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    精準(zhǔn)腹腔鏡袖狀胃切除治療病態(tài)性肥胖癥的手術(shù)配合體會(huì)

    2017-02-26 12:56:44譚丹華黃韋歆
    海南醫(yī)學(xué) 2017年9期
    關(guān)鍵詞:手術(shù)床肥胖癥腔鏡

    譚丹華,黃韋歆

    (暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)室,廣東 廣州 510630)

    精準(zhǔn)腹腔鏡袖狀胃切除治療病態(tài)性肥胖癥的手術(shù)配合體會(huì)

    譚丹華,黃韋歆

    (暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)室,廣東 廣州 510630)

    精準(zhǔn)腹腔鏡;肥胖;袖狀胃切除術(shù);護(hù)理

    肥胖是一種世界性流行病,目前最有效的肥胖癥治療方式是減重手術(shù)。精準(zhǔn)腹腔鏡胃袖套狀切除術(shù)(precise laparoscopic sleeve gastrectomy,PLSG)具有減重效果明顯、操作相對(duì)簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少,不改變胃腸道的生理狀態(tài)、不干擾食物的正常消化與吸收過程等特點(diǎn),擁有創(chuàng)傷侵襲最小、最大臟器保護(hù)、最低醫(yī)療耗費(fèi)等優(yōu)點(diǎn)[1-3],已成為腹腔鏡治療肥胖癥最受歡迎的術(shù)式。我院2016年1~10月順利完成了32例病態(tài)性肥胖癥患者PLSG,取得良好的效果,現(xiàn)將手術(shù)配合總結(jié)如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本組32例,其中女性25例,男性7例,年齡13~59歲,中位年齡31歲,入院時(shí)體質(zhì)量84.0~128.5 kg,平均體質(zhì)量94.4 kg,體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)28.7~42.2 kg/m2,平均35.1 kg/m2。本組病例均存在脂肪肝,合并代謝綜合征17例,高尿酸血癥5例,高脂血癥13例。本組32例患者均排除繼發(fā)性肥胖癥。

    1.2 手術(shù)方法 麻醉成功后,取頭高足低“大”字臥位,常規(guī)消毒鋪巾。于臍下緣做一約1.2 cm縱形切口,刺入氣腹針,注入CO2,維持腹腔壓力12 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa),置入10 mm Trocar,置入10 mm 30°腹腔鏡,探查腹腔。直視下于右上、中腹各置一5 mm Trocar為輔助操作孔,右中腹置一12 mm Trocar,為主操作孔。無損傷抓鉗鉗夾胃壁,顯露胃幽門部。距離幽門約6 cm處大彎側(cè)緊貼胃壁分離大網(wǎng)膜,向上分離至胃底。經(jīng)口腔置入粗胃管,緊貼小彎側(cè)胃壁。以胃管為指引,腔鏡直線型切割吻合器于大彎側(cè)切割胃大彎組織,切緣距離胃小彎約2.0 cm,向上切割至胃底,完成胃袖狀切除,形成70~80 mL的管狀胃囊,2-0可吸收線間斷縫合胃切緣。沖洗腹腔,檢查切緣無活動(dòng)出血、無胃漏,拔除胃管。切除胃標(biāo)本置入標(biāo)本袋內(nèi)取出送檢。清點(diǎn)紗布、器械無誤后,逐層關(guān)閉各穿刺孔。無菌敷料覆蓋切口,送患者至麻醉復(fù)蘇室。

