壓瘡相關性疼痛的護理研究進展

盧亞運，胡愛玲

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壓瘡相關性疼痛的護理研究進展

盧亞運，胡愛玲

對壓瘡相關性疼痛的分類及各期特點、誘發(fā)因素、評估工具、疼痛管理方法進行綜述，指出目前臨床尚無具體的疼痛治療方案、統(tǒng)一的壓瘡相關性疼痛評估量表，臨床醫(yī)護工作人員要對壓瘡或高風險人群進行積極評估，盡可能減輕壓瘡病人的疼痛體驗。

壓瘡相關性疼痛；分型；分期；誘發(fā)因素；評估工具；疼痛管理；疼痛體驗；護理評估

壓瘡相關性疼痛(pressure ulcer related pain，PURP)是指身體某部位發(fā)生可見壓瘡而產生的疼痛[1]。2013年的一份英國研究對241例壓瘡住院病人進行調查，43.2%的病人都存在疼痛感[2]，PURP會影響病人日常行為活動和參與社交的能力，導致焦慮、疲乏、食欲減退、情緒困擾，極大地傷害個人幸福感，最終延緩傷口愈合等[3-4]。而國內目前關于PURP的文獻較少，臨床護理人員對PURP認識尚不足，現(xiàn)對PURP的流行病學、疼痛分類及各期特點、誘因以及疼痛評估與管理做一綜述。

1 流行病學

國外相關研究對壓瘡病人進行疼痛現(xiàn)狀的調查，由于樣本量的差異導致發(fā)生率各有不同。McGinnis等[1]對社區(qū)176例壓瘡病人進行評估，其中75.6%的病人有疼痛感，而且各個分期的壓瘡都存在疼痛；Spilsbury 等[5]對23例壓瘡住院病人進行訪談，發(fā)現(xiàn)91%的病人都有疼痛的經歷。然而一定比例的壓瘡高危病人雖未發(fā)生壓瘡，其受壓區(qū)域也會出現(xiàn)疼痛，Briggs等[2]對2 010例住院病人進行調查，發(fā)現(xiàn)在1 769例無壓瘡的病人中有12.6%的病人主訴有疼痛感。總體看來，PURP的發(fā)生率較高，而國內臨床護理人員并沒有充分重視壓瘡病人的疼痛經歷，因而對PURP發(fā)生率的研究比較有限。

2 PURP分類及各期特點

2.1 PURP分類

2.1.1 根據(jù)PURP的發(fā)生機制進行分類 根據(jù)PURP發(fā)生的機制分為傷害感受性疼痛和神經病理性疼痛。傷害感受性疼痛指受損的非神經組織內傷害感受器受到外界刺激源直接刺激所導致的疼痛。而炎癥反應對傷害感受性疼痛的產生十分重要，當組織發(fā)生損傷時，局部傷口會繼發(fā)炎癥反應，炎癥細胞可通過激活痛覺感受器的炎性因子，如白介素-1β、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、緩激肽、組胺等，同時炎性因子可以降低傷害感受器的痛閾，引起痛覺過敏[6-7]。神經病理性疼痛指神經組織受到損傷和功能失調所引發(fā)的疼痛，受損的神經纖維會繼發(fā)病理改變，如神經末梢發(fā)出異常電信號等，而神經性疼痛多表現(xiàn)為燒灼樣、電擊樣、針刺樣疼痛[7-8]。

2.1.2 根據(jù)PURP的持續(xù)時間進行分類 根據(jù)PURP持續(xù)時間分為急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛一般是人為操作所導致，如敷料移除、傷口清洗、清創(chuàng)術等。慢性疼痛一般沒有明確的誘因，但往往與傷口周圍環(huán)境的改變有關，此類疼痛可發(fā)生在病人休息、翻身的過程中[8]。

2.2 PURP各期特點 壓瘡病人在各個分期都存在疼痛感，各期的疼痛程度也有所不同。由于神經末梢分布在皮膚表面，表層皮膚受損后疼痛感較強，因而臨床普遍認為壓瘡早期疼痛較為嚴重。而McGinnis等[1]對37例壓瘡病人進行詳細的疼痛評估后發(fā)現(xiàn)疼痛的程度與壓瘡的數(shù)量和嚴重度無關，由于研究樣本量較少，無法準確建立疼痛程度與壓瘡各個分期的關系，因此Ahn等[9]通過使用國家最小數(shù)據(jù)集3.0(National Minimum Data Set 3.0)的數(shù)據(jù)進行二次分析，該研究數(shù)據(jù)來自于美國41 680例患有壓瘡的居民的疼痛分析結果，發(fā)現(xiàn)疼痛程度是隨著壓瘡分期不斷增加的，Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期及可疑深部組織損傷疼痛程度依次比Ⅰ期壓瘡高11%，21%，24%，22%，該研究認為壓瘡分期越高，疼痛越重，與存在于骨骼和肌肉內部的傷害感受器有關，且壓瘡分期越高，由于長時間的受到炎性因子和傷害性因素的刺激，兩者導致中樞神經敏感而加劇疼痛，該研究結果與Randy等[10]的觀點一致。

