急性心肌梗死早期運(yùn)動(dòng)療法研究進(jìn)展

陳麗娜，段培蓓，張學(xué)萍

?

急性心肌梗死早期運(yùn)動(dòng)療法研究進(jìn)展

陳麗娜，段培蓓，張學(xué)萍

介紹了急性心肌梗死早期運(yùn)動(dòng)療法研究進(jìn)展，對(duì)心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法的概念、急性心肌梗死早期心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法實(shí)施方法、康復(fù)運(yùn)動(dòng)療效及評(píng)定指標(biāo)進(jìn)行了綜述。

心肌梗死，急性；早期；康復(fù)；運(yùn)動(dòng)療法；評(píng)定指標(biāo)；功能鍛煉

急性心肌梗死(AMI)是冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，心肌長(zhǎng)時(shí)間缺血、缺氧導(dǎo)致心肌細(xì)胞死亡[1]。隨著人民生活水平的提高，急性心肌梗死患病率呈明顯上升趨勢(shì)，每年新發(fā)病人至少50萬(wàn)例，現(xiàn)患病至少200萬(wàn)例[2]，并且病人年齡越來(lái)越年輕化，已經(jīng)成為威脅人類健康的主要疾病之一[3]。心臟病學(xué)及現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，使急性心肌梗死早期康復(fù)越來(lái)越受到重視，以運(yùn)動(dòng)為核心的心臟綜合康復(fù)已成為治療心血管疾病的主要手段之一，是促進(jìn)心臟康復(fù)的主要途徑，可以改變病人的不良生活方式，促進(jìn)其心理健康，提高病人的運(yùn)動(dòng)能力及生活質(zhì)量，降低再入院率，減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4-6]。我國(guó)早期心臟康復(fù)較發(fā)達(dá)國(guó)家起步晚、臨床應(yīng)用少。研究顯示：我國(guó)目前90%以上的科室心臟康復(fù)護(hù)理尚未開(kāi)展[7-9]，新理念在臨床并未體現(xiàn)?，F(xiàn)對(duì)國(guó)內(nèi)外急性心肌梗死病人早期運(yùn)動(dòng)療法的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以便其在臨床更好地應(yīng)用與推廣。

1 心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法的概念

1995年美國(guó)《臨床實(shí)踐指導(dǎo)心臟康復(fù)》對(duì)心臟康復(fù)的定義為：心臟康復(fù)是涉及醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)、處方運(yùn)動(dòng)、心臟危險(xiǎn)因素矯正、教育、咨詢和行為干預(yù)的綜合長(zhǎng)期程序，用以減輕心臟病的生理和心理影響，減輕再梗死和猝死的危險(xiǎn)，控制心臟癥狀，穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈硬化過(guò)程，改善病人的心臟康復(fù)發(fā)展、心理和職業(yè)狀態(tài)”[10]。運(yùn)動(dòng)療法是根據(jù)疾病的特點(diǎn)和病人心功能情況，主要利用力學(xué)因素，以運(yùn)動(dòng)學(xué)和神經(jīng)生理學(xué)為基礎(chǔ)，選用合適的功能活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)方法指導(dǎo)病人進(jìn)行訓(xùn)練，以防治疾病，促進(jìn)身心功能恢復(fù)的一種治療，它是康復(fù)醫(yī)療中的一種最積極、主動(dòng)的治療方法[11]。

2 急性心肌梗死早期心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法的實(shí)施

2.1 實(shí)施對(duì)象 急性心肌梗死早期康復(fù)適應(yīng)人群主要以無(wú)充血性心力衰竭、無(wú)嚴(yán)重心律失常、無(wú)低血壓狀態(tài)及心源性休克等無(wú)心臟合并癥的病人[12]；對(duì)有合并癥的病人，只有在合并癥得到控制病情穩(wěn)定后，才可以逐漸地開(kāi)始康復(fù)程序[13]。此外，有些學(xué)者認(rèn)為對(duì)患有肺氣腫、貧血、骨關(guān)節(jié)病、神經(jīng)精神疾病等心外疾病的病人雖無(wú)心臟合并癥，但首先要將心外疾病控制后才可納入康復(fù)隊(duì)伍中[14]。有較多的研究結(jié)果表明：對(duì)行冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)(PCI)治療的病人進(jìn)行早期心臟康復(fù)訓(xùn)練具有較高的安全性[15-16]。急性心肌梗死介入治療病人也成為早期心臟康復(fù)對(duì)象[17]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：對(duì)于輕中度左心功能不全(左室射血分?jǐn)?shù)>30%)病人康復(fù)療法仍然有益[18-19]，對(duì)于重度左心功能不全(左室射血分?jǐn)?shù)<30%)病人，早期康復(fù)反而加重其病情。

