否和遺傳有關(guān)尚未完全闡明[9]，有待深入研究。遺傳因素對(duì)黑衣壯族人群高血壓病人患病率有重大影響。黑衣壯族人群的線粒體單倍型分布與侗臺(tái)語系和苗瑤語系人群相似，屬于典型的中國南方原住居民，廣西黑衣壯族人與外界接觸較少，有史以來一直實(shí)行嚴(yán)格的族內(nèi)婚制，并保持著獨(dú)特生活習(xí)俗和文化特質(zhì)，其遺傳背景可能較為一致，他們居住在同一環(huán)境，飲食習(xí)慣、生活方式或體力活動(dòng)強(qiáng)度等都比較相似。黑衣壯族人崇尚族內(nèi)婚俗，即從古至今，黑衣壯族人只能與本族內(nèi)人員通婚，禁止與黑衣壯族以外的其他壯族族群或其他民族通婚。這種約定俗成的婚俗，對(duì)任何黑衣壯族人，不論是在家務(wù)農(nóng)的黑衣壯族當(dāng)?shù)厝耍€是在外工作的黑衣壯族人群，也不管是初婚的黑衣壯族，還是再婚者，都具有絕對(duì)約束力，他們都會(huì)自覺地去遵守，而不需要什么強(qiáng)制措施。

2.2 地域因素、高鈉飲食、不健康的生活方式是廣西黑衣壯族人群患高血壓病的主要原因 研究顯示，不同民族地區(qū)及不同時(shí)期高血壓病人患病率有一定差異，北方或生活在高原地區(qū)的藏族、蒙古族和朝鮮族等患病率較高；而南方或生活在非高原地區(qū)的壯族、苗族和彝族等患病率則較低[10]。廣西壯族自治區(qū)地處南亞熱帶氣候，水分蒸發(fā)量大，氣候干燥，黑衣壯族人群幾乎都在海拔900 m～1 600 m的南亞熱帶大石山區(qū)那坡縣山上居住，那坡縣地處中越邊境滇桂交界地區(qū)，冬天天氣寒冷，氣候干燥，病人外周血管收縮，可使血壓升高。另外，高原地區(qū)人群相對(duì)平原地區(qū)人群而言，血液黏滯度偏高，在缺氧情況下，兒茶酚胺會(huì)增多，垂體加壓素和促腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，通過腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)作用機(jī)體，高血壓病人血壓也會(huì)隨之相應(yīng)增高。決定黑衣壯族人群高脂血癥患病率高低的主要因素有膳食結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)社會(huì)環(huán)境和遺傳因素等，種族和民族間高脂血癥患病率也可能存在明顯的差異。黑衣壯族人群高血壓患病率隨年齡增長而升高，年齡大的人及男性高血壓患病率較高。黑衣壯族高血壓病人患病率與血清三酰甘油呈正相關(guān)，在飲食方面，黑衣壯族人群主食為玉米粥，靠食鹽調(diào)味食用，鈉鹽攝入量相對(duì)較高。長期高攝鹽量是高血壓病人血壓升高的一個(gè)重要易患因素。黑衣壯族人群自釀米酒，常以糯米、玉米等原料釀造酒，酒精度數(shù)較低[11]。由于當(dāng)?shù)販囟容^高，肉類食品不宜保存，一般都是食用熏制臘肉、腌制酸肉。研究顯示，高脂血癥和高血壓既相對(duì)獨(dú)立，又與多種環(huán)境和遺傳危險(xiǎn)因素有密切的聯(lián)系，研究認(rèn)為這可能與脂代謝異常導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能缺陷，從而促進(jìn)高血壓的發(fā)生，也有觀點(diǎn)認(rèn)為由于壯族人群中原發(fā)性高血壓人群血清瘦素水平增高和血清脂聯(lián)素水平降低，通過增強(qiáng)交感神經(jīng)活性、收縮血管內(nèi)皮和使動(dòng)脈血管硬化及胰島素抵抗增加，從而使壯族人群高血壓發(fā)病率升高?？梢?，現(xiàn)在對(duì)少數(shù)民族人群慢性病的研究越來越多，也越來越深入，這也將是我們今后的研究方向和關(guān)注的重點(diǎn)。

