1例人工心臟起搏器植入術后電極移位的高齡患者的護理

楊艷輝 暴 雨

1例人工心臟起搏器植入術后電極移位的高齡患者的護理

楊艷輝 暴 雨

人工心臟起搏器是通過人工心臟起搏器發(fā)放脈沖電流，通過導線和電極的傳導刺激心肌，使之興奮和收縮，從而代替正常心臟起搏點，控制心臟按脈沖電流的頻率有效地搏動[1]。起搏器植入術是當前臨床上治療嚴重緩慢型心律失常常用的治療手段，可有效延長患者生命和提高患者生活質量。隨著我國人口的老年化，行起搏器植入術的老年患者也相應增加。2015年10月本科收治了1例83歲高齡的診斷“快慢綜合征”的患者，于入院14 d后安裝永久性起搏器，術后9 d發(fā)現(xiàn)電極移位，給予個性化護理后未發(fā)生嚴重不良后果，康復出院，現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患者，男，83歲，1992年診斷為“冠心病”，1995年診斷為“房顫心律”，2010年診斷為“冠狀動脈粥樣硬化”，2013年Holter檢查結果：2 s以上長間歇有18次，最長3.5 s，最慢心率33次/min，有明顯ST-T段改變。最近2年胸悶癥狀逐漸加重。2015年10月11日1∶00，因休息欠佳，出現(xiàn)胸悶，吸氧20 min后癥狀緩解，上午急診科就診，心肌酶正常，心電圖示胸前導聯(lián)T波倒置，V4～V6 ST段壓低，以急性冠脈綜合癥收入CCU。入院后行心電圖及Holter檢查，根據(jù)檢查結果診斷“快慢綜合征”。10月14日復查Holter檢查，結果：最快心率156次/min，最慢心率36次/min，平均心率78次/min；>2 s長間歇121次，最長3.3 s。結合檢查結果，考慮患者胸悶癥狀發(fā)作與心率偏慢有關，且長間歇較多，有安裝永久性心臟起搏器的適應證，無絕對禁忌證。完善各項術前準備后，于10月25日安裝Metronic SESR01型起搏器。手術過程順利，電極置入于右心室心尖室間隔部，電極參數(shù)正常：脈寬0.48 ms,阻抗600 Ω，閾值0.9 v，感知10 mv。心電監(jiān)護顯示心房感知，心室起搏心律，起搏心率為55次/min。術后進行胸片檢查，術后近1周，患者無不適主訴。患者既往病史：(1)永久性房顫。(2)高血壓。(3)冠心病。(4)右下肺癌切除術后。(5)右側陳舊性腦梗死。11月3日發(fā)現(xiàn)患者上腹部跳動，與心電示波起搏心律相關。

2 治 療

2.1 協(xié)助檢查 患者出現(xiàn)無明顯誘因的膈肌跳動感，根據(jù)心電圖判斷與起搏脈沖發(fā)送相符。無胸悶、胸痛、腹痛等不適，生命體征平穩(wěn)?？紤]出現(xiàn)膈肌刺激，需除外心肌穿孔，立即行床旁心臟超聲、胸片檢查及起搏器程控，心臟超聲結果提示：右室心腔內(nèi)起搏電極導線穿入右室心尖間隔部肌層，頭端通過間隔部指向心尖，距離心包約4～6 mm，未穿破心包壁層，心包腔內(nèi)未見明顯液性暗區(qū)。起搏器程控：右室電極閾值0.75 v，脈寬0.48 ms,阻抗552 Ω，感知8～16 mv。起搏電壓5 v明確腹部跳動為膈肌刺激癥狀，起搏電壓2.5 v及以下未見膈肌刺激癥狀。心電圖：房顫心律，心室感知，心室起搏，融合波。

2.2 原因分析 (1)患者無明顯誘因出現(xiàn)膈肌跳動，考慮原因為電極有部分移位所致。(2)目前檢查結果及患者體征不支持心肌穿孔，原因如下：①目前無明確證據(jù)證明電極已經(jīng)移位進入心包腔，復查胸片時電極較術后無明顯改變。②起搏閾值無升高，相反，還略有降低。

