改良早期預警評分系統(tǒng)的臨床應用進展

師 亞，王秀華，楊 琛，劉 莉

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改良早期預警評分系統(tǒng)的臨床應用進展

師 亞，王秀華，楊 琛，劉 莉

就改良早期預警評分(MEWS)系統(tǒng)的產(chǎn)生背景、最佳觸發(fā)值及其在不同科室的臨床應用現(xiàn)狀進行綜述，明確MEWS研究的成熟之處與薄弱之處，旨在給醫(yī)務人員提供相應的理論依據(jù)，為進一步開展MEWS的相關(guān)研究提供依據(jù)。

改良早期預警評分系統(tǒng)；危重病人；評估；診斷；院內(nèi)轉(zhuǎn)運；觸發(fā)值

醫(yī)務人員及時、準確、有效地識別病情是成功救治病人的基石，其能最大限度地保護病人的器官功能，有效地提高病人的生存率，這一直都是臨床醫(yī)學所擔負的重要使命及不斷開拓探索的領(lǐng)域之一。目前，用于評估病人病情危重程度的工具層出不窮，如急性生理與慢性健康狀況評分(APACHE)、早期預警評分(EWS)和改良早期預警評分系統(tǒng)(MEWS)、簡化急性生理參數(shù)評分(SASP)、死亡概率模型(MPM)等[1]，但經(jīng)過多年的臨床研究顯示并結(jié)合觀察指標和操作便捷性等因素來看，MEWS系統(tǒng)對識別潛在危重病病人有著很大的優(yōu)勢，特別是其在急診科的應用受到了國內(nèi)外醫(yī)學界的廣泛認可。隨著MEWS系統(tǒng)的不斷推廣，其已從急診科和重癥監(jiān)護室(ICU)擴展到了臨床其他科室，許多研究者也還在不斷探尋MEWS同其他指標相結(jié)合的使用途徑，希望找到更加準確、高效的預警系統(tǒng)?，F(xiàn)就MEWS現(xiàn)階段應用于不同科室的研究現(xiàn)狀、MEWS與其他指標相結(jié)合的研究效果、MEWS的未來研究方向等做一綜述。

1 MEWS的產(chǎn)生背景

自20世紀90年代中期后，建立在觀察便捷生命指標基礎上的“呼叫醫(yī)生標準”在英國開始使用[2]。簡便易行的EWS被引進臨床并指導醫(yī)護人員進行相關(guān)培訓，以提高醫(yī)護人員對危重病人及潛在急危重病人的識別能力。雖然缺乏對EWS評分系統(tǒng)大量的實證研究，英國國家醫(yī)療服務系統(tǒng)(National Health Service,NHS)在2001年將EWS正式規(guī)定為醫(yī)療機構(gòu)評估病情的一種方法[3]。隨后，英國重癥監(jiān)護協(xié)會和倫敦皇家醫(yī)學院便推薦其用于綜合病房病人病情風險的評估。由于國外不同醫(yī)院應用EWS的內(nèi)容尚不完全一致，英國諾?？伺c諾里奇大學醫(yī)院使用的是經(jīng)臨床實踐后對部分內(nèi)容進行改良的EWS，從而形成了MEWS[4]，該評分系統(tǒng)最大的特點是通過對病人的心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫和意識進行評定并給予相應的分值，并根據(jù)分值評估病情嚴重程度或潛在的危險性，為早發(fā)現(xiàn)、早預防、早治療、早搶救提供一定的預警支持。該系統(tǒng)簡便、易行，目前已在發(fā)達國家急診科和ICU中推廣應用，并得到了普遍肯定。