3 PURP誘發(fā)因素

誘發(fā)PURP的因素有很多種，除了傷口炎癥因素和神經損傷所造成的疼痛外，一些人為操作性因素也會引起疼痛的發(fā)生。敷料移除、傷口清洗、清創(chuàng)以及不恰當?shù)姆罅线x擇都會引起傷口疼痛，而敷料更換和傷口清洗被認為是處理傷口時最容易引起病人疼痛的兩大原因[4,11-12]。Judy等[13]對32例壓瘡病人進行疼痛調查，發(fā)現(xiàn)87.5%的病人在更換敷料時感到疼痛；歐洲傷口管理學會(European Wound Management Association，EWMA)調查發(fā)現(xiàn)63%的壓瘡病人接受傷口敷料更換時都有劇烈的疼痛感，由于敷料容易嵌入或緊貼到傷口組織，在敷料的移除過程中會牽拉新鮮的肉芽組織，刺激痛覺感受器引發(fā)疼痛感。傳統(tǒng)的傷口清洗方法包括擦洗和清洗，這種方法會對新生肉芽組織產生機械性損傷，增加局部出血和疼痛[14]。目前對傷口的清創(chuàng)手法包括自溶清創(chuàng)、機械清創(chuàng)、保守性銳氣清創(chuàng)、聯(lián)合清創(chuàng)及手術清創(chuàng)[15]，除了自溶性清創(chuàng)外，其他清創(chuàng)手法都需要借助醫(yī)療器械進行傷口處理，會引起不同程度的疼痛。同時一些傳統(tǒng)的紗布敷料經常與傷口組織粘連較緊密，不容易移除，易引起病人傷口不適。

4 PURP評估

關于疼痛的評估量表有很多種，但是尚無統(tǒng)一針對PURP的疼痛評估量表，而國外常用于PURP的評估量表主要有以下5種：①麥吉爾疼痛問卷(McGill Pain Questionnaire，MPQ)。該問卷可以對PURP進行量化測量，問卷分別從疼痛的感覺、疼痛時的內心情感、對疼痛的評估來反映疼痛程度與性質，問卷中包含20個亞類條目共78個描述性子條目。每個條目分數(shù)按照內部等級進行計分，最后總得分越高則PURP越嚴重，MPQ可以用于對疼痛干預效果的評價以及分辨?zhèn)π蕴弁春蜕窠浶蕴弁?，但對于一些病情危急的病人不太適用，而問卷內容較為復雜，臨床很少運用，同時問卷的信效度尚無研究顯示，仍需進一步探討[16-17]。②疼痛數(shù)字評分法(Numerical Rating Scale，NRS)。是用數(shù)字計量評估疼痛強度的一種方法。數(shù)字范圍為0～10，其中0代表無痛，10代表最痛。NRS通常用來測試病人過去24 h內的疼痛強度或報告平均疼痛強度，NRS具有較高信效度，與疼痛視覺模擬評分法(VAS)的相關系數(shù)為0.77～0.91，且易于記錄，主要用于對某一病人縱向的動態(tài)觀察和記錄,可用于存在認知障礙或教育程度較高的老年人群[18]。③VAS。在臨床應用較為廣泛，它是一種非常直觀、簡易的疼痛評分方法，是用一條長度為10 cm的直線來表示疼痛的強度，左端表示無痛，右端表示最痛，病人會被要求在直線上畫出一個位置來表示最恰當?shù)奶弁磸姸萚19]。但評估對象需具備較好的抽象思維，VAS可能不適合應用于受教育程度較低或有認知損害病人的疼痛評估[19]。④面部表情量表法(Faces Pain Scale，F(xiàn)PS)。通過從微笑到悲傷的6個不同面部表情表示疼痛的程度，F(xiàn)PS修訂版更接近正常人的表情，研究顯示其具備良好的信效度，在評估輕度、中度、重度認知障礙老年人群的應用性較高[18]。⑤利茲神經性癥狀和體征量表(Leeds Assessment Neuropathic Symptoms and Signs,LANSS)。該量表可用于評估疼痛類型，LANSS是臨床測量炎癥性與神經性疼痛的有效工具，具有內容簡潔以及臨床計分容易的特點，量表包括5個癥狀條目和2個與神經痛相關的臨床感知測試條目，將7個條目得分相加得到總分，總分<12分表示可能是炎癥刺激性疼痛，總分≥12分表示可能是神經性疼痛[1,20]。除了使用以上工具測量疼痛外，在進行疼痛管理前還需要進行充分的疼痛評估，具體評估可根據(jù)以下幾種方式：第一，病人是否主訴疼痛，包括對疼痛的描述和數(shù)量；第二，是否用非語言的形式表達疼痛；第三，疼痛的位置、持續(xù)時間、強度以及發(fā)起時間；第四，疼痛對病人生活質量的影響；第五，目前藥物鎮(zhèn)痛效果[21]。

