骨齡在兒科臨床的應(yīng)用*

石亞娟，馮 儀

(無錫市第八人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214000)

骨齡是骨骼測定年齡的簡稱，臨床上通過影像學(xué)技術(shù)呈現(xiàn)出骨骼的大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)、相互關(guān)系的變化來反映體格發(fā)育程度，是一種生物學(xué)年齡。20世紀(jì)初一些研究發(fā)現(xiàn)[1]，人體的生物成熟度個體差異較大，自此以骨齡、牙齡、第二性征、身體形態(tài)、DNA端粒酶長度測量等生物學(xué)年齡測量方法不斷涌現(xiàn)。經(jīng)過長期臨床實踐，將骨齡作為目前國際公認(rèn)的評價生物學(xué)年齡的指標(biāo)。骨齡能夠有效地反映個體的生長發(fā)育水平和成熟程度，被廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、體育科學(xué)、法醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域。兒科臨床中骨齡對身材矮小、性早熟兒童的診斷及評價有重要作用，本文將對此進(jìn)行簡要評述。

1 骨齡的測定

理論上人體骨骼各部分均可用于成熟度的評估，因此，骨齡的投射部位有很多，諸如腕骨、頸椎、胸骨、肋骨、髂骨、坐骨、四肢骨等。X線平片有潛在的輻射危害，臨床應(yīng)用中不能對患者進(jìn)行多部位拍攝。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，手腕部共含29塊骨骼，繼發(fā)多種類型的骨化中心，其中8塊腕骨出現(xiàn)的時間和順序均不同，有一定的規(guī)律性，并且便于拍攝、X線照射劑量較小。因此，目前主要以左腕正位片進(jìn)行骨齡測定來評價個體的生物學(xué)年齡。

2 骨齡的評價方法

骨齡評價方法經(jīng)過了骨化中心計數(shù)法、骨齡圖譜法、骨發(fā)育評分法、標(biāo)準(zhǔn)骨齡對照法等研究階段。目前，我國常用骨齡評價方法有：G-P圖譜法、CHN法、RUS-CHN法(中華05)等。G-P圖譜法是以美國兒童青少年為樣本，對我國兒童青少年有借鑒作用，該方法直觀、簡便，但主觀性較大，隨著骨化出現(xiàn)的不同組合，隨機誤差較大。CHN法是以中國各地兒童青少年為研究對象，該方法剔除了尺腕諸骨，僅選取較早出現(xiàn)的頭狀骨及鉤骨，該方法客觀性強、重復(fù)性可比性較好，但是費時、計算繁雜。2006年，由張紹巖等完成了《中國人手腕骨發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)-中華05》，簡稱中華05法是以我國南北方有代表性的兒童青少年為研究對象，采用國際普遍應(yīng)用的TW3計分法，該標(biāo)準(zhǔn)較新，距今時間較短，能較好反映當(dāng)下中國青少年骨齡發(fā)育的真實水平。

3 骨齡的兒科臨床應(yīng)用

有學(xué)者推薦骨成熟度作為初次就診的矮小兒童的常規(guī)檢查，以便于確立診斷和估計預(yù)期效果，并建議在那些影響生長激素或性激素的治療過程中監(jiān)測骨齡變化，及時評估治療方案。

3.1 矮小癥

世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示，發(fā)展中國家矮小癥的患病率高達(dá)32.5%，并以每年16.1 萬人的速度遞增[2]。目前，我國尚未針對矮小癥患病率進(jìn)行普查，僅有部分地區(qū)的調(diào)研結(jié)果，上海市城郊兩區(qū)普查結(jié)果顯示，6～18歲中小學(xué)生的平均矮小癥患病率為3.77%[3]，重慶市萬州區(qū)5～18歲中小學(xué)生矮小癥的總體患病率為2.19%[4]，而延安市城區(qū)和郊區(qū)各3所小學(xué)7～13歲兒童身高與2005年中國9市兒童體格調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行比較得出矮小癥粗患病率達(dá)9.57%[5]。各地矮小癥的患病率有所不同，但身材矮小已經(jīng)成為很多兒童內(nèi)分泌科就診家長的主訴。

矮小癥是以身材矮小為主要癥狀的疾病，臨床上兒童的身高低于正常同族、同齡、同性別人群的身高均值兩個標(biāo)準(zhǔn)差或處于第三百分位以下者即為矮小癥，其病因復(fù)雜涉及遺傳、母孕期狀況、環(huán)境、營養(yǎng)、內(nèi)分泌等多種因素。不同病因引起的矮小癥在骨齡生長學(xué)特征上表現(xiàn)也不盡相同[6]。骨齡測評成為矮小癥診斷及療效監(jiān)測的重要手段，不同病因間骨齡落后程度的差異不同，其中多種垂體激素缺乏癥骨齡平均落后5.58歲，甲狀腺功能減低癥組中等程度，平均落后3.03歲，生長激素缺乏組骨齡評價落后2歲左右，骨骼發(fā)育障組骨齡落后最少。在臨床工作中，若患兒就診時骨齡落后明顯，提示該患兒存在聯(lián)合激素缺乏可能，為臨床醫(yī)生診斷提供依據(jù)[7]。但不是所有的矮小患者骨齡都會延遲，矮小癥患者中有56%骨齡差在正負(fù)2歲之間，3%骨齡提前2歲，41%骨齡落后2歲，矮小癥的臨床治療中，只有骨齡小于實際年齡2歲以上，并滿足生長激素峰值小于10 ng/mL的患兒才適用生長激素替代療法[8]。并且大部分臨床研究都表明，該療法有助于提高患兒的生長速率，改善患兒的身高[9]。