2.3 治療方案 由于心腔內(nèi)電極存在指向心尖的張力，可能存在電極繼續(xù)前移并穿破肌層及心包的可能性，一旦出現(xiàn)該種情況，可能危及生命的心包填塞、縱隔血腫、心跳驟停及失血性休克等并發(fā)癥。鑒于這種情況，制訂方案：(1)密切觀察1～3個月，等電極周圍心肌組織纖維化后，電極便相對固定，不易移位。如果監(jiān)測閾值較前有明顯升高，則需要警惕電極是否脫位，必要時可給予手術治療。(2)電極有可能會再次出現(xiàn)移位，導致心肌穿孔，針對患者病情制定搶救預案。

3 護理措施

3.1 術后患者臥床休息24～72 h[2]，術側肢體不宜過度活動。避免下床活動，持續(xù)24 h心電監(jiān)護，尤其是心率及血壓變化。觀察有無起搏信號及心律失常，正常起搏心電圖是在心電圖上可見一垂直形占葉短的脈沖信號波，緊跟其后的是心室激動波，說明電極與心內(nèi)膜接觸良好，如果可見有起搏信號未見QRS波，或兩QRS波間期大于110 ms，應高度警惕電極位置異常。

3.2 密切觀察生命體征 每天進行起搏器程控檢查：由于患者二次手術感染、出血風險較大，且起搏器工作正常，應給予繼續(xù)觀察病情。患者如果出現(xiàn)無誘因的血壓偏低、心率過快或過慢、呼吸困難等癥狀時要立即報告醫(yī)師，警惕心包填塞的發(fā)生。做到及時發(fā)現(xiàn)，及時治療。

3.3 重視患者主訴 經(jīng)過專家會診將心室起搏電壓降至2.25 v，此時患者未有膈肌刺激癥狀。如果患者再次出現(xiàn)膈肌搏動感，心電監(jiān)護了解膈肌搏動頻率與起搏脈沖發(fā)送頻率是否相符，如果相符，應高度警惕電極繼續(xù)前移。如果患者主訴持續(xù)心前區(qū)疼痛并與呼吸、心搏相關，左側臥位明顯，應高度懷疑電極進入心包層，警惕電極穿孔。如果患者出現(xiàn)無明顯誘因的呼吸困難，應高度警惕心包填塞。

3.4 由于患者右側臥位和平臥，不會出現(xiàn)膈肌刺激癥狀。因此近3周囑患者盡量避免左側臥位；注意休息，避免過勞及情緒激動；控制心室率，自主心率盡量低于70次/min且高于55次/min。

3.5 心理護理 對于心率失常及心臟器質性改變，早期臨床上即采用了植入永久心臟起搏器的手術方法。此方法在臨床上對患者生存質量的提高、生命的延長的效果都已得到了確切證明[3]。但由于其植入部位在患者心臟，又屬于有創(chuàng)性手術，加之患者對起搏器的了解不足，擔心異物的排斥及對經(jīng)濟擔憂等不良心理狀態(tài)，更易導致術后抑郁癥、焦慮癥等不良情緒的發(fā)生[4]?；颊叩牟涣夹睦砬榫w可導致體內(nèi)兒茶酚胺升高，血管收縮，導致原發(fā)性心血管疾病的發(fā)生或加重[5]。因此，進行個性化的心理護理顯得尤為重要。根據(jù)患者對手術及術后并發(fā)癥的正確理解、對治療和護理的配合程度，評估患者的心理情況。該患者對人工心臟起搏器的植入已經(jīng)有了詳細了解，沒有懷疑、猜疑等不良心理問題，但對手術之后的并發(fā)癥有一定的擔心，情緒比較焦慮。我們針對患者出現(xiàn)的電極移位的并發(fā)癥給予更加詳盡的講解，讓患者了解自身情況與并發(fā)癥的發(fā)生有一定關系，如患者高齡，心肌條件相對較差。使患者更加相信現(xiàn)代手術技術，增加信心，積極主動的配合醫(yī)療護理工作，達到避免心肌穿孔的目的。