2.2 康復(fù)運(yùn)動(dòng)內(nèi)容 早期康復(fù)活動(dòng)一般從仰臥位到坐位、站立，再到下地活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量?；顒?dòng)過(guò)程中注意觀察有無(wú)不良反應(yīng)，循序漸進(jìn)，直到病人能耐受水平?；顒?dòng)時(shí)病人如果出現(xiàn)不良反應(yīng)，無(wú)論坐位和站位，都需立即終止運(yùn)動(dòng)，而且重新從低一個(gè)級(jí)別運(yùn)動(dòng)量開(kāi)始。我國(guó)目前采用2015年冠心病病人運(yùn)動(dòng)治療中國(guó)專家共識(shí)的住院期4步早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案。

2.2.1 功能鍛煉方案 A級(jí)：上午取仰臥位，雙腿分別做直腿抬高運(yùn)動(dòng)，抬腿高度為30°，雙臂向頭側(cè)抬高深吸氣，放下慢呼氣，每次5組；下午取床旁坐位和站立5 min。B級(jí)：上午在床旁站立5 min；下午在床旁行走5 min。C級(jí)：在床旁行走,每次10 min，每日2次。D級(jí)：在病室內(nèi)活動(dòng)，每次10 min，每日2次。

2.2.2 活動(dòng)觀察內(nèi)容 連接心電監(jiān)測(cè)設(shè)備，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人癥狀及穿刺部位情況；如出現(xiàn)胸悶、胸痛，運(yùn)動(dòng)心率比靜息心率增加≥20/min，呼吸≥30/min，血氧飽和度<95%，立即停止活動(dòng)，行床旁心電圖檢查，并通知醫(yī)師；第2天活動(dòng)量減半，或?qū)⒒顒?dòng)計(jì)劃推延。

3 康復(fù)運(yùn)動(dòng)療效

3.1 增強(qiáng)心功能 Babu等[20]指導(dǎo)15例ST段抬高型心肌梗死病人進(jìn)行院內(nèi)Ⅰ期運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練結(jié)果顯示：與對(duì)照組比較，觀察組病人活動(dòng)耐力明顯提高，自感勞累分級(jí)明顯下降。表明急性心肌梗死早期康復(fù)可增強(qiáng)心功能，有利于疾病康復(fù)。卓茹[21]將10 d心臟康復(fù)程序應(yīng)用于ST段抬高急性心肌梗死急診行PCI的病人，結(jié)果顯示早期康復(fù)組心功能及心理狀態(tài)明顯改善。江鰲峰等[22]對(duì)64例無(wú)合并癥的急性心肌梗死病人進(jìn)行對(duì)照研究顯示：早期康復(fù)組病人左室射血分?jǐn)?shù)明顯增高，心室舒張末徑二者差異不大；說(shuō)明早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)可以限制心臟的重構(gòu)，改善心功能。

3.2 縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用 國(guó)外心臟康復(fù)起步早，發(fā)展相對(duì)較完善。研究表明：對(duì)急性心肌梗死病人早期康復(fù)可以縮短住院時(shí)間，美國(guó)急性心肌梗死病人住院時(shí)間為10 d～14 d，比中國(guó)病人住院時(shí)間短[23]。我國(guó)心臟康復(fù)雖起步較晚，但發(fā)展較為迅速，許多學(xué)者也開(kāi)展了大量的研究。孫利平[24]報(bào)道了早期活動(dòng)五級(jí)法可改善病人的心功能，縮短住院時(shí)間。宋金玲[25]研究結(jié)果顯示：早期康復(fù)組住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組。張鳳英[26]報(bào)道了路徑優(yōu)化心臟康復(fù)程序應(yīng)用于急性心肌梗死PCI術(shù)后病人，結(jié)果顯示：觀察組病人住院時(shí)間較對(duì)照組病人縮短了約4 d。宋澤等[27]研究顯示:對(duì)照組住院費(fèi)用明顯高于早期康復(fù)組。戴若竹等[28]研究表明:早期康復(fù)組病人的住院費(fèi)用明顯低于對(duì)照組病人的住院費(fèi)用，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜上所述：早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)可縮短病人住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)省醫(yī)療衛(wèi)生資源，產(chǎn)生明顯的社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益。

