同質(zhì)化基礎上探索具有地域及基地特色的規(guī)培道路

劉莉 平智廣 俞海洋

(1.鄭州大學基礎醫(yī)學院 河南 鄭州 450001； 2.鄭州大學公共衛(wèi)生學院 河南 鄭州 450001； 3.鄭州大學醫(yī)學科學院 鄭州大學臨床醫(yī)學系 河南 鄭州 450052)

規(guī)培同質(zhì)化可解決醫(yī)院自發(fā)培訓的非同質(zhì)性問題，提高住院醫(yī)師的整體素質(zhì)。為保證規(guī)培的同質(zhì)化，國家衛(wèi)計委出臺了《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)容與標準(試行)》及《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考核實施辦法(試行)》。然而如何使規(guī)范化培訓真正規(guī)范起來成為目前規(guī)培工作的首要任務。目前我國三甲醫(yī)院診療及帶教水平的差異客觀存在，另外各醫(yī)院普遍存在超負荷運轉(zhuǎn)，承擔帶教任務又會分流不充裕的“職業(yè)道德高尚、臨床經(jīng)驗豐富”醫(yī)生資源[1]，如何進一步使規(guī)培過程真正規(guī)范化、內(nèi)容精細化、考核可操作化將是規(guī)培初期的工作重點和難點。本文就此提出幾點拙見。

1 結(jié)合各地疾病譜盡快完善具有地域特色的規(guī)培內(nèi)容

《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)容與標準(試行)》細則對培訓目標、方法進行了詳述，甚至對應當輪轉(zhuǎn)的3級科室、輪轉(zhuǎn)時間、病種、病例管理數(shù)、技能操作完成數(shù)都有具體要求，該文件為保障同質(zhì)化提供了良好基礎。同時文件總則部分提出：“各省(區(qū)、市)可根據(jù)本地區(qū)疾病譜適當調(diào)整相關專業(yè)培訓內(nèi)容，原則上不得低于相應專業(yè)培訓細則的要求。”[2]我國各地的地理地貌和生活習慣存在較大差異，造成疾病譜也存在差異，因此，各規(guī)培基地應根據(jù)情況適當調(diào)整及增補病種以使規(guī)培內(nèi)容在與國內(nèi)其他基地“同質(zhì)”的基礎上更“接地氣”，更實用。比如：在某些寄生蟲病發(fā)病率較高的海島和牧區(qū)應增補相應寄生蟲病防治內(nèi)容；在艾滋病發(fā)病率相對較高的某些省份可增補艾滋病的防治內(nèi)容。

2 結(jié)合各培訓基地水平進一步細化各病種的培訓規(guī)范

雖然《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)容與標準(試行)》對各3級學科規(guī)培病種進行了詳細規(guī)定，但現(xiàn)行的標準具體到某種病，不同的基地對其診療手段和水平仍存在差異，培訓效果也不同。參照2014年9月公布的第一批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地名錄[3]，可以看出各基地雖均為三甲醫(yī)院，但其實際診療及帶教水平參差不齊。如對某些內(nèi)科疾病，介入治療已在省級醫(yī)院普遍開展，而對某些地市級醫(yī)院來講才剛剛起步；某些外科疾病的常用麻醉方式及術(shù)式也存在較大差別，造成同一疾病診療習慣的差別，而通過標準化培訓達到縮小因醫(yī)療機構(gòu)級別差異而導致的醫(yī)師醫(yī)療能力差別的目的也就難以實現(xiàn)。

因此，為保證規(guī)培的同質(zhì)化，應針對各病種制定普適的、最基本的診療規(guī)范細則，該規(guī)范的制定可參考各科主要病種的國際/國內(nèi)防治指南。而對于具有較高診治水平的省級三甲醫(yī)院，在規(guī)培細則中則應適當將先進的診治方法作為了解內(nèi)容加入。這種普適且具有各基地特色的規(guī)培細則在保證規(guī)培質(zhì)量的同時，亦充分利用省級三甲醫(yī)院的醫(yī)、教、研優(yōu)勢，滿足培訓合格醫(yī)務人員的基本要求，有利于高質(zhì)量醫(yī)學人才的產(chǎn)出。