    1.3 手術(shù)配合

    1.3.1 術(shù)前護(hù)理 (1)心理護(hù)理:手術(shù)前1 d探望患者,介紹手術(shù)環(huán)境、簡(jiǎn)單手術(shù)步驟以及本院對(duì)減重手術(shù)的豐富經(jīng)驗(yàn)和成功病例,告知本術(shù)式的優(yōu)越性、安全性及手術(shù)效果,解除患者對(duì)手術(shù)的疑慮,耐心聽取患者的疑問,合理解答,幫助患者樹立對(duì)手術(shù)減肥的正確認(rèn)識(shí),處理好對(duì)手術(shù)效果抱有極大希望和害怕失敗的矛盾心理,穩(wěn)定患者的情緒,消除心理障礙。(2)器械及物品準(zhǔn)備:電視攝像系統(tǒng)、冷光源系統(tǒng)、CO2氣腹系統(tǒng)、超聲刀主機(jī)及加長(zhǎng)型5 mm超聲刀、腔鏡配套的基礎(chǔ)器械包及布類包。腔鏡器械:30°及0°腔鏡、無損傷抓鉗、分離鉗、剪刀、持針器、疝修補(bǔ)器、加長(zhǎng)型Trocar(5 mmTrocar二套,10 mm、12 mm Trocar各一套)、加長(zhǎng)型60 mm腔鏡直線型切割吻合器1~2個(gè)及各種型號(hào)釘倉數(shù)個(gè)。70℃無菌注射用水、加粗36F氣囊胃管一條。(3)手術(shù)床準(zhǔn)備:選用可承重454kg、便于術(shù)者操作和確?;颊甙踩腟TERIS減肥手術(shù)床,床墊厚度達(dá)11 cm,質(zhì)地柔軟,可按患者的體型輪廓進(jìn)行塑形,能有效預(yù)防褥瘡發(fā)生,防止并發(fā)癥發(fā)生[4]。手術(shù)床兩邊各加1塊延伸板以加寬手術(shù)床,每邊安置1個(gè)托手板,再準(zhǔn)備減重患者專用可調(diào)節(jié)馬鐙形阻力腿架及配套約束帶。

    1.3.2 術(shù)中護(hù)理

    1.3.2.1 巡回護(hù)士護(hù)理要點(diǎn) (1)建立靜脈通道:肥胖患者皮下脂肪層較厚,外周靜脈顯露不明顯,靜脈穿刺難度大,穿刺時(shí)只能憑手感,要求護(hù)士具有嫻熟的靜脈穿刺技術(shù)。(2)預(yù)防深靜脈血栓:術(shù)中氣腹引起腹壓增高,以及術(shù)中采用頭高腳低體位,使腹部和下肢靜脈回流受阻,血流速度減慢,是導(dǎo)致術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的重要因素,在安置手術(shù)體位前給患者雙下肢穿彈力襪或捆綁彈力繃帶,可以有效預(yù)防下肢深靜脈血栓行成[5]。(3)手術(shù)體位的安置:全身麻醉后,患者全身肌肉松弛,肥胖患者體積龐大及體重嚴(yán)重超重,安置手術(shù)體位時(shí)至少倆人合作?;颊呷 按蟆弊煮w位,雙上肢外展<90°,避免損傷臂叢神經(jīng)?;颊唠p腳及小腿放在馬鐙形阻力腿架上,雙膝關(guān)節(jié)懸空,避免腘窩受壓,在大腿中上2/3處使用STERIS減肥手術(shù)床配套約束帶固定,雙腿分開形成的夾角小于90°[6],避免造成關(guān)節(jié)脫位、肌肉拉傷等傷害。氣腹建立后調(diào)手術(shù)床至頭高腳低約10°~15°。(4)留置胃管:加粗氣囊胃管管徑較大、管身較硬,必須在全身麻醉后經(jīng)口腔插入,插入到咽喉部位時(shí),用食指伸入口腔指引,操作輕柔緩慢,防止損傷咽后壁。完成胃切除后拔出加粗氣囊胃管,經(jīng)鼻孔留置普通16#胃管并妥善固定。(5)術(shù)中病情觀察:術(shù)中密切觀察手術(shù)進(jìn)展及患者的病情變化,及時(shí)提供術(shù)中所需的物品。巡回護(hù)士要密切觀察患者的生命體征、氧飽和度、血糖、呼吸末PaCO2及pH值變化。(6)皮膚護(hù)理:肥胖患者體型龐大,平臥位時(shí)皮膚容易出現(xiàn)凹陷及皺褶,容易被疏忽導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間受壓引起壓瘡。因此,術(shù)中擺置體位時(shí)尤其應(yīng)該注意保持床單平整、避免消毒液殘留,消毒時(shí)腹部?jī)蓚?cè)墊治療巾,消毒后撤去,避免殘留消毒液引起床鋪潮濕和灼傷患者。術(shù)后檢查患者皮膚顏色、受壓和完整性情況,與病區(qū)護(hù)士做好交接班,保證患者的安全。(7)轉(zhuǎn)運(yùn)患者的方法:肥胖患者體型龐大,行動(dòng)不便,搬動(dòng)困難,我院的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)前不使用術(shù)前針,患者由巡回護(hù)士陪伴行走到手術(shù)間,巡回護(hù)士協(xié)助上手術(shù)床。術(shù)畢,待患者清醒拔除氣管插管后,患者在清醒狀態(tài)下自己移到專用車床上,再送麻醉復(fù)蘇室觀察。