3.3 改善心理狀況 心血管疾病是一種身心疾病，由于急性心肌梗死發(fā)病急、進(jìn)展快，病人容易出現(xiàn)恐懼、焦慮等負(fù)面心理。而不良情緒常引起兒茶酚胺與促腎上腺皮質(zhì)激素分泌，使血壓急劇增高，心肌耗氧量和血液黏稠度增加，加重疾病，甚至引起猝死[29]。護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病人的實(shí)際病情，為其制定針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練方案，改善病人的心理狀況。周春紅[30]對(duì)60例急性心肌梗死病人運(yùn)動(dòng)康復(fù)的對(duì)比研究結(jié)果表明：早期康復(fù)組焦慮評(píng)分明顯低于常規(guī)護(hù)理組，生活自理能力達(dá)到患病前水平。叢麗文[31]研究認(rèn)為：早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)不僅可以減輕病人的負(fù)性情緒，還可以增強(qiáng)病人的活動(dòng)耐力，改善遠(yuǎn)期預(yù)后，說(shuō)明早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)可以增強(qiáng)病人自理能力，提高其生活質(zhì)量。

4 評(píng)定指標(biāo)

急性心肌梗死早期心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法的評(píng)定主要是進(jìn)行出院前運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)必須根據(jù)每例病人的實(shí)際情況而定，病人完成早期康復(fù)程序后，根據(jù)病人的心血管造影、心電圖、超聲心動(dòng)圖以及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等確定病人的心臟收縮、舒張功能、泵血功能，試驗(yàn)后再次進(jìn)行測(cè)試。

4.1 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 包括儀器法運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)和徒手6 min步行試驗(yàn)。儀器法運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)一般采用踏車或平板運(yùn)動(dòng)形式，包括心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，前者更準(zhǔn)確，但對(duì)臨床醫(yī)師的操作質(zhì)量和結(jié)果判讀能力要求較高。如無(wú)上述條件完成運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，可酌情使用6 min步行試驗(yàn)、400 m步行試驗(yàn)等替代方法。

4.2 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)觀察指標(biāo)[32]最大運(yùn)動(dòng)量是以心率和血壓從靜息到最大運(yùn)動(dòng)量以及恢復(fù)過(guò)程中的變化而定，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中是否出現(xiàn)ST段變化、心律失常等異常心電圖，有無(wú)胸悶、心絞痛以及運(yùn)動(dòng)終止的原因等。在心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)過(guò)程中，除上述參數(shù)外，還可提供攝氧量、無(wú)氧閾值、二氧化碳通氣當(dāng)量、每分通氣量等參數(shù)。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)參數(shù)包括[33]：①運(yùn)動(dòng)耐力[運(yùn)動(dòng)耐力的量化根據(jù)安靜時(shí)能量代謝(MET)計(jì)算，以占預(yù)計(jì)MET值的百分比表示]。②心率(記錄靜息、各階段結(jié)束、缺血閾值出現(xiàn)、出現(xiàn)室性或室上性心律失常和血壓異常時(shí)，例如在最大運(yùn)動(dòng)量以及恢復(fù)1 min、3 min及6 min過(guò)程中，出現(xiàn)血壓下降或過(guò)高反應(yīng)的心率)。③血壓(正常：1 MET收縮壓升高約10 mmHg，舒張壓無(wú)變化或輕微降低。最大運(yùn)動(dòng)量時(shí)收縮壓下降<10 mmHg也可接受。血壓反應(yīng)過(guò)度：收縮壓>250 mmHg或舒張壓>120 mmHg。血壓反應(yīng)不足：收縮壓升高<30 mmHg)。④心肌缺血按照指南的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)訓(xùn)練或恢復(fù)過(guò)程中是否存在心絞痛或誘發(fā)ST段抬高或壓低等情況，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)論一般分為陰性、陽(yáng)性、可疑和無(wú)結(jié)論。⑤判斷預(yù)后與病人心血管死亡及事件風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)的因素包括峰值攝氧量、無(wú)氧閾時(shí)的攝氧量和二氧化碳通氣當(dāng)量。⑥有氧訓(xùn)練強(qiáng)度。訓(xùn)練心率的計(jì)算方法：心率儲(chǔ)備的60%～80%，或攝氧量?jī)?chǔ)備的50%～70%，或通氣無(wú)氧閾值水平時(shí)的心率。