2 MEWS的最佳觸發(fā)值

MEWS的最佳觸發(fā)值是預示病人病情危重程度的一個分界值，一旦分值達到該分界值的標準觸發(fā)水平，則必須盡快進行更加積極的醫(yī)療處置。在國外，Subbe等[4]在英國一個區(qū)級綜合醫(yī)院調(diào)查了709例急診病人，研究顯示評分≥5分的病人MEWS分值與病死率、ICU或高依賴病房(high dependency unit,HDU)入住率呈密切相關(guān)。Amagan等[5]在土耳其一所大學附屬醫(yī)院調(diào)查了390例急診病人，研究將評分>4分作為預后高風險的指標，結(jié)果表明：評分≥5分的病人入住ICU的概率是評分<5分病人的1.95倍。而在我國，孟新科等[6]的研究顯示：在MEWS分值<5分病人中，大多數(shù)不需住院治療；而MEWS分值≥5分的病人病情惡化風險增大，有潛在危重病的風險，需入住?？撇》可踔罥CU進行病情監(jiān)護；MEWS分值≥9分者死亡風險明顯增加，需入住ICU接受治療。朱遠群等[7]研究發(fā)現(xiàn)MEWS應用于院前急救腦梗死病人時，其預警病情危重程度的最佳分界值為3分。凌鵬等[8]對急診創(chuàng)傷病人應用MEWS的研究表明：創(chuàng)傷病人(18歲以上)收住ICU的MEWS評分的最佳觸發(fā)值為4分，預測病人死亡風險的MEWS評分的最佳觸發(fā)值為6分。由此可見，目前對于MEWS最佳分界值，在國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的評判標準，這可能與不同國家的人種體質(zhì)差異、應用對象和疾病種類等有關(guān)。但MEWS在評估病情危險程度或潛在危險性上的預警功能是肯定的，MEWS的分值越高，病人病死率、ICU或HDU的收住率越高。然而，相同疾病、不同人種之間或同一人種、不同疾病之間的最佳觸發(fā)值是否不同需要進一步探索和研究。

3 MEWS在不同科室的應用

3.1 急診科 急診科是及時地將急危重病人分流到留觀室、住院部、搶救室或ICU等的醫(yī)療單元，其需保證有限的醫(yī)療資源不被誤用和濫用，因此，急診病人的規(guī)范化快速評估和分流是急診科高效管理病人的關(guān)鍵點。Griffiths等[9]在2011年對MEWS在英國急診科的應用現(xiàn)況進行了調(diào)查，結(jié)果顯示：145所醫(yī)院中87%的醫(yī)院急診科目前使用MEWS作為評估病人病情的工具，93%的醫(yī)院贊成使用MEWS。由此可見，MEWS在急診科已經(jīng)得到廣泛的推廣與應用。

3.1.1 院前急救 Brown等[10]研究顯示：僅靠醫(yī)務人員的經(jīng)驗判斷，很難在院前急救時有效預測疾病風險，因此其建議將MEWS作為院前急救的基本工具來幫助急救人員識別危重病人。Fullerton等[11]的研究也表明：急救人員運用了MEWS后評估能力得到平衡，其靈敏度為72.4%，特異度為84.8%，更適合院前急救人員相對準確地識別危重病人。陳銳等[12]比較了在院前急救時依據(jù)MEWS進行相應監(jiān)護方案前后急救病人24 h留觀意外發(fā)生率、30 d病死率和院外接診時間的變化，結(jié)果表明：在使用MEWS后，前兩項指標均有下降，而院前接診時間無明顯變化，說明院外MEWS評分不會影響急診轉(zhuǎn)運周期，因此認為MEWS是提高院前急救水平和院內(nèi)急救無縫銜接的重要核心工具，研究顯示最佳觸發(fā)值為MEWS≥4分。而楊家有等[13]對MEWS在創(chuàng)傷院前急救中應用的研究結(jié)果顯示：MEWS對創(chuàng)傷病人院前病情評估及死亡預測具有較高的分辨能力，有較強的應用價值，在最佳觸發(fā)值上則認為是MEWS≥3分。

3.1.2 急診分流 MEWS除了在院前急救中發(fā)揮著重要作用外，其在急診分流中的功勞也不容小覷。Heitz等[14]的研究納入288例急診病人，結(jié)果顯示MEWS對于預測病人入住ICU和院內(nèi)全因病死率具有中等的分辨度，認為如果增加變量會進一步提高評分對ICU入住的預測能力。王承輝等[15]通過對2 625例急診病人進行MEWS評分的結(jié)果發(fā)現(xiàn)：MEWS評分>4分是區(qū)分病情危重度和收住ICU治療及預測病人死亡危險的分界值，該評分系統(tǒng)不僅能對急診病人的病情進行評估和分類，還對病人潛在的死亡危險有一定的預測價值。李燕[16]對810例急診病人進行了MEWS評分，據(jù)此安排就診先后順序，將MEWS評分與病情轉(zhuǎn)歸進行比較和分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MEWS評分≥5分時危重病病人的比例明顯增加。應用MEWS可使醫(yī)護人員在繁忙的急診分診工作中，能夠有重點、有層次、有依據(jù)地對病人的病情進行分析，并據(jù)此安排病人的就診順序。