3 迫切需要制定操作性強的結(jié)業(yè)考核細則

《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考核實施辦法(試行)》對考核工作的職責分工和考核框架(過程考核和結(jié)業(yè)考核)進行了介紹，然而并未對具體考核和內(nèi)容特別是結(jié)業(yè)考核的形式、內(nèi)容、人員組成和過程組織進行明確。目前，規(guī)培考核尚未在中國大面積進行。各考核基地均無現(xiàn)成經(jīng)驗可循。2017年各考核基地將普遍面臨第一次規(guī)培結(jié)業(yè)考核的“試水”。因此，制定合理、操作性強的考核細則至關重要。

根據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考核實施辦法(試行)》，結(jié)業(yè)考核包括臨床實踐能力考核和專業(yè)理論考核兩部分[4]。專業(yè)理論考核是在體現(xiàn)同質(zhì)化的原則上，以考核主要疾病的基本診療規(guī)范為主；而臨床實踐能力考核劃分為各模塊，并對各模塊的考核標準細化。如：內(nèi)科學臨床實踐能力考核需包括接診(問病史、查體、首次病程書寫等)、X線片判讀、心電圖診斷、技能操作(胸穿、腹穿、腰穿和骨穿等)等模塊，對各模塊的評分進一步量化。以胸穿為例從開始到操作完畢大致分若干個要點，每個要點量化給分，最后得出總分。而對于考核的人員確定、培訓及組織方式，各考核基地需結(jié)合自身情況探索出一套可行性強的路徑。

4 同一考核基地考核內(nèi)容及合格證頒發(fā)的分級設想

隨著近年來中國分級診療制度的推行及各級醫(yī)院疾病診治譜的不同，各醫(yī)療單位的用人要求不同，醫(yī)學生的就業(yè)需求亦不同，因此，部分考核基地可考慮根據(jù)情況增考較高級別內(nèi)容并頒發(fā)相應證書。拿到國家統(tǒng)一頒發(fā)的規(guī)培合格證者有資格申請進入醫(yī)療單位就業(yè)，而具有較高級別規(guī)培合格證者在躋身高層醫(yī)療單位方面則更具競爭力。比如《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)容與標準(試行)》心內(nèi)科部分將心包穿刺術(shù)和臨時心臟起搏術(shù)定位為“較高要求”，僅作了解內(nèi)容，在基本的規(guī)培結(jié)業(yè)考核中，該兩項操作不包括在臨床實踐考核行列，但考核基地可根據(jù)情況將其作為“較高級考核內(nèi)容”進行增考，是否參加增考依照考生自愿。

規(guī)培考核的分級制度一方面考慮到培訓合格住院醫(yī)師的最基本要求，又對部分學有余力者提供證明實力的機會，有利于因才就業(yè)及才能的充分發(fā)揮，對用人之風及就業(yè)觀念也將起到較好的引導作用。對于基本考核細則尚未完全成形的規(guī)培初期，分級考核確屬不成熟的遠期設想，尚需反復論證、調(diào)研及長期探索實踐。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是培養(yǎng)合格醫(yī)學人才的必由之路，是與國際醫(yī)學教育接軌的重要舉措。隨著規(guī)培制度全面、快速的推進，在保證同質(zhì)化基礎上，探索具有地域及基地特色的規(guī)培道路將是一項長期而艱巨的任務。

[1] 解偉.“規(guī)培”同質(zhì)化與醫(yī)生“精英化”[J].中國衛(wèi)生, 2014 ,(11): 68-69.

[2] 國家衛(wèi)生計生委辦公廳.國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于印發(fā)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地認定標準(試行)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)容與標準(試行)的通知[EB/OL].北京:國家衛(wèi)生計生委辦公廳,2014[2017-04-16].http://www.nhfpc.gov.cn/qjjys/s3593/201408/946b17f463fa4e5dbcfb4f7c68834c41.shtml

[3] 國家衛(wèi)生計生委辦公廳.中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會,國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于公布第一批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地名錄的通知[EB/OL].北京:國家衛(wèi)生計生委辦公廳,2014[2017-04-16].http://www.nhfpc.gov.cn/qjjys/s3593/201510/e9edb9ed82224b28bc935188f9f1ff38.shtml.

[4] 國家衛(wèi)生計生委辦公廳.中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會,國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于印發(fā)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓招收實施辦法(試行)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考核實施辦法(試行)的通知[EB/OL].北京:國家衛(wèi)生計生委辦公廳,2014[2017-04-16].http://www.nhfpc.gov.cn/qjjys/s3593/201510/e9edb9ed82224b28bc935188f9f1ff38.shtml.