5 小結(jié)

早期心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)可以改善急性心肌梗死病人的心功能，縮短其住院時(shí)間，降低其醫(yī)療費(fèi)用，改善病人的心理狀態(tài)，大多數(shù)學(xué)者對(duì)此已給予充分的肯定。我國(guó)心臟康復(fù)較發(fā)達(dá)國(guó)家起步晚，早期心臟康復(fù)程序還沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，并且缺少正規(guī)的心臟康復(fù)機(jī)構(gòu)。今后的研究方向可側(cè)重于早期心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)的具體實(shí)施，制定量化標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員及病人對(duì)心臟康復(fù)的正確認(rèn)識(shí)。

[1] 吳紅艷，加爾恒·艾比里漢.急性心?；颊咧委熤袘?yīng)采取循證護(hù)理的措施的效果[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘：電子版,2016,16(5):19-20.

[2] 李漠然.心肌梗死急救,我們慢了60分鐘[J].江蘇衛(wèi)生保健，2015(8):24.

[3] 董丹，劉洋，張麗杰．疾病不確定感對(duì)急性心肌梗死患者2周康復(fù)程序療效的影響[J]．心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2012,21(5):462-465．

[4] Lavie CJ,Milani RV,Blumenthal JA.Exercise,cardiac rehabilitation,and post- acute coronary syndrome depression[J].JAMA Intern Med，2014,174(1):165-166.

[5] Stauber S,Schmid JP,Saner H,etal.Change in positive affect during outpatient cardiac rehabilitation predicts vital exhaustion in patients with coronary heart disease[J].Behav Med,2013,39(4):122-128.

[6] Achttien RJ,Staal JB,van der Voort S,etal.Exercise based cardiac rehabilitation in patients with coronary heart disease practice guideline[J].Neth Heart J,2013,21(10):429-438.

[7] 丁榮晶．《冠心病心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)》解讀[J]．嶺南心血管病雜志，2013，19(2)：123-126．

[8] 曹小翠.廣東省25家醫(yī)院Ⅰ期心臟康復(fù)開(kāi)展?fàn)顩r調(diào)查分析[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2012，19(3):28-30.

[9] Johnson DA，Sacrinty MY，Gomadam PS，etal.Effect of early enrollment on outcomes in cardiac rehabilitation[J].Am J Cardiol,2014,114(12):1908-1911.

[10] American Association of Candiovascular & Pulmonary Rehabilitation．Guidelines for cardiac rehabilitation and secondary prevention programs[M]．Champaign：Human Kinetics，1999：4．

[11] 黃永禧．康復(fù)護(hù)理學(xué)[M]．北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2007：179．

[12] 張青．早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理對(duì)急性心肌梗死預(yù)后的影響[J]．齊魯護(hù)理雜志，2010,16(3):71-73.

[13] 高春紅，胡曉琳.急性心肌梗死病人早期康復(fù)護(hù)理的研究進(jìn)展[J]．全科護(hù)理，2014,12(7):591-593.

[14] 史斌．運(yùn)動(dòng)鍛煉與慢性心力衰竭[J]．中國(guó)廠礦醫(yī)學(xué)，2009,22(4):490-491.

[15] 王志紅，黎月英，霍燕嫦．兩種康復(fù)程序在急性心肌梗死患者介入術(shù)后心臟康復(fù)中的應(yīng)用效果觀察[J]．現(xiàn)代臨床護(hù)理，2013，12(8)：56-60.