3.1.3 與其他指標相結(jié)合的運用 國內(nèi)唐維駿等[17-18]在MEWS評分的基礎上加強對呼吸功能的監(jiān)測和增加血氧飽和度觀測指標，形成了校正MEWS，并應用于院前急救中。認為校正MEWS評分比MEWS評分在預測病人病死率、入住ICU及院前搶救率方面更精確、更靈敏，更能闡述病人病情危重程度。麥泉云等[19]研究認為：MEWS得分結(jié)合心電圖、休克指數(shù)、動脈血氧飽和度能提高急性冠脈綜合征、創(chuàng)傷失血性休克、心肺功能不全病人的病情危重程度判斷的準確性。國外Perera等[20]的前瞻性研究收集了急診入院病人MEWS評分和C反應蛋白、白蛋白、白細胞計數(shù)等指標，研究病人入住ICU、心肺復蘇和死亡的發(fā)生情況，結(jié)果顯示：C反應蛋白、C反應蛋白/白蛋白升高和血小板計數(shù)、白蛋白濃度下降以及MEWS≥5分均是病人預后不良的獨立預測因子，將生化指標與MEWS結(jié)合使用可提高預測的準確性，也是一種有效提高MEWS效能的方法。Prytherch等[21]在MEWS基礎上建立了一個電子生命體征數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)，即Vital PACTMEWS(ViEWS)評分系統(tǒng)，該項研究共納入了約200 000例觀察對象，主要記錄病人的脈搏、收縮壓和舒張壓、呼吸頻率、體溫、意識以及血氧飽和度，研究結(jié)果表明ViEWS更適用于急診科追蹤和預警病人的病情嚴重程度。此后，韓國學者Jo等[22]在ViEWS基礎上加入血液乳酸水平，形成了適用于危重病人的新評分工具，即ViEWS-L score[ViEWS-L score=ViEWS+乳酸(mmol/L)]，并且在急診科的研究表明ViEWS-L score比ViEWS能更好地預測病人病情的變化及入院后死亡的情況，且可以比得上甚至超過如APACHEⅡ,SAPSⅡ及SAPSⅢ等這些預警評分系統(tǒng)。

3.2 ICU 目前ICU評估病人病情使用最廣泛和經(jīng)典的評分工具是APACHEⅡ，但該評分系統(tǒng)涉及使用的參數(shù)較多，對實驗室檢驗資料具有依賴性，并且耗時，這些均是不利于臨床快速而簡便使用的因素，因此許多學者在嘗試使用較為簡單的MEWS來進行ICU內(nèi)病人的評估工作。李銀先等[23]將58例ICU病人作為研究對象，以入住ICU 2 h為觀察起點，入住90 d為觀察終點，采集相關(guān)數(shù)據(jù)分別進行MEWS評分和APACHEⅡ評分，結(jié)果分析顯示MEWS預測ICU病人90 d病死率的最佳觸發(fā)值是5分，其靈敏度為89.66%，特異度為86.21%，受試者AUC下面積為0.91，與APACHEⅡ的分辨能力差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，因此認為MEWS評分可以在ICU中推廣應用。但該研究由于樣本量較小，不排除其他影響因素，故研究結(jié)果的穩(wěn)定性、可靠性仍需進一步研究。此外，Reini等[24]研究表明：MEWS>6分是ICU死亡、30 d死亡和ICU住院時長的獨立預測因素，其AUC為0.80，具有中等分辨度。但需要注意的是MEWS不能預測重入ICU的風險，這是其在臨床使用時的不足。外周脈搏血氧飽和度在ICU是一些病人長期監(jiān)測的指標之一，在一定程度上反映了機體的氧代謝狀況，Carmichael等[25]回顧性研究了4 447例緊急轉(zhuǎn)入ICU病人的生理指標，回歸分析提示外周脈搏血氧飽和度與病人預后相關(guān)，在MEWS基礎上對血氧飽和度進行賦值形成新的評分系統(tǒng)，結(jié)果顯示其分辨度和校準度均有明顯提高，證明增加血氧飽和度后，MEWS的效能可以得到提高。