3.2 性早熟

目前，我國兒童性早熟診療指南中性早熟的定義為：女孩8歲、男孩9歲以前呈現(xiàn)第二性征即為性早熟。2003-2005年間，一項全國橫向調(diào)查結(jié)果顯示，中國城區(qū)女孩的乳房發(fā)育年齡在國際較早的人群之列，近25年來初潮年齡呈提前趨勢[10]，城區(qū)男孩睪丸發(fā)育年齡較目前臨床正常值早，屬當(dāng)今睪丸青春發(fā)育較早、陰毛發(fā)育較遲的人群之列，已呈現(xiàn)首次遺精為特征的性成熟年齡呈年代提前趨勢[11]?，F(xiàn)有流調(diào)資料顯示，我國女孩8歲組以前出現(xiàn)乳房發(fā)育的比例為2.19%，男孩9歲以前出現(xiàn)睪丸發(fā)育的比例為1.74%[12]。

性早熟兒童與同齡兒童在身體形態(tài)上存在差異，導(dǎo)致他們?nèi)菀妆煌g兒童歧視和排斥，容易性格壓抑，產(chǎn)生自卑心理，不及時疏導(dǎo)甚至演變?yōu)樽蚤]、抑郁等心理、行為問題[13]。另外，性早熟的患兒大多會導(dǎo)致身材矮小、青春期提前，兒童雌激素也會提早大量分泌，短時間內(nèi)生長加速，但雌激素會加速骨齡老化，使骨骺提前閉合，兒童生長的時間縮短，最終影響了成年身高。骨齡作為骨成熟度的指標(biāo)，在不同病因引起的性早熟中表現(xiàn)不同，與外周性性早熟組兒童相比，特發(fā)性性早熟女童骨齡指數(shù)較高，且骨齡指數(shù)越大越需要做促性腺激素釋放激素(GnRH)激發(fā)試驗[14]。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，骨齡指數(shù)與雌二醇、黃體生成素峰值均有相關(guān)性，青春期時提前發(fā)動的患兒除性腺發(fā)育和第二性征的出現(xiàn)外，同時，有骨加速生長和成熟，骨齡生長超過了實際年齡[15]。特發(fā)性性早熟的診斷中，13骨骨齡和20骨骨齡診斷女童特發(fā)性性早熟有高度準(zhǔn)確性，“13骨骨齡>P90”可作為診斷性早熟的正常值臨界點[16]。骨齡不僅在兒童性早熟診斷中有重要作用，同時，也是性早熟GnRH類似物(GnRHa)治療指征中的重要指標(biāo)。性早熟診療指南中明確指出：GnRHa應(yīng)用指征：骨齡≥年齡2歲，女孩骨齡≤11.5歲，男孩骨齡≤12.5歲者；以骨齡判斷的身高SDS<-2SD；發(fā)育進(jìn)程迅速，骨齡增長/年齡增長>1[17]等。一項長達(dá)15年的病例追蹤研究發(fā)現(xiàn)，中樞性性早熟和快速進(jìn)展型早發(fā)育患兒應(yīng)用GnRHa治療能有效改善成年身高，初潮后才開始治療者或第1年生長速度<4 cm/年者單用GnRHa治療難以改善成年身高[18]。因此，盡早發(fā)現(xiàn)性早熟，掌握治療適應(yīng)證，是及時治療從而獲得滿意成年身高的前提。

矮小癥、性早熟不僅影響患兒的生長發(fā)育，對其心理健康也造成不良影響，矮小兒童存在不同程度的行為適應(yīng)能力障礙、認(rèn)知障礙和自我意識障礙，因此，矮小癥和性早熟的早期篩查意義重大。我國目前基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)承擔(dān)了絕大部分的兒童健康管理，并且服務(wù)范圍從2009年的0～36個月齡兒童擴(kuò)大到現(xiàn)在的0～6歲兒童。基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)從業(yè)人員的技術(shù)水平很大程度上影響了兒童病情的判斷，北京市16區(qū)縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒保醫(yī)生對矮小癥的知曉率僅為57.5%[19]。加上家長青春期時才發(fā)現(xiàn)孩子長不高了，或者孩子第二性征已經(jīng)很明顯了才就診，此時很多患兒的骨齡接近閉合期，導(dǎo)致兒童失去治療機會。因此，要加強宣傳教育，提高重點人群，尤其是家長、老師、兒童保健從業(yè)人員對矮小癥和性早熟的知曉率，針對基層從業(yè)人員應(yīng)展開專業(yè)知識的相關(guān)培訓(xùn)，提高職業(yè)敏感性。

骨齡片對矮小癥和性早熟兒童病情判斷、后續(xù)治療均有指導(dǎo)意義，不同骨骼成熟度評定法發(fā)現(xiàn)，中樞性性早熟以掌指骨的骨成熟度超前最為顯著，特發(fā)性矮小以腕骨的骨成熟度落后最為顯著。兩種方法對中樞性性早熟、特發(fā)性矮小患兒骨齡評價的診斷價值都較高[20]。然而，目前骨齡臨床廣泛運用也有其阻礙，首先，骨齡片判讀受人為的主觀性影響較大，很多基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)從業(yè)人員經(jīng)驗不足，只能將患兒轉(zhuǎn)診，導(dǎo)致部分患兒未及時就診；其次，骨齡拍攝有一定的放射性，很多家長在拍攝時有顧慮。這就為今后骨齡測評臨床應(yīng)用提供了方向，盡快建立骨齡標(biāo)準(zhǔn)圖譜庫，實現(xiàn)計算機讀片，提高讀片的效率和準(zhǔn)確性，開展并推廣至基層，保證矮小癥、性早熟患兒早期就診就能被發(fā)現(xiàn)。同時，骨齡發(fā)育評價非放射線取材方法的研究、數(shù)字化取樣的實現(xiàn)，也將有助于骨齡在臨床的推廣。

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