[16] 李壽霖，吳學(xué)敏,孫啟良,等．2周住院心臟康復(fù)程序?qū)毙孕募」Ｋ阑颊哐?、生存質(zhì)量及精神心理狀態(tài)的影響[J]．中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2006，21(8)：696-699.

[17] 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)．中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的康復(fù)程序[J]．心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2006,15(5)：419．

[18] 甄嚴(yán)杰，靳業(yè)輝，劉艷青，等．急性心肌梗死患者早期康復(fù)護(hù)理研究[J]．河北醫(yī)藥，2012,34(3)：466-467.

[19] 王文宏，郝兵．李鵬．急性心肌梗死早期康復(fù)治療70例臨床分析[J]．中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2006，16(18)：126．

[20] Babu AS，Noone MS，Haneef M，etal．Protocol-guided phase-cardiac rehabilitation in patients with ST-elevation myocardial infarction in a rural hospital[J]．Heart Views,2010，11：52-56．

[21] 卓茹.不同心臟康復(fù)程序用于急性心肌梗死患者術(shù)后心臟康復(fù)的療效對(duì)比研究[J]．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015,24(4)：434-436.

[22] 江鰲峰，張福春，高煒，等．運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)急性心肌梗死患者左室重構(gòu)和功能的影響[J]．中華內(nèi)科雜志，2006，45(11)：904．

[23] Berra K．Cardiac and pulmonary rehabilitation：historical perspectives and future needs[J]．Journal of Cardia Pulmonary Rehabilitation，1991(11)：8-15．

[24] 孫利平.急性心肌梗塞五級(jí)法早期活動(dòng)的心臟康復(fù)護(hù)理措施分析[J].心血管病防治知識(shí),2016(3):105-106.

[25] 宋金玲．急性心肌梗死患者早期康復(fù)護(hù)理的效果研究[J]．中國(guó)醫(yī)藥指南，2016，14(5)：215．

[26] 張鳳英．路徑優(yōu)化心臟康復(fù)程序在急性心肌梗死 PCI 術(shù)后的應(yīng)用研究[J]．河南醫(yī)學(xué)研究，2016，25(4)：692-693．

[27] 宋澤，國(guó)莉．早期活動(dòng)對(duì)急性心肌梗死患者住院時(shí)間、費(fèi)用和生活能力的影響[J]．中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2006，12(6)：542．

[28] 戴若竹，林榮，鄧少雄，等．急性心肌梗死早期康復(fù)程序的應(yīng)用研究[J]．中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2000，22(2)：73．

[29] Watkins L，Koch G，Sherwood A，etal．Association of anxiety and depression with all-cause mortality in individuals with coronary heart disease[J]．J Am Heart Assoc，2013，2(2)：e000068．

[30] 周春紅.60例急性心肌梗死患者早期康復(fù)護(hù)理觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2015,13(24)：90-91.

[31] 叢麗文.56例老年急性心肌梗死早期康復(fù)護(hù)理的臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2015,13(32):225-226.

[32] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)預(yù)防學(xué)組，中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì).冠心病患者運(yùn)動(dòng)治療中國(guó)專家共識(shí)[J]．中華心血管病雜志，2015，43(7)：575-588．

[33] Perk J，De Backer G，Gohlke H，etal.European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012)．the fifth joint task force of the European Society of Cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice(constituted by representatives of nine societies and by invited experts)[J]．Eur Heart J，2012，33(13)：1635-1701．

(本文編輯張建華)

Research progress on early exercise therapy in patients with acute myocardial infarction

Chen Lina,Duan Peibei,Zhang Xueping
(Nursing College of Nanjing University of Chinese Medicine,Jiangsu 210000 China)

徐州市科技項(xiàng)目，編號(hào)：KC14SH017。

陳麗娜，碩士研究生在讀，單位：210000，南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院；段培蓓(通訊作者)單位：210029，江蘇省中醫(yī)院；張學(xué)萍單位：221009，徐州市中心醫(yī)院。

R473.54

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.12.008

1009-6493(2017)12-1431-03

2016-06-20；

2017-03-20)

引用信息 陳麗娜，段培蓓，張學(xué)萍.急性心肌梗死早期運(yùn)動(dòng)療法研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2017，31(12)：1431-1433.