5 PURP的疼痛管理

5.1 藥物鎮(zhèn)痛治療 PURP由于未受到臨床醫(yī)務人員的充分重視，往往未得到及時的藥物干預。Rastinehad[22]對132例壓瘡病人進行疼痛評估后發(fā)現(xiàn)：68%病人主訴有疼痛感，而僅僅有2%的病人接受過藥物鎮(zhèn)痛干預。目前認為藥物鎮(zhèn)痛是一種非常有效的鎮(zhèn)痛方式，主要包括局部用藥和口服用藥兩種形式。Flock[23]采用雙盲法進行隨機對照試驗，實驗組使用嗎啡凝膠，對照組使用清得佳凝膠作為安慰劑，兩者在氣味和性質上具有一致性，研究結果顯示嗎啡凝膠對Ⅱ期、Ⅲ期壓瘡具有更好的鎮(zhèn)痛效果。2009年世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)針對癌性疼痛提出了三階梯鎮(zhèn)痛給藥途徑，歐洲傷口管理學會(EWMA)將其作為傷口疼痛用藥指導原則進行疼痛管理[24]。絕大多數(shù)中度疼痛以下的病人使用常規(guī)的非甾體類抗炎藥物進行鎮(zhèn)痛的效果均較好，而對于神經病理性疼痛，單一的使用非甾體類抗炎藥物效果較差，尤其是急性疼痛，可使用加巴噴丁，通過提高γ-氨基丁酸(GABA)在神經系統(tǒng)中的作用，同時抑制興奮性神經遞質的釋放(如谷氨酸鹽)來減緩疼痛傳導，這種藥物主要用于控制痛覺過敏或痛覺超敏[4]。而在使用鎮(zhèn)痛藥的同時要注意傷口是否感染，避免盲目用藥而延緩傷口愈合。在2004年第二次世界傷口愈合學會的會議上提出一項重要決議即最大限度減輕更換敷料操作過程引起的疼痛，在更換敷料前要對病人進行充分的疼痛評估，根據(jù)疼痛的程度進行藥物鎮(zhèn)痛，為了預防病人在操作過程中出現(xiàn)疼痛感，歐洲傷口管理學會建議在操作前1 h～2 h給予非甾體藥物制劑，弱阿片類藥物可待因需要在操作前1 h給予，若疼痛比較劇烈可局部使用麻醉劑(利多卡因、普羅卡因)，此類麻醉劑可以短期內降低疼痛程度[25]。除此之外，Paris等[26]通過使用氧化亞氮(N2O，俗稱“笑氣”)與氧氣混合的氣體療法減輕操作過程引起的疼痛，與嗎啡組進行比較，結果顯示鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于嗎啡，兩者的副反應較輕且相同，但是這種混合氣體不能長期使用，要根據(jù)病人的疼痛情況進行綜合考慮，同時在使用過程中需要通風或安裝人工通風裝置。

5.2 非藥物治療 虛擬現(xiàn)實(virtual reality，VR)是一種可以創(chuàng)建和體驗的計算機系統(tǒng)， 能讓受試者產生“親臨其境”的感受。Hoffman等[27]將此技術率先用于干預燒傷病人在換藥時產生的疼痛，研究顯示此技術的鎮(zhèn)痛效果較為顯著；郭春蘭等[28]根據(jù)Hoffman的研究同樣運用VR技術對中重度疼痛病人進行敷料更換時發(fā)現(xiàn)，相對于看電影或聽音樂的疼痛干預措施，VR減緩換藥時疼痛的效果更加顯著。