2.3 廣西黑衣壯族高血壓人群患病率與其教育程度呈正相關(guān) 研究表明：病人受教育程度與藥物依從性呈正相關(guān)，病人學(xué)歷越高，用藥依從性越好。隨著學(xué)歷增高，病人關(guān)心健康知識(shí)，學(xué)習(xí)知識(shí)人數(shù)比例上升。黑衣壯族人群居住地區(qū)多為貧困山區(qū)，那坡縣經(jīng)濟(jì)、文化落后，黑衣壯族人文化程度普遍偏低，缺乏相關(guān)的慢性病醫(yī)療保健知識(shí)，受本民族傳統(tǒng)觀念的影響，對(duì)高血壓危害性認(rèn)識(shí)不足，病人主動(dòng)接觸疾病相關(guān)書籍及影像資料進(jìn)行疾病學(xué)習(xí)少，而且對(duì)信息接收速度、程度和深度都遠(yuǎn)不及受教育程度高的患病人群。老年人由于受文化水平的影響，缺乏用藥知識(shí)，存在憑經(jīng)驗(yàn)自我用藥、濫用藥、不合理用藥的問題，導(dǎo)致用藥不安全因素增加，例如任意增減藥物劑量，一旦病情稍有波動(dòng)，不查明原因就增加用藥劑量，當(dāng)病情暫時(shí)好轉(zhuǎn)，又立即減少劑量，或不按療程用藥[12]，用藥依從性不佳，影響治療效果。由于受生活條件的影響，當(dāng)?shù)厍嗄暌淮佑|高等教育很不容易，中老年人受教育程度更低，因此缺乏必要的醫(yī)療保健知識(shí)。低學(xué)歷病人中不乏崇尚“求神拜佛”者，黑衣壯族人相信巫術(shù)、咒語、靈符、占卜之類的儀式，認(rèn)為這些方式可保佑平安吉祥、求得幸福。相信巫師，認(rèn)為巫師可以與神靈相通，能夠傳達(dá)神的旨意，相信命運(yùn)安排，這些也影響了高血壓病人對(duì)疾病求治態(tài)度，自然也降低了其服藥依從性，影響了治療效果。

3 廣西黑衣壯族高血壓病人服藥依從性干預(yù)研究展望

3.1 遺傳和飲食干預(yù)對(duì)提高黑衣壯族高血壓病人服藥依從性有積極作用 決定人群高脂血癥患病率高低的主要因素有膳食結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)社會(huì)環(huán)境和和遺傳因素等，種族和民族間高脂血癥患病率也可能存在明顯的差異。O’Donnell等[13]指出，在制定針對(duì)高血壓高危人群的防治措施時(shí)，應(yīng)考慮到遺傳因素差異而采取不同的策略，方能取得良好的效果。高血壓病是一個(gè)多基因遺傳性疾病，是遺傳和環(huán)境因素相互作用的結(jié)果。研究證實(shí)，人群血脂水平與其脂肪攝入量密切相關(guān)，高膽固醇和高飽和脂肪酸膳食將明顯升高血脂水平，進(jìn)而出現(xiàn)血脂升高。鑒于目前黑衣壯族高血壓病人血中三酰甘油高于漢族人群的原因是否和遺傳有關(guān)尚未完全闡明，而黑衣壯族人群以玉米為主食，喝酒為自釀的玉米酒，在減少含有三酰甘油食物攝入同時(shí)鼓勵(lì)高血壓病人居家應(yīng)用降低三酰甘油的藥物，在一定程度上可降低血壓，降低心腦血管并發(fā)癥，堅(jiān)持低鹽、低脂、低膽固醇飲食。由于體內(nèi)營養(yǎng)代謝失衡，高血壓病對(duì)于心血管內(nèi)膜損害以及粥樣斑塊的形成與血壓水平及三酰甘油、膽固醇水平密切相關(guān)。患病人群大多對(duì)高血壓病防治幾乎沒有任何認(rèn)識(shí)[14]，社區(qū)護(hù)理人員要向病人講解高血壓病癥狀預(yù)后、并發(fā)癥治療及血壓監(jiān)測等，使病人認(rèn)識(shí)到高血壓是一種嚴(yán)重慢性病，可治可防，病人越早得到及時(shí)正規(guī)治療，則高血壓所帶來的危險(xiǎn)性就會(huì)越小，就可能防止高血壓導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生。通過宣傳教育，特別要使病人認(rèn)識(shí)到高血壓對(duì)心、腦、腎的損害是不可逆的，甚至并發(fā)腦出血、心力衰竭、心肌梗死、腎衰竭等致命性并發(fā)癥。因此，良好的膳食計(jì)劃可改善血壓，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高高血壓病人生活質(zhì)量，對(duì)高血壓的預(yù)防及治療有積極的作用。