3.3 院內(nèi)轉(zhuǎn)運 院內(nèi)危重病人的轉(zhuǎn)運是急診和ICU常面臨的挑戰(zhàn)，如果能在轉(zhuǎn)運期間準確預測病人病情變化，則可以權(quán)衡利弊，避免不必要的風險。MEWS是能夠預測院內(nèi)轉(zhuǎn)運病人轉(zhuǎn)運途中病情的有效工具之一，曹福媛[26]將MEWS應用于16 388例急診病人的陪檢轉(zhuǎn)運工作中的研究顯示：MEWS評分越高，病人病情越重，收治ICU和專科病房的概率越大，病死率越高，院內(nèi)轉(zhuǎn)運風險較高；MEWS評分≥5分時危重病人的比例明顯增加，與<5分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。除了MEWS應用于轉(zhuǎn)運評估之外，簡易治療干預評分系統(tǒng)(simplified therapeutic intervention scoring system，TISS-28)是由美國重癥醫(yī)學會推薦的一種較客觀的評價方法，TISS-28評分越高，病情越嚴重。Lo等[27]比較了TISS-28與MEWS對院內(nèi)轉(zhuǎn)運途中病人生理指標惡化的預測價值，結(jié)果顯示27%需要轉(zhuǎn)運的病人在轉(zhuǎn)運途中發(fā)生了生理衰竭，高MEWS分值的病人轉(zhuǎn)運途中生理衰竭的發(fā)生率顯著升高，而在TISS-28評分中卻未看到此情況；MEWS評分在ROC曲線下面積高于TISS-28評分ROC曲線下面積；但由于轉(zhuǎn)運病人存在較大異質(zhì)性，TISS-28評分對轉(zhuǎn)運前病人的危險度分層無效，MEWS雖然能夠鑒別高危險性病人，但不理想。

3.4 外科 Gardner等[28]對外科病房334例病人進行調(diào)查時發(fā)現(xiàn)：MEWS分值≥4分對預測入住ICU或HDU的概率敏感性達75%，特異性達83%。此外，國外Garcea等[29-30]研究表明：采用EWS可準確鑒別重癥急性胰腺炎和有并發(fā)癥的病人，該團隊后續(xù)進一步研究了EWS的升高如何影響急性胰腺炎的預后，結(jié)果表明：入院后48 h內(nèi)EWS的惡化預示急性胰腺炎的預后不良，在入院后72 h內(nèi)檢測EWS值的改變能進一步提高該系統(tǒng)對胰腺炎監(jiān)測的準確性。國內(nèi)周巍等[31]對92例急性胰腺炎病人入院后第1天、第2天、第3天記錄病人的MEWS評分，觀察其分值分布及動態(tài)變化，研究認為MEWS評分可以用來評估急性胰腺炎病人的病情及預后。MEWS評分簡便易行，適合早期篩選危重急性胰腺炎病人。再者，MEWS在預測腦外傷病人預后中也有一定價值，廖宇舲等[32]對131例腦外傷病人的研究結(jié)果表明：MEWS評分對腦外傷病人死亡的預測比格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評分更具有預測價值，在對腦外傷病人的病情判斷、預后進行預測時，MEWS評分同樣是一種可行的手段。而在干細胞移植方面，對于接受治療的病人病死風險評估的研究較少。von Lilienfeld-Toal等[33]對43例接受干細胞移植的血液腫瘤病人進行研究，由于呼吸功能不全是這類病人最常見的并發(fā)癥，基于對呼吸頻率和體溫的重視，研究小組比較了MEWS、病人風險評分和Leed早期預警評分對這類病人院內(nèi)死亡風險的評估能力，結(jié)果顯示這3種評分對接受干細胞移植的病人分辨度均較高，到目前為止，尚未見到針對干細胞移植病人的類似研究，因此該研究具有一定創(chuàng)新性。

3.5 兒科 Monaghan[34]提出了更簡單的兒童早期預警評分系統(tǒng)(pediatric early warning system,PEWS)，該評分使用心率、收縮壓、毛細血管充盈時間、呼吸頻率、呼吸狀態(tài)、經(jīng)皮血氧飽和度、氧氣支持7項指標，客觀地評估患兒生理狀態(tài)，其總分為0分～26分，最佳截斷點為8分，評估靈敏度為82%，特異度為93%，研究顯示：利用該評分可以提高醫(yī)務人員對患兒病情的識別能力、及時處置病情變化。Skaletzky等[35]對此做了進一步的驗證，該研究以病情危重而收入兒科ICU的患兒100例為研究組，病情平穩(wěn)而未收入ICU的患兒250例為對照組，兩組間MEWS評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，同時也發(fā)現(xiàn)兩組間住院時間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，在該研究中，MEWS的最佳截斷點是2.5分，相對應的靈敏度和特異度分別為62%和89%，具有中度分辨度。表明該評分系統(tǒng)可較準確地識別兒童潛在的危重疾病，具有一定的臨床應用價值。