為病人更換敷料時需要在操作前、中、后進行客觀評價，病人可能會擔心潛在的疼痛感而產生焦慮，因此，Briggs等[24]提出了4種有效措施減輕病人的焦慮：第一，首先要準確識別病人所認為會產生疼痛與緩解疼痛的因素；第二，病人如果愿意參與更換敷料，允許自行移除敷料；第三，在操作過程中鼓勵病人進行緩慢、有節(jié)律的呼吸；第四，在整個過程中鼓勵病人隨時叫“?！薄Ｆ渌撬幬镏委煼绞竭€包括安撫、深呼吸、音樂療法等，可根據(jù)病人實際情況采取人性化措施，轉移其注意力，減輕病人疼痛感受。

5.3 傷口處理時的注意事項

5.3.1 敷料的使用 一些因素往往會導致病人在更換敷料時產生疼痛，如干燥的敷料(紗布)、敷料粘連性較強、肉芽組織嵌入敷料內、殘余滲液等[6]，因此對敷料類型的選擇十分重要，盡量減少傳統(tǒng)紗布敷料的使用，目前一些新型敷料如水膠體類、泡沫類敷料以及藻酸鹽類，都可以通過吸收殘余滲液減輕疼痛[29]。也有證據(jù)表明更換敷料時可通過減少更換頻率使疼痛得到最大限度的緩解[30]，除藻酸鹽外，目前銀離子敷料的使用也逐漸在臨床上受到重視，它具有抗菌作用，能夠提供濕潤的環(huán)境并且保護傷口與空氣隔離，可長期放置在創(chuàng)面，降低更換次數(shù)，減輕疼痛，一些商業(yè)銀離子敷料甚至可以在傷口停留長達7 d[30]。因此，應用敷料時需要注意敷料應具備一定鎮(zhèn)痛效果，還要盡可能減少更換敷料的頻率。

5.3.2 傷口清洗 傷口清洗的目的是減少傷口內的儲菌量及毒素吸收，清除傷口腐敗組織，使傷口床保持清潔。但傳統(tǒng)的傷口清洗法是用棉球或紗布擦洗，這種清洗方法會損傷新生肉芽組織，引起疼痛。劉佳等[14]使用等溫溶液(22 ℃～24 ℃)對傷口進行渦流式水流沖洗，即碘伏擦洗傷口周圍皮膚后，用20 mL注射器抽取生理鹽水從傷口中心環(huán)形向外沖洗，形成渦流反復沖洗3次或4次，以1 mL/s的流速沖洗直至傷口清潔的方法可減輕病人的疼痛，促進傷口愈合。因此在傷口清洗時需要控制好水溫，避免水溫過冷或過熱，改變清洗方式，最大限度地消除外源性刺激。

6 小結

壓瘡的預防和治療一直是近些年研究的重點，但臨床醫(yī)務人員對PURP的重視卻遠遠不夠，疼痛管理的欠缺直接影響到病人的傷口愈合情況和生活質量。而對于一些進行姑息治療的晚期老年壓瘡病人，尚無具體的疼痛治療方案，病人在這方面并沒有得到較好的臨終關懷。目前尚無統(tǒng)一的PURP評估量表，以后仍需要重視對疼痛量表的研發(fā)。此外，臨床醫(yī)護人員需要對壓瘡或高風險人群進行積極評估，加強與病人溝通，盡可能減輕壓瘡病人的疼痛體驗。

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(本文編輯崔曉芳)

Nursing research progress on pressure ulcer related pain

Lu Yayun,Hu Ailing

(Nursing School of Sun Yat-sen University,Guangdong 510089 China)

It reviwed the classification of pressure ulcer related pain (PURP) and the characteristics of each stage,predisposing factors,assessment tools and pain management methods.There was no specific clinical treatment plan of pain and a unified PURP assessment scale.Clinical care staff should positively assess pressure ulcer or high risk groups,as far as possible to reduce the pain experience of patients with pressure ulcer.

pressure ulcer related pain；classification；staging；predisposing factors；assessment tools；pain management；pain experience；nursing assessment

盧亞運， 碩士研究生在讀，單位：510089，中山大學護理學院；胡愛玲(通訊作者)單位： 510089，中山大學護理學院。

信息 盧亞運，胡愛玲.壓瘡相關性疼痛的護理研究進展[J].護理研究，2017，31(23)：2831-2834.

R47

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.23.005

1009-6493(2017)23-2831-04

2016-06-01；

2017-05-05)