    1.3.2.2 洗手護(hù)士護(hù)理要點(diǎn) (1)洗手護(hù)士配合要求:洗手護(hù)士要有嫻熟的腹腔鏡手術(shù)配合技術(shù)與經(jīng)驗(yàn),熟悉手術(shù)解剖與步驟,熟練掌握各器械性能、用途、使用方法、連接方式、注意事項(xiàng)。攝像頭導(dǎo)線、光纖及超聲刀導(dǎo)線不得折疊成角或扭曲過度。(2)術(shù)中器械管理:采用腔鏡器械和基礎(chǔ)器械分車擺放的方式,根據(jù)手術(shù)步驟和器械的使用頻率,按照使用先后順序排放器械,動(dòng)態(tài)管理手術(shù)器械。術(shù)中保持鏡頭清潔,及時(shí)清除鏡頭的氣化脂粒及水霧,可將鏡頭浸泡在70℃無菌注射用水中10 s。根據(jù)手術(shù)進(jìn)程及時(shí)準(zhǔn)確遞送各種器械,特殊用物,尤其是腔鏡直線型切割吻合器,需與術(shù)者核實(shí)、復(fù)述吻合器和釘倉型號(hào),正確裝卸吻合器和釘倉。及時(shí)擦拭超聲刀刀頭內(nèi)的焦痂,維持超聲刀的止血效果。

    1.3.3 術(shù)后護(hù)理 手術(shù)結(jié)束,洗手護(hù)士及時(shí)收回手術(shù)臺(tái)上的手術(shù)器械,特別注意保護(hù)鏡頭、攝像頭、光纖及超聲刀等貴重器械,防止損壞。巡回護(hù)士及時(shí)將患者體位改為平臥位,體位改變時(shí),注意觀察患者生命體征的變化。注意患者保暖,及時(shí)加蓋被子,并將室溫調(diào)節(jié)至25℃~26℃。麻醉復(fù)蘇時(shí)巡回護(hù)士要在床旁守護(hù),防止患者燥動(dòng),發(fā)生意外。檢查受壓部位的皮膚情況,并在護(hù)理記錄單上記錄。

    2 結(jié) 果

    本組患者均順利完成手術(shù),平均手術(shù)時(shí)間76 min,未發(fā)生并發(fā)癥,平均住院時(shí)間10.7 d。

    3 體會(huì)

    隨著我國(guó)肥胖癥患者逐年增多,需要進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù)治療的患者日漸增多,PLSG將成為一種常規(guī)手術(shù)。術(shù)前患者個(gè)體情況的充分評(píng)估、手術(shù)器械和物品的充分準(zhǔn)備、手術(shù)體位的正確安置、細(xì)致的手術(shù)護(hù)理措施和術(shù)者嫻熟的腔鏡技術(shù)及腔鏡護(hù)士的熟練配合可以有效地縮短手術(shù)時(shí)間,促進(jìn)手術(shù)順利完成,減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生,加速患者康復(fù)和提高患者生活質(zhì)量[7]。

    [1]王存川,趙蕾.減重外科新概念—精準(zhǔn)腹腔鏡胃旁路術(shù)[J].中華胃腸外科雜志,2014,17(7):631-634.

    [2]杜弢,李小維,王國(guó)強(qiáng),等.腹腔鏡胃袖套狀切除術(shù)與Roux-en-Y胃腸短路術(shù)治療2型糖尿病前瞻性研究Meta分析[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科,2012,12(3):163-167.

    [3]卓光鑽,印慨,常緒生,等.腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)治療肥胖癥合并2型糖尿病19例短期療效分析[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2012,32(9): 762-766.

    [4]何鳳添,熊英.腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路減肥手術(shù)配合護(hù)理體會(huì)[J].廣東醫(yī)學(xué),2010,31(4):530-532.

    [5]馬江滔,常曉健,趙相軍,等.腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2014,9(8):99-101.

    [6]宋培杰.腔鏡手術(shù)體位與護(hù)理防護(hù)[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2010,4 (21):199-200.

    [7]謝海珊,朱暢,胡海英.腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路手術(shù)治療肥胖癥圍手術(shù)期的護(hù)理干預(yù)效果評(píng)價(jià)[J].海南醫(yī)學(xué),2014,25(6):925-928.

    R473.6

    B

    1003—6350(2017)09—1539—02

    10.3969/j.issn.1003-6350.2017.09.060

    2016-11-09)

    譚丹華。E-mail:1035914138@qq.com

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