3.6 生活護理 責任護士做好患者的生活護理，減少患者的活動。適當限制安裝起搏導線肢體的活動，避免過度外展上舉，以免電極繼續(xù)前移，避免大幅度轉體活動，避免劇烈咳嗽、深呼吸，上臂不宜做用力上舉動作，以利于電極與心內(nèi)膜的嵌頓粘連和固定。指導患者進行自我皮膚護理，指導患者用手將起搏器固定，再進行皮膚清洗，避免起搏器移動位置[6]?；颊邽楦啐g，要告知患者解便不宜太用力，如果排便費力，可給予緩瀉劑，以免引起心律失常。

3.7 備好急救藥品和物品 備好胸腔穿刺包，中心靜脈留置管，備好5F、6F動脈鞘，5F、6F豬尾造影導管，BMW導絲等物品。評估好患者血管，以便出現(xiàn)緊急情況時更好應對?？紤]患者有房顫病史，11月10日開始服用華法林抗凝治療。密切觀察國際標準化比率(INR)的變化情況，爭取控制在2.0～2.5之間，同時防范出血。

3.8 飲食護理 一般情況下患者術后的飲食必須遵循以富含纖維素、維生素和蛋白質的清淡易消化食物為主[7]，因此應給予腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑加強營養(yǎng)，同時鼓勵患者進食高蛋白質、高維生素、粗纖維、易消化的低脂飲食，少食多餐，多食新鮮蔬菜水果，保證患者的營養(yǎng)供給，維持水、電解質酸堿平衡。臥床期間注意少食產(chǎn)氣類食品，如，牛奶、雞蛋、豆制品等，防止腹脹。

4 結 果

患者于發(fā)現(xiàn)移位3周后，電極固定，未發(fā)生并發(fā)癥，患者出院。

5 小 結

部分冠心病患者可伴有房室傳導阻滯、病態(tài)竇房結綜合征等疾病，起搏器可有效緩解這類患者的臨床癥狀、提高生存質量[8]。植入起搏器治療的患者中，高齡患者是發(fā)生并發(fā)癥的高危人群，本例患者即為高齡，臨床癥狀不典型，在疾病判斷上存在一定難度，因此臨床觀察尤為重要。在對此患者進行治療護理中，對護理人員的責任心、觀察力及臨床經(jīng)驗知識提出更高要求，經(jīng)過嚴密觀察生命體征和臨床表現(xiàn)，積極采取有效護理措施，進行個性化地康復指導及優(yōu)質護理，達到了滿意的治療效果，最終避免了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者的生存質量。

[1] 楊祝玲．心房顫動病人植入永久性心臟起搏器的護理[J].全科護理，2014，12(6)：506-507．

[2] 費 紅，葛文賢，胡華英，等．早期下床活動對心臟起搏器置入術后并發(fā)癥影響的系統(tǒng)評價[J].護理學雜志，2013，28(19)：89-91．

[3] Bavnbek K，Ahsan SY，Sanders J．Wound management and restrictive arm movement following cardiac device implantation evidence for practice？[J].Eur J Cardiovasc Nurs，2010，9(2)：85-91．

[4] 劉夢姣，曾 慧．永久心臟起搏器植入術后患者的護理進展[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2013，19(4)：399-402．

[5] 施 靜，杜 敏．植入永久心臟起搏器患者運用自我效能理論的效果評價[J].中國實用護理雜志，2013，29(2)：12-13．

[6] 李雅文．起搏器囊袋感染的原因分析及預防護理現(xiàn)狀[J].天津護理，2014，22(2)：186-187.

[7] 陳世蓉，陳 勇，趙超美．永久心臟起搏器植入術并發(fā)癥分析及防治措施[J].西部醫(yī)學，2013，25(3)：375-377．

[8] 王衛(wèi)菊．永久性雙腔心臟起搏器植入患者的術后護理[J].當代護士(中旬刊)，2014(12)：22-23．

(本文編輯 馮曉倩)

100853 北京市 解放軍總醫(yī)院南樓臨床部心血管內(nèi)科三病區(qū)

楊艷輝：女，本科，主管護師

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.03.069

2016-10-21)