3.2 國家政策和健康宣教在提高廣西黑衣壯族高血壓病人服藥依從性過程中有重要意義 我國社區(qū)衛(wèi)生建設(shè)比較落后，尚處于起步階段。如何提高高素質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生人員數(shù)量，健全衛(wèi)生服務(wù)體系，可能會(huì)成為今后廣西黑衣壯族高血壓病人疾病診治和依從性管理的重要研究方向和衛(wèi)生政策導(dǎo)向。黑衣壯族人群文化程度低，缺乏必要的自我保健知識(shí)，對(duì)高血壓病危害性認(rèn)識(shí)不足。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)黑衣壯族高血壓病人患病率普查力度，開展高血壓病預(yù)防知識(shí)宣傳，盡快進(jìn)行綜合防治及有效措施干預(yù)，讓病人建立科學(xué)的生活方式與健康的行為規(guī)范，使高血壓各種防治措施盡快落實(shí)到少數(shù)民族地區(qū)，為廣大少數(shù)民族群眾健康提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)[15-17]。偏遠(yuǎn)山區(qū)高血壓病人用藥依從性與病人收入、文化程度、高血壓家族史、就醫(yī)方便程度、復(fù)診頻率、對(duì)醫(yī)務(wù)人員信任度、對(duì)高血壓病的重視程度、自覺嚴(yán)重程度、測血壓頻率、藥物治療效果有關(guān)，提示護(hù)理人員在護(hù)理高血壓病人時(shí)，應(yīng)考慮到這些因素，針對(duì)不同情況給予不同處理。加強(qiáng)健康教育，豐富他們對(duì)藥物的了解，開展個(gè)體針對(duì)性咨詢、派發(fā)宣傳手冊(cè)、開展團(tuán)體指導(dǎo)等活動(dòng)。依據(jù)高血壓病人感覺認(rèn)知及日常生活能力來修正用藥方式，如使用容易開啟的包裝、易吞服的藥物劑型、用藥指示及標(biāo)簽使用較大字體，在社區(qū)老年高血壓病人的電話和短信干預(yù)中確定最佳的時(shí)間間隔對(duì)其服藥依從性的影響，新增或改藥時(shí)，提供口頭及書面指示，加強(qiáng)健康宣教，減少遺傳因素對(duì)機(jī)體的不良影響，為高血壓早期預(yù)防和治療提供幫助。

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(本文編輯張建華)

Research status quo and prospects of influencing factors of home medication compliance in patients with hypertension in black dress Zhuang Nationality of Guangxi

Yang Yong，Yang Lianzhao，Wu Bin，etal
(Nursing College of Guangxi University of Chinese Medicine，Guangxi 530200 China)

廣西自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目，編號(hào)：2013GXNSFDA278001；廣西壯族自治區(qū)哲學(xué)社會(huì)科學(xué)研究課題，編號(hào)：15BRK002； 廣西壯族自治區(qū)教育廳中醫(yī)藥與養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展研究協(xié)同創(chuàng)新中心研究課題，編號(hào):桂教科研[2013]10號(hào)；2016年度廣西高等教育本科教學(xué)改革工程項(xiàng)目，編號(hào)：2016JGZ135；廣西中醫(yī)藥大學(xué)校級(jí)重點(diǎn)課題，編號(hào)：2015ZD003；2016年度廣西職業(yè)教育教學(xué)改革研究重大招標(biāo)課題，編號(hào)：GXZJ2016ZD12；2013年度廣西醫(yī)藥衛(wèi)生自籌經(jīng)費(fèi)計(jì)劃課題，編號(hào)：Z2013250。

楊永，副主任護(hù)師，碩士研究生，單位：530200，廣西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院；楊連招(通訊作者)單位：530022，廣西中醫(yī)藥大學(xué)；吳彬、馬秋平、胡艷寧、陳玲單位：530200，廣西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院；張瑛單位：530011，廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院；莫新少單位：530021，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院；唐榕英單位：530021，廣西醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院。

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.12.009

1009-6493(2017)12-1434-03

2015-12-22；

2017-01-16)

引用信息 楊永，楊連招，吳彬，等.廣西黑衣壯族高血壓病人居家用藥依從性影響因素研究現(xiàn)狀及展望[J].護(hù)理研究,2017,31(12):1434-1436.