3.6 其他科室 有學者將MEWS結(jié)合其他監(jiān)測指標應用于普通病房，Subbe等[36]在提出MEWS時就認為增加年齡因素可以提高評分預測能力。然而，Quarterman等[37]對1所大學附屬醫(yī)院的10個病房MEWS分值≥3分的365例病人進行調(diào)查時發(fā)現(xiàn)：隨著MEWS分值增加，病人死亡風險升高，研究組與對照組年齡差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，多變量回歸分析也提示年齡是死亡的相關(guān)因素，但增加了年齡評分的MEWS評分AUC并未增加，說明增加年齡評分并不能顯著改善MEWS評分的分辨度。因此認為可能存在能夠抵消年齡因素作用的其他因子存在，增加年齡因素的MEWS效能沒有提高。此外，呼吸頻率是疾病的早期預警因素，呼吸頻率過快是心臟驟停、入住ICU的早期預警因素[37]。但很多臨床醫(yī)師低估了其重要性，并且醫(yī)院對呼吸頻率的記錄也很少。McBride等[38]研究了在普通病房MEWS影響記錄病人呼吸頻率的情況，研究證實了普通病房應用MEWS后對呼吸頻率的記錄能產(chǎn)生長期、有益影響，可能對潛在可避免的心搏驟停、猝死和入住ICU等結(jié)果產(chǎn)生影響。Odella等[39]研究MEWS閱讀器(R-MEWS )系統(tǒng)對普通病房呼吸頻率記錄的影響后發(fā)現(xiàn)，安裝R-MEWS系統(tǒng)后，呼吸頻率記錄率由6.0%顯著提高到77.9%。然而，類似探索性的研究在近年來尚未突破。

4 小結(jié)

MEWS評分系統(tǒng)作為一種快速評估及預警評分工具，在國內(nèi)外的大量研究中已經(jīng)得到證實，其可以快捷、有效地對病人的病情做出合理評估，將病人病情的嚴重程度和潛在危險性以比較直觀的方式顯示出來，這非常有利于醫(yī)務人員及時、準確地發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，并采取及時、有效的診治措施，是一種可行性較強的評分系統(tǒng)，具有良好的應用價值與推廣意義，但MEWS并非能夠在所有臨床領(lǐng)域中無限制使用。目前，MEWS的相關(guān)研究主要是在院前急救、急診分流、院內(nèi)轉(zhuǎn)運、ICU等領(lǐng)域應用相對成熟，但在外科及內(nèi)科某些?？祁I(lǐng)域研究十分薄弱，甚至尚未涉及，事實上MEWS在識別普通病房中潛在危重病病人，提高醫(yī)護人員記錄重要生命體征的意識等方面亦有一定價值，值得進一步思考與探索；其次，現(xiàn)階段MEWS的研究對象主要是針對成人，而對兒童及老年人這類特殊人群的研究較少，如何在MEWS的基礎之上進行改良或開發(fā)新的適用于特殊群體的預警評分系統(tǒng)將會是一個新的挑戰(zhàn)；再者，即便是研究較多的急救領(lǐng)域，MEWS的最佳觸發(fā)值國內(nèi)外尚無統(tǒng)一評判標準，這些界值均是研究者根據(jù)研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析之后才劃定的分界，無疑給“提前”準確界定病人病情分級帶來了巨大的阻礙，MEWS的最佳觸發(fā)值是否會隨著研究者主觀性、研究對象的人種、疾病種類、特質(zhì)的改變而改變還需進一步研究。

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(本文編輯崔曉芳)

Clinical application progress of Modified Early Warning Scoring System

Shi Ya,Wang Xiuhua,Yang Chen,etal

(Xiangya Nursing College of Central South University,Hunan 410013 China)

It reviewed the background,the best trigger value and the clinical application status quo of the Modified Early Warning Score System(MEWS) in different depart,made clear the maturity and weakness of MEWS research,so as to provide the theoretical basis for medical staff to carry out further research on MEWS.

Modified Early Warning Wcoring System；critical patients；assessment；diagnosis；hospital delivery；trigger value

師亞，碩士研究生在讀，單位：410013，中南大學湘雅護理學院；王秀華(通訊作者)、楊琛、劉莉單位：410013，中南大學湘雅護理學院。

信息 師亞，王秀華，楊琛，等.改良早期預警評分系統(tǒng)的臨床應用進展[J].護理研究，2017，31(23)：2824-2828.

R47

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.23.003

1009-6493(2017)23-2824-05

2016-08-03；

2017-07-03)